Republica de Honduras

Secretaria De Seguridad
Dirección General Policía Nacional
Departamento de Sanidad Policial

CONSENTIMIENTO INFORMADO

Yo_________________________________________, identificado con la cédula de

ciudadanía número ___________________________ actuando en mi calidad de
representante legal de mi hijo(a) _____________________________ de _______años, he
sido informado(a) con la claridad y veracidad respeto al proceso psicológico en el que va a
participar mi hijo(a) con el motivo de evaluación y tratamiento psicológico.
Asimismo, se me ha informado que el Psicólogo(a) durante el proceso está sujeto al secreto
de profesionalidad y que, por lo tanto, no puede ser divulgada a terceras personas sin el
consentimiento expreso y solamente está obligado(a) a revelar oportuna información
confidencial en aquellas situaciones que pudieran representar un riesgo muy grave para mi
hijo(a), terceras personas o bien porque así le fuera ordenado judicialmente.
Por lo tanto, acepto voluntariamente que mi hijo(a) participe en este proceso asistiendo a
las sesiones que sean necesarias.

Se firma la presenté a los____ del mes de ____ del año______.

Nombre del padre, madre o encargado(a). Firma

__________________________________ __________________
Nombre del Evaluador Firma
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