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7. MONITOREO AUDIOVISUAL
Los pacientes serán monitoreados en los consultorios respectivos a través de cámaras de seguridad,
con el fin de generar un soporte que permita salvaguardar la integridad del menor; la información
registrada no será divulgada a ninguna persona o entidad y solo podrá ser revelada a través de los
entes legales de control o autoridades judiciales si así se requiere.
8. DECLARACIÓN DE CONSENTIMIENTO:
YO, _______________________________________________________________________,
identificado como aparece en el encabezado de este escrito y de conformidad con los datos
personales anteriormente suministrados, actuando en nombre propio ______ o en calidad de
representante legal, familiar o acudiente del paciente
_______________________________________________________________________,DECLARO
(DECLARAMOS) QUE el/la profesional:
MUSICOTERAPEUTA:_____________________________________________ Me (nos) han
explicado la conveniencia y necesidad del procedimiento a realizar, los riesgos, beneficios y
alternativas del mismo y que me encuentro (nos encontramos) satisfecho (s) con la información
recibida, pues tuve la oportunidad para aclarar mis dudas en entrevista personal con los terapeutas
profesionales. Igualmente, DECLARO (DECLARAMOS) QUE comprendo (comprendemos)
claramente lo explicado y que considero (consideramos) que los beneficios del procedimiento
superan a los posibles riesgos. Por lo anterior, DECLARO QUE (DECLARAMOS QUE) DOY MI
(DAMOS NUESTROS) CONSENTIMIENTO INFORMADO para el proceso terapéutico.
___________________________________ __________________________________
FIRMA DEL PACIENTE FIRMA DEL TERAPEUTA PROFESIONAL
C.C. _____________________________ C.C. ______________________________
ESPECIALIDAD _____________________
_________________________________
FIRMA DEL ACUDIENTE
C.C. ______________________________
___________________________________ __________________________________
FIRMA DEL PACIENTE FIRMA DEL TERAPEUTA PROFESIONAL
C.C. _____________________________ C.C. ______________________________
ESPECIALIDAD _____________________
__________________________________ __________________________________
FIRMA DEL ACUDIENTE FIRMA DEL TESTIGO
C.C. _____________________________ C.C. ______________________________