Dr. Pedro E.

Guevara González
Médico Gineco-obstetra
Emérita Mamani
 HEMORRAGIA POSTPARTO
Perdida sanguínea mayor a 500 ml
luego del parto vaginal espontaneo,
o mayor de 1000 ml. tras una
operación cesárea

En ambas circunstancias, la pérdida

hemática se produce fundamentalmente
durante el expulsivo y en las primeras
horas post parto
 HEMORRAGIA OBSTETRICA SEVERA
Pérdida sanguínea que ocurre a una velocidad
superior a 150 ml/min. ( que en 20 min. causaría la
pérdida de mas de 50% del volumen sanguíneo) o

Pérdida súbita de sangre mayor de 1,500 ml (atonía

uterina, pérdida de 25-35 % del volumen sanguíneo).
CAMBIOS FISIOLOGICOS DURANTE LA GESTACIÓN

La volemia se incrementa entre 40 - 50% llegando al 8.5 -

9% del peso corporal.

Incremento de la masa globular del 10 - 20%.

Aumento del gasto cardiaco y del volumen sistólico.

Incremento del flujo de las arterias uterinas de 10 ml/min.

al inicio hasta 600 ml/min. al término.
 CAMBIOS FISIOLOGICOS DURANTE LA GESTACIÓN
MODIFICACIONES DE LA HEMOSTASIA:
Aumento de niveles de factores de coagulación vitamina K
dependientes, fibrinógeno, factor VIII y Von Willebrand.

Expresión de marcadores de actividad procaoagulante: fragmento 1 +2

(F1+2) y complejos de trombina-antitrombina III (TAT)

Disminución de capacidad fibrinolítica por aumento de inhibidores de

activador del plasminógeno 1 (PAI-1) aparición de PAI-2 de origen
placentario.

Aumento del dímero D (DD).

IRRIGACION UTERINA
¿ Cuánto ha sangrado?
ESTIMACION VOLUMETRICA DE LA
PERDIDA SANGUINEA
EN EL POSTPARTO
kimberly-clark
ESTIMACION CLINICA DE LA
PERDIDA SANGUINEA
ESTIMACION DE LA HEMORRAGIA OBSTETRICA
ESTIMACION CLINICA DE LA
PERDIDA SANGUINEA

¿ Hemorragia
no visibles ?
 SIGNOS CLÍNICOS de pérdida sanguínea
Precoces:

Taquipnea, respiración rápida.

Taquicardia o bradicardia paradójica. Vasoconstricción

periférica
Palidez, sudoración, frialdad.

Disminución de la presión de pulso.

Llenado de capilar lento.

SIGNOS CLÍNICOS de pérdida sanguínea
Tardíos:

Hipotensión arterial.

Alteración del estado de vigilia.

Oligoanuria.

Acidosis metabólica.
 CUADRO CLINICO SEGÚN INTENSIDAD DE PERDIDA SANGUINEA
PARAMETROS Clase I Clase II Clase III Clase IV
16 – 20 20 - 30 30 a 40 > 40
FREC. RESP.
normal taquipnea leve taquipnea Disnea
PULSO (lpm) < 90 90 - 100 101 - 120 > 120
Hipotensión
Hipotensión
PRESION ARTERIAL Normal Hipotensión Supina intensa ó
Ortostática
SISTOLICA ( mmHg) > 90 70 - 80 (no medible)
80 - 90
<70
Enlentecido Enlentecido Enlentecido
LLENADO CAPILAR Normal
1” 2” > 3”
Palidez, frialdad, Palidez, frialdad,
PERFUSIÓN TISULAR Normal Palidez, frialdad
sudoración sudoración
Normal ó Leve Confusa, Letárgica ó
ESTADO MENTAL Agitada
Ansiedad desorientada Inconsciente
DIURESIS ( ml/h ) > 30 20 a 30 15 a 20 < 15

Pérdida de volemia % < 15 % 15 – 30 % 30 – 40 % > 40 %

Volumen estimado de
500 – 1,000 1,000 – 1,500 1,500 – 2,000 2,000 - 3,000
pérdida, (ml)

Grado de choque Compensado Leve Moderado Severo

El grado de choque es definido por el peor parámetro encontrado Management of hypovolemic shock. BMJ 1990;300:1453-7.
 Mi paciente ingresa a sala de partos
con 11 Hb, después del parto presenta
FR: 28
FC: 124 x’
PAS: 80 mmHg.

¿Qué grado de choque es? Grado IV

¿Cuánto de sangre perdió? 3000 ml

450 ml de sangre es a 1 gr de Hb
¿ cual es el promedio de Hb
de una gestante común
¿Cuántos gramos de Hb perdió? 7 gr

¿Cuánta Hb le queda?
 CAUSAS
FACTORES DE RIESGO

Embarazo múltiple, polihidramnios,

Sobredistensión uterina macrosomia fetal, multiparidad
Partos prolongados (inducciones)
hemorragia embarazo previo,
Fatiga uterina administración no controlada de
oxitócicos
TONO
Atonía uterina Infección / RPMO
( 70 %) Corioamnionitis
Anomalías uterinas Miomas, PP
Agentes inhalatorios halogenados,
sulfato de magnesio, nifedipino,
Relajación uterina antiinflamatorios no esteroideos,
beta simpaticomiméticos

Placenta retenida, Alumbramiento manual

TEJIDO
Retención de membranas, coágulos
tejidos Acretismo placentario Cirugía uterina previa
( 20 %) Placenta anómala Placenta previa
 CAUSAS
FACTORES DE RIESGO

Parto instrumentado, parto

Desgarro vaginal, perineal,
precipitado, episiotomía
cervical mediolateral
TRAUMA Prolongación de Malposición fetal, versión de
Lesión del canal del histerotomía segundo gemelo
parto
Ruptura / dehiscencia Cirugía uterina previa
( 10 % )
uterina
Multiparidad, tracción excesiva
Inversión uterina del cordón, maniobra de credé
Enfermedad de von Willebrand,
Congénitas hemofilia tipo A,
hipofibrinogenemia
TROMBINA
Alteraciones de la PTI, preeclampsia-Eclampsia-
coagulación Adquiridas en el embarazo síndrome de HELLP, embolia de
( 1 %) liquido amniótico
Trombosis venosa profunda,
Historia de TVP/TEP tromboembolismo pulmonar
 HEMATOMA PERINEO - VAGINAL:

Tumoración no visible pero

palpable en vagina o periné.
Dolor intenso
Equimosis

Ruptura de segmento uterino

inferior y hematoma en
ligamento ancho
 PREVENCION DE LA
HEMORRAGIA OBSTETRICA
MANEJO ACTIVO DEL TERCER PERIODO
DEL PARTO
ELEMENTOS DEL MANEJO ACTIVO DEL TERCER
PERIODO DEL PARTO PARA REDUCIR LA HPP
Administrar un medicamento “oxitócico” (oxitocina)
inmediatamente después del parto para ayudar al útero a
contraerse.

Pinzamiento y corte del CU entre el 1er y 3er minuto después

del nacimiento del bebe, o al cese de los latidos

Control del alumbramiento de la placenta mediante la tracción

controlada del CU mientras se brinda contra-tracción externa al
útero

Compresión uterina externa después del alumbramiento de la

placenta
MANEJO ACTIVO DEL TERCER PERIODO DEL PARTO
Intervención que facilita la salida de la placenta
aumentando las contracciones uterinas,
previniendo la hemorragia post parto por atonía
uterina.
Disminuye:
La incidencia de la hemorragia postparto
La cantidad de pérdida sanguínea
El uso de transfusiones

¿ El manejo activo disminuye las nauseas y vómitos ?

 ADMINISTRACION DE OXITOCINA

Dentro del primer minuto después

de nacido el bebe, descarte la
presencia de otro bebé y administre
un medicamento oxitócico:

Oxitocina 10 UI vía IM.

Efecto de la aplicación a los 2 ½ min.

La oxitocina produce la
contracción del útero
 LIGADURA O CLAMPAJE DEL CORDON
UMBILICAL
Practica fisiológica con Gran beneficios para el RN y sin
evidencia de efectos adversos sobre la madre.

La ligadura o clampaje
temprano solo se justifica
ante la existencia de
contraindicaciones para la
ligadura tardía
TRACCION CONTROLADA DEL CORDON UMBILICAL
Alumbramiento dirigido
Ejercer tracción controlada del CU y aplique
simultáneamente una contratracción sobre el útero, lo que
ayudará a la salida de la placenta (maniobra de Brandt-
Andrews)
 COMPRESIÓN BIMANUAL EXTERNA
Efectuar compresión del útero y vigilar el sangrado

Palpar el útero y comprima

inmediatamente ( no masajear)
hasta que se contraiga.

Asegure que el útero no se

relaje.
 REVISIÓN DE LA PLACENTA

Revisar cuidadosamente la
placenta para asegurarse
que este completa
HEMORRAGIA OBSTETRICA

solicitar ayuda
inmediatamente
y movilizar a
MANEJO INMEDIATO todo el personal
MANEJO DE LA HEMORRAGIA POSPARTO MASIVA
organizando el equipo
TRABAJO EN EQUIPO
 .

La mortalidad materna
es la expresión mas
injusta de la inequidad

HAGAMOS LA DIFERENCIA !!!!!!