CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA NIÑOS - NIÑAS/ ADOLESCENTES

Yo, ___________________________ identificado con cédula de ciudadanía número

_______________________ DE _____________, actuando en mi calidad de representante
legal de mi hija _____________________________, manifiesto mi aceptación del
Acompañamiento psicológico ofrecido por la Estudiante.
_______________________________ (Psicóloga(o) en Formación) con cedula de
ciudadanía número, _________________________ DE ___________________, el cual ha
sido explicado y entendido por mí.

Entiendo que toda la información concerniente al acompañamiento de mi hija o hijo es con

fines académicos y además autorizo que pueda ser filmado o fotografiado este proceso.
También entiendo y por lo tanto estoy de acuerdo con la necesidad de quebrantar este
principio de confidencialidad en caso de presentarse situaciones que pongan en grave
peligro la integridad física o mental de mi hija he hijo o algún miembro de la comunidad.

Autorizo a la Estudiante:_____________________________, para que consulte el caso de

mi hija con otros profesionales, en caso de requerirse, con el fin de brindar el mejor
tratamiento posible. Igualmente, el resultado de dicha consulta me será comunicado
verbalmente o escrita.

En forma expresa manifiesto a usted que he leído y comprendido íntegramente este

documento, por lo cual acepto su contenido y las consecuencias que de él se deriven.

Nombres y Apellidos:

__________________________________ ______________________________
(Nombre representante del menor) (Firma del estudiante)
C.C. ____________DE______________ CC. ____________ DE __________

_______________________________
FECHA