 Dr. William Torrico Aponte.

Ginecologo - Obstetra – Auditor

Medico Hospital cbba
 “La meta es
responder cuando se
prenda la mecha y no
cuando se forme un
incendio.”
2
Modelo institucional Hospitalario para
atención sistemática en equipo del
Choque Hipovolémico en hemorragia
Obstétrica.
EQUIPO DE ACCIÓN
Grupo humano de salud , con
asignación de funciones específicas
que facilita la recuperación y
mantenimiento de la vida de la mujer
con choque
COMUNICACIÓN EN ASA
CERRADA
- Receptor recibe mensaje
 Código rojo

OBJETIVOS

•Unificar el diagnóstico y tratamiento

de la hemorragia obstétrica, con un
manejo sistemático, en equipo,
rápido y oportuno que se logre
disminuir la morbilidad y mortalidad
por esta causa.
•Reconocer la paciente en choque,
iniciar el proceso de reanimación
•Realizar las funciones pertinentes de
acuerdo a sus competencias
 OBJETIVOS - ACTIVAR
•Solicitar ayuda
•movilizar un equipo para
emprender una serie de
intervenciones simultaneas y
secuenciales
•con el propósito de parar el
sangrado
•y brindar el soporte de
reanimación básica y avanzada
en pacientes con hemorragia
obstétrica.

Código rojo
“La muerte materna
no es solo una
estadística, tiene INDICE DE CHOQUE
nombre y apellido. FC/PAS
Es además una - Predictor de mortalidad
tragedia familiar y > 0,9 y/0 1
 HIPOTERMIA
HIPOTERMIA

La profundidad y el
COAGULOPATIAS
COAGULOPATIAS
tiempo del choque hipovolémico
Triada de la muerte. ACIDOSIS
ACIDOSISMETABOLICA
METABOLICA
 CLASIFICACIÓN
CLASIFICACIÓNDEL
DELGRADO
GRADODE
DESHOCK
SHOCK

Perdida de Cantidad de
volumen %, ml Sensorio Perfusión Pulso PAS Grado de cristaloides a
para gestante shock reponer en la
entre 50-70Kg hipovolémi 1h
co

10-15% normal normal 60-90 > 90 (Ausente) Ninguno

500-1000ml Compensad Transfusión no
o requerida

16-25% Normal Palidez, frialdad 91-100 80-90 Leve 3000 a 4500 ml

1001-1500ml y/o Posible
agitada transfusión

26-35% Agitada Palidez, frialdad, 101- 70-79 Moderado 4500-6000ml

1501-2000ml sudoración 120 Usual
transfusión
35% Letárgica Palidez, frialdad, >120 <70 Severo >6000ml
2000-3000ml o sudoración, Transfusión
inconscie llenado capilar masiva
nte >3seg probable
 HISTORIA
HISTORIANATURAL
NATURAL

EMERGENCIA OBSTÉTRICA

Hemorragia Posparto…hemorragia Severa......Shock Hipovolémico…moderado…severo…deceso

CONDUCTA
 Lo único
Ginecologo – Obstetra que se, es CODIGO ROJO
que nada se
Anestesiólogo de turno
Residente de Guardia
No haces
Lic. responsable del servicio nada bien
Auxiliar de enfermería
Laboratorio-Farmacia
Quirófano
UTI - Camillero Grrr
Pinche
Interno!!! Mendigo
interno

ACTIVACION
Convocatoria a grupo interdisciplinario
-Timbre de enfermería en el panel de habitación
-Vía telefónica . Activando el parlante
 Cabeza

Utero

Brazos
Circulante
 HEMORRAGIA
EQUIPO
EQUIPODE
DECODIGO
CODIGOROJO
ROJO

En hemorragia obstétrica con

Choque MEMORIZAR
Con el equipo disponible A
Se asigna funciones específicas B
1.Coordinador (Ginecólogo) C

2.Asistente 1 D
3.Asistente 2
E
 PRIORIDADES
PRIORIDADES COORDINADOR - UTERO
 Lado derecho del px o frente al periné
• Control del sangrado
• Reposición del volúmen Realice el ABCD a la paciente.
circulatorio Clasifique el choque

ACCIONES
 Colocar traje antichoque No neumático

 Active Código rojo

Pedir ayuda, movilice



todo el personal disponible

 Alertar al Banco de Sangre

 En caso de un nivel sin

suficiente capacidad
Referir.
 ACCIONES

COORDINADOR - UTERO
Busque la causa del choque
e inicie Tx
- 1° Mitad, 2° Mitad, Puerperio
 Sonda vesical.
Indicar 2 vías venosas periféricas.


 Reclasifique estado de choque

 Defina cirugía oportuna o UCI
 Envie información a familiares
 ASISTENTE 1
Posición a la cabecera
(Explicar procedimientos)
Cabeza hacia un lado
Permeabilizar vía aérea-Elevar mentón Cabeza
O2 Hasta alcanzar saturación de 95 %
(O2 por cánula nasal a 3Lt/min.)
 ACCIONES

• Evalúe y monitoree funciones vitales:

• Cubra a la Px para evitar hipotermia.
• Eleve los pies de la paciente.
Eje uterino a la izquierda
ACCIONES
ASISTENTE 2
Posición a la izquierda
Garantizar permeabilidad de 2 vías venosas
Toma de muestras para lab.

Brazos
 • Administrar soluciones cristaloides
(Ringer lactato 500 cc cada 30 min, hasta:
PAS > 90 mmHg, pulso radial y sensorio normal)
Solicita 2 paquetes globular
• Evite la hipotermia con mantas precalentadas
 CODIGO ROJO OBSTETRICO
ABCDE DE LA REANIMACION

C: Hemoderivados

Paquete de transfusión de glóbulos

rojos de emergencia:

2 U GRE O(-) ó 2U GRE O(+)

Sin pruebas cruzadas

CODIGO ROJO OBSTETRICO
ABCDE
C: Hemoderivados

PROTOCOLO DE TRANSFUSIÓN MASIVA: GRE: PFC: plaquetas, 1:1:1

• GRE 6 unidades , PFC 6 unidades, 6 unidades de plaquetas
Circulante
ACCIONES
CIRCULANTE
 Identifica tubos de muestras sanguínea
 Llama a más personas a requerimiento
 Asistir en algún procedimiento
 Convoca a familiares
 Lectura de la secuencia del código rojo
 ACCIONES

CAMILLERO
 Suspende todas las actividades al llamado
de código rojo
Disponibilidad inmediata


 Llevar las muestras identificadas al lab

Espera y entrega los hemoderivados
 ACCIONES

LABORATORIO Y SERVICIO TRANSFUSIONAL

Recibir y procesar las muestras debidamente identificadas


 Suspender actividades mientras este activo el código rojo

 Envío de hemoderivados a obstetricia
 • Minuto 0
Activación de código rojo
• Minuto de 1 a 20 min
Reanimación , Dx y Tx
Minuto 20 a 60
Estabilización
150 a 300 ml/Hora
Minuto 60 o mas
Manejo avanzado
 EVALUACIÓN RESP A LA REANIMACIÓN CON CRISTALOIDES
EVALUACIÓN RESP A LA REANIMACIÓN CON CRISTALOIDES

Parámetros Evaluación Respuesta Respuesta Transitoria No respuesta

rápida
SIGNOS VITALES METAS Retorna a la Hipotensión recurrente - Permanecen
-PAS > 90 mm Hg normal (PAS < 90 mm Hg) anormales o no se
-Sensorio normal Sensorio comprometido consiguen metas
-Pulso radial firme Pulso radial débil en ningún
Taquicardia momento
Pérdida de sangre 10 a 25 % 26 – 40 % o 1500 – 2000 - >40 % ó > 2000 ml
estimada 500 – 1500 ml ml - (Choque severo)
(% Volúmen circulante) (compensado) (Choque moderado)
Cristaloides adicionales Improbable Si - Si
Necesidad de Poco probable Probable -6 UGRE/6U
transfusión No necesaria Paquete globular de -PFC / 6 U PLT. ABO
emergencia: 2UGRE Compatibles
Preparación de la Sangre Paquete globular de -Inmediato paquete
transfusión compatible emergencia tipo específica globular O Rh (-) ó Rh
Con pruebas sin pruebas cruzadas (15 Compatible
cruzada min)
(40 a 50
minutos)
 CRIOPRECIPITADO
CRIOPRECIPITADO
Dosis
Dosis2ml/Kg
2ml/Kgpeso
peso
Minuto 60 – MANEJO AVANZADO
Sospechar CID
Fibrinogeno
Fibrinogeno<<100
100mg/dl
mg/dl
-4 GR: 1Plasma fresco: 1 Plaquetas 11unidad
unidadde
de10-15
10-15mlmlaporta
aporta
200 mg de fibrinogeno
200 mg de fibrinogeno
-6 GR: 1Plasma:1 Plaquetas
  De neopreno.
 5 Segmentos articulados
- Abdomen -bola de espuma de compresión TRAJE
TRAJEANTI-SHOCK
ANTI-SHOCKNO
NO
NEUMATICO
NEUMATICO
 Mecanismo
 TAN
USO DEL TAN
• Cuando se dx shock hipovolémico.

• Aplicar antes de la vía venosa

• Puede ser usado mas de 48 Hrs

• Disminuir la hemorragia

• Evitar intervención quirúrgica.

• Disminuir el número de
transfusiones sanguíneas
• Transporte para la referencia
CUANDO APLICAR TAN
 Cuando identifique signos de choque
 Tan rápido como sea posible
 Aplicar antes de obtener vía venosa
 Use junto a protocolos
CONTRAINDICACIONES
Edema de pulmón


Insuficiencia cardiaca
 TRAJE
TRAJEANTI-SHOCK
ANTI-SHOCKNO
NO
NEUMATICO
NEUMATICO
 Edema cerebral
 CRITERIOS PARA EL RETIRO DEL TAN

CADA SEGMENTO
 Si la PA baja 20 mmHg
 Pulso aumenta 20 lat/min
Cerrar los segmentos
 Aumentar tasa de fluidos
Buscar origen

PROTOCOLO DE LAS 4 T
Enfoque de las 4 T’s:
 ATONIA UTERINA SHOCK
SHOCKHIPOVOLÉMICO
HIPOVOLÉMICO

Sangrado
Sangrado
transvaginal
transvaginal

Útero
Úterode
de
tamaño
tamañomayor
mayor

Ausencia
Ausenciadede
globo
globode
deseguridad
seguridad
de
dePinard
Pinard

Ausencia
Ausenciadedelesiones
lesiones
de
departes
partesblandas,
blandas,de
de
trastornos
trastornosdedecoagulación
coagulación
oode
deretención
retencióndederestos
restos
placentarios
placentarios
 OXITOCINA
VENTAJAS

• Provoca la contracción del útero

• Actúa dentro de los 2 ½ minutos cuando se
administra IM
• Normalmente no causa efectos secundarios

DESVENTAJAS

• Más costosa que la ergometrina

• Presentaciones para uso IM o IV solamente
• Inestable en el calor

- 40 UI en 1 l de solución salina. 60 gotas/min. 20U/500 ml 40got

Continúe 20 UI en 1 l. 40 gotas/min.
 ERGOMETRINA
VENTAJAS

• Bajo costo
• Efecto dura 2-4 horas

DESVENTAJAS

• Efecto 6-7 min. IM; Oral eficacia insuf.

• Provoca contracción tónica, HTA, vómitos, cefalea
• Contraindicada en HTA (Riesgo ACV) o cardiopatía
• Inestable en el calor

Si persiste el sangrado, repetir la dosis 0,2 mg IM luego 15 min

de 0,2 mg IM C/ 2 a 4 horas. Máximo Luego C/4Hrs (5 dosis)
de 5 dosis (1 mg) en24 horas.
 PROSTAGLANDINAS
COMPRIMIDOS:
Prostaglandina E1 …………..............…200 µg

FARMACOCINETICA

 Contracciones uterinas.

ADMINISTRACIÓN: VR, subling, VO.

Dosis única de 800 μg por vía sublingual

 CARBETOCINA
VENTAJAS

• LA AMPOLLA: 1ml
Carbetocina …………..............…100 µg
• Análogo sintético de la oxitocina.
• Contracciones uterinas a 2 min, dura 1 hr.
• Duración: 4 a 10 veces mas que la oxitocina

DESVENTAJAS

ALMACENAMIENTO: 2 °C a 8 °C. No congelar. Termolábil.

REACCIONES ADVERSAS:
•10-40% nausea, prurito, vómito, hipotensión, cefalea, temblor.
•1-5% lumbalgia, sabor metálico, sudor, taquicardia y ansiedad
 CARBETOCINA

La molécula de Oxitocina fue sometida a las siguientes

modificaciones:

 Eliminación del grupo amino en la terminal N.

 Cambio del átomo S de la cisteína en la posición 1 grupo CH2.
 Sustitución del grupo OH de la tirosina por un grupo metil éter.
Prolongan la vida media
Ampliando efectos
 ACIDO TRANEXAMICO
-Si la oxitocina y las de
Segunda línea no lograron detener
1gr
1grEV
EVpara
paraHPP
HPP
-O complemento a la sutura de
desgarros
 COMPRESIÓN BIMANUAL COMPRESIÓN DE AORTA

20 a 30 min para el sangrado.

TECNICA:
•Uniforme, Apretado
•Completo.
•Se aplica capa x capa

TAPONAMIENTO CON COMPRESAS

 OBJECIONES AL USO:
TAPONAMIENTO CON COMPRESAS
•No es fisiológico
•Hemorragia oculta
•Infección
 DIFERENTES TIPOS DE
BALONES COMPRESIVOS
BAKRI RUSCH BLACKEMORE
 BALON DE BAKRI

Insufla el balón con jeringa de con solución calentada.

Taponar la vagina con gasas - mantener el balón

Sonda foley, ATB, oxitocina (40 UI en 1000cc)

 BALON DE BAKRI

Se deja el balón en el útero de 12 a 24 hrs.

El balón es desinflado gradualmente ( 2 hrs)

en ese tiempo hacemos infusión lenta con

uterotonicos ( oxitocina, carbetocina).

 VENTAJAS
BALON DE BAKRY

• Fácil de administrar.
• Rápida evaluación y
• Fácil medición perdidas
• Sanguíneas por el lúmen.
• Fácil remoción.
BALÓN DE RUSCH

• SONDA Nº 24 CON BALÓN DE 30 CC

• PUNTA DENTRO DE LA CAVIDAD UTERINA
SONDA FOLEY
 SONDA FOLEY

• El balón se rellena con 60 a 80 cc

Puede insertarse más de una sonda
si es necesario.
comprime el útero y permite el
drenaje de sangre.
 CODIGO ROJO OBSTETRICO
BALÓN HIDROSTÁTICO

Posición
ACCIONES

• Profilaxis antibiótica
•Asepsia y antisepsia

•Introduzca el balón

•Empaquetar con gasas

•Dejar 12 a 24 Hrs

Desinflar en 2 Hrs
100 cc C/ 30 min
Continuar con oxitocina
 SONDA

BALON HIDRICO

UTERO
MATERIAL NECESARIO

ESPECULO

SONDA FOLEY
PRESERVATIVO
PINZA DE ARO

HILO SEDA 1-0

ARMADO DEL DISPÒSITIVO

ANUDAR LA SEDA
ANUDAR CON SEDA O
COLOCAR PINZA ARMADO DEL DISPOSITIVO
 MANEJO POR UN
SEGUNDO AYUDANTE

AJUSTADO COMPLETO
SELLO DE SEDA
TOMA DEL PRESERVATIVO CON PINZA
ARO
COLOCACION DEL BALON
IN UTERO
 PROCEDIMIENTO

PINZA DE SEGURIDAD

INGRESO DE LA
SOLUCION
FISIOLOGICA
 EL BALON PUEDE
PERMANECER 24hr
O HASTA QUE LA
CONTRACCION
UTERINA
RESTAURADA LO
ELIMINE
EXPONTANEMENTE
 DISPOSITIVO COLOCADO Y LLENADO CON
SOLUCION FISIOLOGICA

SE RETIRO LA PINZA
ARO
CAPACIDAD DEL BALON DE 300ml a 450ml

ESPACIO APROVECHABLE
LA HEMORRAGIA SE DETIENE APENAS COLOCADO EL
BALON HEMOSTATICO

BALON IN UTERO POSTERIOR

A 8 hrs

INTERFASE BALON PARED

UTERINA(notese la adaptación perfecta del balón a la pared)
Tratamiento
Quirúrgico
TX. QUIRURGICO
TX. QUIRURGICO
PLICATURA DE B- LYNCH
HISTERECTOMIA
RADIOLOGIA INTERVENCIONISTA