HEMORRAGIA POSTPARTO

Dr. Edwars Salomón Núñez

Acevedo
Facultad de Medicina - UNT
MORTALIDAD MATERNA CAUSA DIRECTA 2015

Otras,
10.5%

Hemorragia,
Sepsis, 21.5% 36.4%

HIE, 31.5%

Fuente: DGE preliminar

 MUERTES POR HEMORRAGIA SEGUN CAUSA BASICA
PERU 2000
CAUSA BASICA NUMERO PORCENTA
JE
Embarazo 29 12.55
DPP 14 6.06
Placenta Previa 10 4.33
Embarazo ectópico roto 5 2.16
Parto 122 52.81
Retención de placenta 109 47.19
Rotura uterina 13 5.63
Puerperio 80 34.63
Atonía uterina 47 20.35
Retención de restos placentarios 18 7.79
Placenta Acreta 11 4.76
Desgarro de cuello uterino 4 1.73
Total 231 100
Fuente: Watanabe. INEI 2002
 Causa genérica muerte materna según región
notificante 2013

Fuente: DGE
 Hemorragia postparto
Pérdida de cualquier cantidad de sangre
que cause signos de hipovolemia y/o
inestabilidad hemodinámica en la
paciente.

Disminución de un 10% en el
hematocrito basal de la paciente.
•La hemorragia postparto primaria ocurre
durante las primeras 24 hs posteriores al
nacimiento del neonato.
•La hemorragia posparto secundaria ocurre
después de 24 horas y hasta 12 semanas
después del parto
 Intravascular 25%
Membrana
Líquido Capilar
75%
Extracelular Líquido
1/3 Vol. Intersticial
ACT
Membrana
Celular

Agua
Corporal Líquido
Total Intracelular
2/3 VT
 Respuesta a la hemorragia leve

15

10 Líquido
intersticial
Restitución
LITROS Plasmática

5
Prod. de
Plasma Retención
Retención glóbulos
Plasma de
de sodio rojos
sodio

Células
0
1 2 3
HEMORRAGIA
AGUDA
 HEMORRAGIA AGUDA: REPOSICION
Hto = 45% Hto = 27% Hto = 45%
5

4 Hto = 45%

Líquido
3 intersticial

LITROS
2

1 Células

0
1 hora Solución Sangre entera
más tarde salina
HEMORRAGIA
AGUDA REPOSICION
 DISTRIBUCION DE LIQUIDOS

15

10 Líquido
intersticial
LITROS INTRACELULAR
2:3
5
Plasma Retención
de sodio

Células
0 VOLEMIA
MUJER 65 CC X Kg
VARON 70 X Kg
Fisiopatología del Shock hipovolémico
 PARAMETROS HEMODINAMICOS
DEL SHOCK HIPOVOLÉMICO
Clase 1 Clase 2 Clase 3 Clase 4
PERDIDA SANGUINEA(ml) 500 - 1000 1000 - 1500 1500 - 2000 >2000
%VOLUMEN SANGRE 10% -15% 16% -25% 26% -35% >35%
PULSO 60 - 90 90 - 100 100 - 120 >120
PRESION ARTERIAL Normal Hipotensi Hipotensi PresDiastolica
on on no medible
Ortostatica supina
PRESION SISTOLICA >90 80 - 90 70 - 79 Menor 70
LLENADOCAPILAR Normal 1 2 >3
FREC RESPIRATORIA 14-20 20-30 30-40 >40
DIURESIS (ml/h) >30 20 a 30 5 a 15 Anuria
ESTADOMENTAL Leve Modera Severa Letarg
Ansieda da Ansieda o
d Ansiedad d Coma
Agitación
REEMPLAZO DE FLUIDOS Cristaloides Cristaloides Cristaloid Cristaloid
es es
 DIAGNOSTICO DEL CHOQUE HIPOVOLEMICO
Perdida
de volumen Presión
Grado del
(%) y ml para Sensorio Perfusión Pulso Arterial sistólica Trasfusión
choque
una mujer entre (mm/Hg)
50-70Kg
10-15% Usualmente
Normal Normal 60-90 >90 Compensado
500-1000 mL no requerida

16-25% Normal y/o

Palidez, frialdad 91-100 80-90 Leve Posible
1000-1500 mL agitada
Palidez, frialdad,
26-35% Usualmente
Agitada más sudoración 101-120 70-79 Moderado
1500-2000 mL requerida
Palidez, frialdad,
más sudoración y Transfusión
>35% Letárgica o
llenado capilar > >120 <70 Severo Masiva
>2000mL inconciente
3segundos probable

Evaluación del grado de choque hemorrágico utilizando

Para la clasificación el parametro mas alterado
INDICE DE SHOCK : > 0.9
Pulso materno
Presión sistólica
INDICE SHOCK HEMORRAGICO
Pulso Presion sistolica Indice Shock
80 120 0,7
76 110 0,7
80 100 0,8
80 90 0,9
90 90 1,0
90 80 1,1
100 90 1,1
110 80 1,4
120 70 1,7
CLAVE ROJA:
ABCDE DE LA EMERGENCIA OBSTETRICA
A: Vía área permeable

B: Ventilación adecuada – O2 suplementario.

C: Pare el sangrado – Accesos venosos 2 – toma de

muestras Uso de Fluidos (definir respondedor o no
respondedor) – Fármacos – Uso de Hemoderivados

D: Diagnósticos: 4 T’s

E: Evitar hipotermia.
CLAVE ROJA: ABCDE DE LA EMERGENCIA
OBSTETRICA

A: Vía área permeable

B: Oximetría de pulso – Ventilación adecuada – O2

suplementario -
• Mascara con bolsa reservorio 10 lt/
min.
• Mascara de Ventury de 3 a 5 lt/min.
• Cánula Binasal 2 a 4 lt/min
C: Pare el sangrado
CLAVE ROJA:
ABCDE DE LA EMERGENCIA OBSTETRICA

C: Posición 300 cc sangre

CLAVE ROJA:
ABCDE DE LA EMERGENCIA OBSTETRICA

C: Accesos venosos No. 2 - Calibre

Diámetro
14 - 16
corto
CLAVE ROJA: ABCDE DE LA
EMERGENCIA OBSTETRICA
CLAVE ROJA: ABCDE DE LA EMERGENCIA
OBSTETRICA

C: Accesos venosos No. 2 - Ubicación

CLAVE ROJA: ABCDE DE LA EMERGENCIA
OBSTETRICA

C: Accesos venosos No. 2 – Toma de muestras ( Lab –

Banco de Sangre)
CLAVE ROJA: ABCDE DE LA EMERGENCIA
OBSTETRICA

C: Accesos venosos No. 2

Cristaloides
Calientes 39 0 C
RESUCITACIÓN SSN – LR
PARA EL CONTROL
DE DAÑOS Bolos 500 ml
Evaluar respuesta
 Indicaciones para transfusión
componentes
sanguíneos
 Paquete globulos rojos • Hb < 6 gr%

 Plaquetas • < 50.000 pmc

 Plasma fresco TP y TTPa > 1.5

congelado • normal

 Crioprecipitado • Fibrinogeno <

100 mg/dl
 RITMO DE LA REPOSICIÓN VOLUMETRICA

La mortalidad del shock hipovolémico esta relacionado

directamente con la magnitud y la duración de la agresión
isquémica, por tanto:

1. La rápida reposición del déficit de volumen es la

piedra de toque para un tratamiento satisfactorio.
2. Lugar de acceso vascular.
3. Dimensiones del catéter
4. Perfusión rápida
5. Viscosidad
 NO DAR CARGAS PREDETERMINADAS DE 1- 2 lt.
Evitar fórmulas de estimación para remplazos. 3:1
Bolos 500 cc. Cristaloides IV a 39ºc
Pulso radial – sensorio intacto

Tipo de respuesta Intervención

Parámetros clínicos
Mejoría sostenida Ninguna adicional
Mejoría parcial Retos de volumen
Cristaloides / coloides
No mejora con retos Hemoderivados
De volumen Cirugia
Ninguna respuesta Control quirúrgico inmediato
CLAVE ROJA:
ABCDE DE LA EMERGENCIA OBSTETRICA

C: Medidas Farmacológicas para parar el sangrado.

Uterotónicos
• Oxitocina
• Metilergometrina
• Misoprostol
Ac. Tranexamico
 WHO recommendations
for the prevention
and treatment of
postpartum haemorrhage
• Masaje uterino externo de forma continua y permanente durante el manejo integral y hasta
que el sangrado haya cedido

• Masaje uterino bimanual durante al menos 20 minutos o hasta que haya cedido el sangrado
cuando el masaje uterino externo no ha sido ineficaz

• Oxitocina a dosis de 80 miliunidades por minuto: 20 U diluidos en 500mL de SSN 0.9% para
pasar en 4 horas (a 125mL/hora por bomba de infusión; 20 gotas minuto por macrogotero 10
gotas = 1cc ó 125 microgotas minuto por microgotero de 60 micro gotas = 1cc).

• Methergyn amp x 0,2 mg: 1 ampolla IM, seguida por otra dosis a los 20 minutos y después
0,2 miligramos IM cada 4 horas hasta un total de 5 dosis como dosis máxima en 24 horas (si
no hay hipertensión).

• Misoprostol 800 mcg por vía sublingual –TR solo si no se cuenta con oxitocina o maleato de
metilergonovina
 ACIDO TRANEXAMICO EN HEMORRAGIA OBSTETRICA

• El ácido tranexámico se puede ofrecer como un tratamiento para

hemorragia posparto si la administración de UTEROTÓNICOS no ha
sido efectiva o como complemento a la sutura de traumatismos del
canal del parto o del útero.

• Dosis: 1gr por vía IV en 1 min

• Se puede repetir ( 1gr IV ) a los 30 minutos

• Temprano: primeras 3 horas

CODIGO ROJO OBSTETRICO
ABCDE

C: medidas farmacológicas para prevenir la infección

Antibióticos

•Ampicilina - Gentamicina
•Cefazolina 1 gr
•Clindamicina 600 mg IV
CODIGO ROJO OBSTETRICO
ABCDE

C: Hemoderivados

Paquete de transfusión de glóbulos

rojos de emergencia:

2 u gre o (-) ó 2 u gre o (+)

Sin pruebas cruzadas

CLAVE ROJA:
ABCDE DE LA EMERGENCIA OBSTETRICA:
Hemoderivados

PROTOCOLO DE TRANSFUSIÓN MASIVA:

GRE:PFC:plaquetas, 1:1:1
GRE 6 unidades , PFC 6 unidades, 1 aféresis ó 6 unidades de plaquetas
CLAVE ROJA:
ABCDE DE LA EMERGENCIA OBSTETRICA
Enfoque de las 4 t’s:

Traum Trombi
Tono Tejido
a na
CLAVE ROJA:
ABCDE DE LA EMERGENCIA OBSTETRICA

E: Evitar hipotermia.
 CLAVE ROJA:
LA HORA DE ORO

• A medida que mas transcurre el

tiempo entre el punto de choque
grave y el inicio de la resucitación,
disminuye el porcentaje de pacientes
supervivientes (acidosis metabólica)
La "hora de oro" es el tiempo en el que debe comenzar la
resucitación para lograr una supervivencia máxima - con la
detención de la hemorragia
SHOCK HIPOVOLEMICO
MANEJO DE LA HEMORRAGIA
PARTO Y POST PARTO
Manejo Activo del Alumbramiento
Compresión bimanual externa del
útero
Medicamentos Ocitocina,
Carbetocina, Metil ergonovina,
misoprostol
Compresión combinada del útero
Compresión de la Aorta
Clampaje de las arterias uterinas vía
vaginal ( TEC Zea)
MANEJO DE LA HEMORRAGIA PARTO
Y POST PARTO
Extracción manual de placenta
Revisión del canal del parto
Clampaje del desgarro cervical
Sutura de desgarros cérvix, perineal
I-IV
Extracción digital de coágulos
Extracción digital de membranas
Traje antishock
Legrado puerperal
Traje anti shock no pneumáticos o no
inflables: TAN (NASG)
Traje anti shock no pneumáticos o no
inflables: TAN (NASG)
TAN: Uso en la hemorragia
obstétrica
Traje de Neoprene y Produce una presión
Velcro para la parte de
inferior del cuerpo 20-40 mmHg

Revierte el shock al Disminuye la pérdidad

distribuir la sangre a los sanguínea
órganos vitales
Retiro del TAN
Comenzar con el segmento # 1 del tobillo,
Esperar 15 minutos: controlar la presión arterial y el
pulso
Retiro del TAN

Si la presión arterial baja 20 mm/Hg, o el pulso aumenta en 20

latidos/minuto después de retirar un segmento, cerrar nuevamente
todos los segmentos, aumentar la tasa de fluidos IV, y busca el origen
del sangrado
 ATONIA UTERINA : TRATAMIENTO

PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN

• Compresión uterina bimanual externo

• Evacuación vesical
• ACTIVAR CLAVE ROJA
• Colocación de vía segura :
• Clna 0.9% manejo Shock Hemorragico
• Clna 0.9% + 40 UI Oxitocina 40 gotas por minuto
• Administrar Ergometrina 0.2 mg IM repetir a los 20 minutos sino
hay respuesta o usar Misoprostol 4tab VR diluida en 5 cc o via
Sublingual
• Análisis de sangre
• Sino hay mejoria inicio REFERENCIA
• Compresión uterina combinada interno
• Compresión de aorta
• Balón intrauterino o Bakri
• Técnica Zea
• Monitoreo con personal capacitado en RCP y shock
• Acompañante con potencial donante de sangre
El balón de Bakri SOS (Surgical Obstetric Silicone, por
sus siglas en inglés) está hecho de silicona, mide 58 cm de largo, tiene
doble luz y una capacidad máxima de hasta 800 ml. Sin embargo, se
recomienda que se insufle con 250 a 500 ml, dependiendo del tamaño
y la capacidad del útero.
Balon intrauterino
Hemorragia post parto:
Atonía uterina
Placenta previa
TECNICA ZEA. Pinzamiento de arterias uterinas
vía vaginal
PLACENTA RETENIDA

CONTRACCIÓN CERVICAL:
• Mayormente en partos
prematuros con cierre
temprano del cervix,
(permeable a 2 dedos)
• Manejo : Relajación uterina,
maniobra de Brandt
Edwards.
PLACENTA RETENIDA

ANILLOS DE CONTRACCIÓN:
ò Sin causa evidente(esencial)
ò Inadecuado manejo del
alumbramiento, compresión
fúndica, tracción indebida del
cordón umbilical, uso de
ergonovina
ò Se evidencia utero poco
contraido, sangrado a chorro
intermitentes.
PLACENTA RETENIDA
 MANEJO RETENCION PLACENTARIA

Primer Nivel Atención

Activar Clave Roja

Colocación de via segura
ClNa 0.9% 1000 cc Shock hemorragico
ClNa Aplicación de medicamentos.
Evacuar vejiga
Evalué localización y desprendimiento de la
placenta
Comunique a la familia de la retención
placentaria y pida autorización para intentar
sacar la placenta
 MANEJO RETENCION PLACENTARIA

Primer Nivel Atención

Si no sangra: REFIERA al paciente.
Si sangra abundantemente y esta capacitado:
Realice extracción manual de placenta, aplique
Analgésico (Ketorolaco), Atropina y
Diazepan,
Proceda a EMC
Al retirar la placenta realice Compresión
bimanual externa
Indique ATB (2) EV
20 UI oxitocina en 1000 cc
Revise canal del parto y placenta
Refiera
 REVISION DEL CANAL DEL PARTO
DESGARRO CERVICAL
TRATAMIENTO PRIMER NIVEL
ATENCION
DESGARRO CERVICAL

TRATAMIENTO
Extracción digital
membranas,

Extracción de
coágulos
 CODIGO ROJO OBSTETRICO
HORA DORADA DE LA REANIMACION
Hemorragia postparto
Obstetra Anestesiólogo

Diagnostico 4Ts Monitoreo

Masaje uterino Laboratorios
Manejo medico 2 accesos EV
Bolos de LEV
30 minutos

Balón hidrostático Monitoria invasiva

TAN Transfusión
Suturas hemostáticas Vasopresores
30 minutos

Histerectomía Poli transfusión

Control de daños Factores coagulación
 MANEJO SHOCK ESTADIO II
Paciente 60 kg peso, PA en DD 90/70, FC 100 x 1´. PA
semisentada 80/50, FC 112 x 1´, LLC <2, palidez,intranquila
1. Calculo de la volemia: Peso x 65 cc ………….65 x 60 = 3900 cc
2. Calculo de perdidas
Estadio shock II: pierde 25% volemia … 3900 x 25/100 = 975 cc
3. Reposición de volumen: Iniciar con 500 cc, a chorro reevaluar en
5 minutos.
4. Estabilizar:
a) Reto de volúmenes hasta lograr
• Presión sistólica > 90 mm
• Pulso < 100 por minuto
b) Disminuir sangrado : Realizar maniobras para disminuir el sangrado

5. Mantenimiento Pasar 3 veces lo que perdió en las próximas 24 horas

975 x 3 = 2925 cc, resto lo que pase (retos) y le paso la diferencia en
24 horas
 MANEJO SHOCK ESTADIO III
Paciente 60 kg peso, PA 70/40, FC 120 x 1, FR 28 x 1,
LLC >2, oliguria, trastorno sensorio, palidez.
1. Calculo de la volemia: Peso x 60 cc ………….65 x 60 = 3900 cc
2. Calculo de perdidas
Estadio shock III: pierde 35% volemia … 3900 x 35/100 = 1365 cc
3. Reposición de volumen: Iniciar con 500 cc, a chorro reevaluar en 5
minutos.
4. Estabilizar:
a) Reto de volúmenes hasta lograr
 Presión sistólica > 90 mm
 Pulso < 100 por minuto
b)Disminuir sangrado : Realizar maniobras para disminuir el
sangrado
5. Mantenimiento Pasar 3 veces lo que perdió en las próximas 24 horas
1365 x 3 = 4095, resto lo que pase (retos) y le la paso la diferencia en
24 horas