CONSENTIMIENTO INFORMADO TERAPIA DE LENGUAJE

CIUDAD: ______________________________ FECHA: _______________________________

1. DATOS DEL PACIENTE

NOMBRES Y APELLIDOS: ___________________________________________________________
IDENTIFICACIÓN: ___________________ EDAD: ________________ EPS: ___________________
DIRECCIÓN: _____________________________ TELÉFONO: ______________________________

2. DATOS DEL ACUDIENTE:

NOMBRES Y APELLIDOS: ____________________________________________________________
IDENTIFICACIÓN: ___________________________ PARENTESCO: ____________________

3. IDENTIFICACIÓN Y DESCRIPCIÓN DEL PROCEDIMIENTO:

TERAPIA DE LENGUAJE O FONOAUDIOLOGÍA: Evalúa e interviene en dificultades o alteraciones en

los niveles de lenguaje oral y lecto escrito, habla (respiración, alimentación, fonación, entre otros),
audición, coordinación, succión y deglución.

PROCEDIMIENTO: Este procedimiento varía de acuerdo a la dificultad que presenta el paciente,

en Terapia de lenguaje o fonoaudiología se realizará:
_____________________________________________________________________________

4. RECOMENDACIONES PARA ANTES DE ASISTIR A LAS SESIONES DE TERAPIAS

PROGRAMADAS: Cuando se le cite, el personal le dará convenientemente las indicaciones
específicas, pero fundamentalmente son las siguientes:

- Es indispensable que indique al personal terapéutico sobre el diagnóstico y condición del

paciente.
- El paciente debe traer ropa cómoda (que no sea ajustada).
- En los casos particulares de los pacientes que no tengan capacidad para actuar por sí mismos,
deberán acudir a las sesiones terapéuticas en compañía de sus padres o acompañantes legales.
- Los padres o acompañantes legales solo entraran al área de atención terapéutica, cuando uno
de los profesionales en cuestión lo solicite, de otro modo deberá permanecer en el área de
espera por si el paciente requiere algún tipo de atención o asistencia.
- Los padres o acompañantes legales del paciente deberán permanecer dentro de nuestras
instalaciones por el tiempo que dure la atención del usuario.
- No está permitido el ingreso de alimentos, bebidas, juguetes y objetos que no hacen parte del
material utilizado en el proceso terapéutico, pues es altamente distractor y condicionante para los
usuarios.
- Es responsabilidad del paciente y/o sus acudientes traer el material requerido por el profesional
terapeuta para desarrollar la sesión terapéutica.
- El paciente y/o sus acudientes se deben comprometer a atender las recomendaciones realizadas
por el profesional terapeuta.
- Si requiere un informe de evolución, tenga en cuenta que dichos documentos se entregarán cada
seis meses según solicitud de sus padres o representantes legales, debido a que los diferentes
protocolos de diagnóstico, tratamiento y ruta de atención para pacientes en condición de
neurodiversidad, estipulan que un proceso terapéutico evidencia avances que se consideran
significativos en periodos que pueden variar desde seis meses a dos años, dependiendo de la
situación psicológica, física y cognitiva particular de cada individuo.
-

5. POSIBLES RIESGOS O EFECTOS INDESEABLES PREVISIBLES: Los procedimientos realizados

en los procesos terapéuticos tienen muy pocos riesgos, los que pueden estar relacionados son: En la
terapia del lenguaje se pueden presentar los siguientes riesgos: sangrado de encías, ahogamiento,
broncoaspiración, caída de su propia altura o de sillas y autoagresión por parte del usuario
dependiendo de la condición.
6. BENEFICIOS: Mejorar los procesos comunicativos, tanto comprensivos como expresivos, además de
una deglución efectiva.

7. MONITOREO AUDIOVISUAL
Los pacientes serán monitoreados en los consultorios respectivos a través de cámaras de seguridad,
con el fin de generar un soporte que permita salvaguardar la integridad del menor; la información
registrada no será divulgada a ninguna persona o entidad y solo podrá ser revelada a través de los
entes legales de control o autoridades judiciales si así se requiere.

8. DECLARACIÓN DE CONSENTIMIENTO:

YO, _______________________________________________________________________,
identificado como aparece en el encabezado de este escrito y de conformidad con los datos
personales

anteriormente suministrados, actuando en nombre propio ______ o en calidad de representante

legal, familiar o acudiente del paciente
___________________________________________________________________________,DECL
ARO (DECLARAMOS) QUE el/la profesional: TERAPEUTA DE LENGUAJE:
____________________________________________ Me (nos) han explicado la conveniencia y
necesidad del procedimiento a realizar, los riesgos, beneficios y alternativas del mismo y que me
encuentro (nos encontramos) satisfecho (s) con la información recibida, pues tuve la oportunidad
para aclarar mis dudas en entrevista personal con los terapeutas profesionales. Igualmente,
DECLARO (DECLARAMOS) QUE comprendo (comprendemos) claramente lo explicado y que
considero (consideramos) que los beneficios del procedimiento superan a los posibles riesgos. Por lo
anterior, DECLARO QUE (DECLARAMOS QUE) DOY MI (DAMOS NUESTROS)
CONSENTIMIENTO INFORMADO para el proceso terapéutico.

Se suscribe en ______________________ a los _______ días del mes de __________________ del

año _________.

___________________________________ __________________________________
FIRMA DEL PACIENTE FIRMA DEL TERAPEUTA PROFESIONAL
C.C. _____________________________ C.C. ______________________________
ESPECIALIDAD _____________________

__________________________________
FIRMA DEL ACUDIENTE
C.C. ______________________________

9. DENEGACIÓN O REVOCACIÓN DEL CONSENTIMIENTO:

YO, __________________________________________________________, identificado como aparece en el

encabezado de este escrito y de conformidad con los datos personales anteriormente suministrados, actuando
en nombre propio ______ o en calidad de representante legal, familiar o acudiente del paciente
___________________________________________________________________________, siendo
consciente de la naturaleza y riesgos del procedimiento y haciéndome responsable de las consecuencias que
puedan derivarse de esta decisión, DECLARO QUE DENIEGO ________ O REVOCO ______ el
consentimiento informado prestado el día _______ del mes de __________________ del año _________ y no
deseo recibir o seguir recibiendo el proceso terapéutico, para lo cual lo doy por finalizado en este fecha,

Se suscribe en ______________________ a los _______ días del mes de __________________ del año
_________.
___________________________________ __________________________________
FIRMA DEL PACIENTE FIRMA DEL TERAPEUTA PROFESIONAL
C.C. _____________________________ C.C. ______________________________
ESPECIALIDAD _____________________

__________________________________ __________________________________
FIRMA DEL ACUDIENTE FIRMA DEL TESTIGO
C.C. _____________________________ C.C. _____________________________