Consentimiento informado para padres

Yo, ___________________________________________, identificado (a) con cedula de

ciudadanía número ______________________de ______________________, mayor de edad, [ ]
madre, [ ] padre, [ ] acudiente o [ ] representante legal del niño (a) o adolescente
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de ______ años de edad, he (hemos) sido informado(s) acerca de la grabación de una entrevista
que será realizada y utilizada con fines netamente académicos por parte de estudiantes de
psicología de la universidad Unisangil, comprendo que la entrevista será realizada tanto a mi
persona como a mi hijo (a). Además, expreso que lo psicólogos (as) en formación me han
explicado el objetivo de la entrevista y que he entendido sus fines. Luego de haber sido
informado(a) sobre las condiciones de mi participación y la de mi (nuestro) hijo(a) en la
grabación, resuelta todas las inquietudes y comprendido en su totalidad la información sobre esta
actividad, entiendo que:
• Toda la información que se brinde en la entrevista, así como mi identidad y la identidad de mi
(nuestro) hijo(a) no será publicada y las imágenes, sonidos registrados durante la grabación o
reportes escritos, se utilizarán únicamente para propósitos académicos.
•También entiendo y por lo tanto estoy de acuerdo con la necesidad de quebrantar este principio
de confidencialidad en caso de presentarse situaciones que pongan en grave peligro mi integridad
física o mental o de algún miembro de la comunidad.
• Mi participación y la participación de mi (nuestro) hijo(a) en el video no generará ningún gasto,
ni recibiremos remuneración alguna por su participación.
• Las decisiones sobre la continuidad en esta actividad académica son tomadas por mí. De igual
manera sé que puedo desistir de la misma en el momento en que lo considere conveniente y que
no habrá ninguna sanción para mi (nuestro) hijo(a) en caso de que no autoricemos su
participación o en caso de que deseemos retirarnos de la participación de dicha actividad
académica.
• La integridad y la salud tanto física como mental de mi hijo o hija y la mía, no resultara
afectada en ningún momento.
En forma expresa manifiesto a ustedes que he leído o me han leído y comprendido íntegramente
y en consecuencia acepto su contenido,
Firman,
Acudiente y/o representante legal Psicóloga (s) en formación
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Docente encargado _________________________
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