UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR

DE SAN MARCOS

CURSO PRE RESIDENTADO - CIRUGÍA

AGUA Y ELECTROLITOS

Dr. SANTOS CORREA T.

 Caso clínico
Paciente varón de 50 años, con diagnóstico de sepsis intrabdominal
por perforación de colon derecho. Se le realiza laparotomía y
hemicolectomía derecha; la cirugía dura 3 horas. Hallazgo intra
operatorio: 300ml de pus. Drenaje por SNG: 500 ml. El
anestesiólogo administró 2000 ml de ClNa 9x1000. Realizar el BHE
post operatorio:

• ¿ cual es el ACT?
• ¿Cuanto debería ser la diuresis
• ¿Cuánto de agua perdió en el Intra operatorio?
• ¿Cuánto de Na+ perdió?
• ¿Cuánto de líquido se indicará para 24 hrs?
• ¿Cuánto de Na+ y K+ administraremos?
 METABOLISMO DEL AGUA
• varía por edad y sexo
• R. N- 75%

ACT= 60% del peso corporal (70 kg) • obesos- 45-50%

• ancianos – 40-45%
•Mujeres – 50%

42 L( ACT)

EC 45%( 18.9L)
IC 55% ( 23.1L)
• Plasma 5% del EC = 2.8L
• Líquido intersticial 20% = 11.2 L
• Espacios potenciales
•Pleural.
• peritoneal.
• pericardio
• articular
•Líquido transcelular 1.5% ( 1L)
( glándulas, árbol biliar, LCR, mucosas
CONTROL DEL METABOLISMO
DEL AGUA
•Hipotálamo
•Riñones
•Sed
 HIPOTÁLAMO
Osmoreceptores Baroreceptores

Estímulos osmolares Estímulos no osmolares

Si la osmolaridad

Vol. plasmático Vol.

Plasmático
1-2% 2%
Deshidratación circulante
efectivo
HAD Sed > 10 a 15% ICC
Bloquea HAD Estimula Cirrosis
Diuresis + agua receptores
S. Nefrótico
Poliuria
Tendencia a normalizar la
osmolaridad
 CONTROL POR LOS RIÑONES

GASTO RENAL (25% del GC)

1200 ml x mit de sangre

1200 ml – Hto ( 50%)

FLUJO PLASMÁTICO RENAL 600 ml por mit.

300 ml 300 ml

120 ml por mit

172 L x 24h

Reabsorbe 98.5% - 99%

Se elimina 1 a 1.5%

170 L x 24 h
1.5 a 2 L de
orina en 24 h
Presión de Filtración = P hidrostática glomerular – ( Po + P de MB)

15 45 - ( 20 + 10 )

Po = del capilar glomerular

P de MB = de la cápsula de Bowman
 CONTROL POR LA SED

Alteraciones del volumen y concentración del

medio interno

Deshidratación celular ( al la osmolaridad, al 1,2% del ACT)

Estímulos fisiológicos

Hipotálamo ( N. ventromedial y anterior)

Impulsos estimuladores e
inhibidores al cerebro
 HAD
Núcleo supraóptico

Lóbulo posterior de la hipófisis

Sistema vascular hipofisiario ( periportal)

Tubo contorneadado distal

Mayor o menor reabsorción tubular

Determina la osmolaridad de la
orina ( 1,200 mOm/ L)
 BALANCE HÍDRICO

INGRESOS

• Exógeno – vo ( 1500 ml) , ev

• Endógeno 300 ml / 24 h
600 ml / 24h hipercatabolia
 BALANCE HÍDRICO

EGRESOS

OBLIGATORIOS
• Orina = 1000 a 1500 ml / 24 h débito urinario normal = 0.5 – 1.0 ml / Kg / h
• Heces = 100 a 200 ml / 24 h
• Piel = 5 a 7ml / h
• Pulmones = 400 800 ml / 24h = 15 a 20 ml / h.
• Pérdida insensible total = 15 ml / Kg / 24 h
 BALANCE HÍDRICO
EGRESOS

PERDIDAS ADICIONALES
• Vómitos ( SNG ) secreción gástrica 2500 ml/24 h
• Sudoración moderada intermitente = 500 ml

• Sudoración moderada continua = 1000 ml.

• Sudoración Profuso continuo = 2000

• Fiebre: 150 ml por cada grado en 24 h, incrementa las pérdidas I.
• Hiperventilación = 100 ml por cada 5 respiraciones sobre el
normal en 24 h. ( incrementa las pérdidas insensibles)
 BALANCE HÍDRICO
EGRESOS
PERDIDAS ADICIONALES
• Microlaparotomía 30 a 50 ml / h
• Abdomen abierto = 10 ml / Kg / primera hora
• 5 ml / Kg en cada hora adicional
• Tórax abierto = 150 ml / h
• Drenajes: laminares , tubulares.
• Fístulas: débito alto o débito bajo.
• Ostomías.
• Laparostomías
 BALANCE HÍDRICO

I=E
Si I > E = BH +
Si I < E = BH –
Deshidratación.
1º grado o leve – 5% del peso (3 – 4 lts)
2º grado o moderado – 5 – 10% (5-7 lts)
3º grado o grave - >10% (> 7 lts)
 BALANCE HÍDRICO
CLINICA
• Sed.
• Mucosas: turgencia de tejidos.
• Presión arterial
• PVC.
• Presión capilar pulmonar – índice cardiaco.
•Laboratorio.
• Sodemia.
•Hto.
•Orina: anuria total = 0 de diuresis.
anuria = > 200 ml / 24 h
oliguria = < 500 ml/24 h
poliuria = > 2000 ml/24 h
 DIURESIS HORARIA

0,5 – 1 ml x kg/hora (basal)

60 ml/hora
1 ml x minuto
20 gotas x minuto
Densidad < o = con oliguria.
Sugiere problema renal primario
Necrosis tubular aguda
 METABOLISMO DEL SODIO

• Na corporal total es de 4,200 a 5,600 meq

• Catión mas importante del EC ( IC es 10% a 15%)
• Determina y mantiene constante la osmolaridad del
medio interno.
• Mantiene constante el volumen EC e IC
• Mantiene el tono y volumen de todos los fluidos
corporales.
 HOMEOSTASIS DEL SODIO

INGRESOS EGRESOS

• VO, 9 15 g de ClNa ( 153 - • Orina 95% ( 50-100 meq/ L)

255meq • Heces 10 meq/ 24 h.
• Factores de absorción: • Saliva 9 meq/ L
estructurales y fisiológicas.
• Jugo gástrico 60 meq/ L
•Integridad de la célula
• Sudor 100 – 200 neq / L
• Gradiente electroquímica
• Flujo sanguíneo y linfático
EGRESOS PATOLOGICOS
•Regulación hormonal

• Fístula pancreática 141 meq/ L ( 115- 150)

• Fístula biliar 148 meq /L
• Ileostomía 129 meq / L( 106- 143)
• Colostomía 79 meq / L ( 45-135)
 MECANISMO DE CONTROL

Na
+ agua en el Equilibra la
extracelular osmolaridad
EC > Osm

+ agua en
intravascular
> Concentración y
rompe el equilibrio

> REABSORCIÓN
Agua de < a > CC DE H2 O

Deshidratación celular Estimula a HDA

 CONTROL RENAL DEL Na

• Filtración (1º factor): 23,000 a 24,000 meq/día: transporte

activo y es isotónica
• TCP: reabsorbe el 75% = 14,400 meq x transporte activo –
bomba Na-K
• Asa: 10% pasivamente sale Cl entra Na
• TCD (2º factor)b 14% - por aldosterona entra Na sale K
• T. colector (3º factor) natriurético. Expande EC

• Orina 1% - 50-100 meq/lt

 Na: CONTROL RENAL
Censa la cantidad de Na y Cl
Macula densa
Si > Na > FG de Na – estimula aparato
(Aparato yuxtaglomerular) yuxtaglomerular

Vasodilatación Renina
Célula del aparato yuxta-glomerular
Vasoconstricción Renina

Angiotensinógeno
Pro renina
( Hígado)

Renina x vasoconstricción x hipovolemia

Renina
Renina x vasodilatación x hipervolemia
Angiotensina I

Vasoconstrictor potente
Angiotensina II aldosterona > reabsorción de Na >
volemia

Angiotensina III
 FACTORES QUE REGULAN EL SODIO RENAL

• Filtración glomerular.
• Aldosterona.
• HAD
•Factor natri urético auricular (AD) natriuretina hormona que
promueve excreción de sodio.
• Prostaglandinas.
• a > Na urinario > actividad de aldosterona x < renina
• a < Na urinario > actividad de aldosterona x > renina
 HIPONATREMIA

• Es el trastorno HE más frecuente

• Refleja hiposmolaridad
• Leve: 125 -135 mEq/lt. No requiere tratamiento
• Moderado: 120 – 130 mEq/lt
• Severa: < 120 mEq/lt. Enfermedad grave, alta mortalidad
• Hiponatremia aguda: Na <130 mEq / t que ocurre en menos de 12
hrs. Mortalidad: 50%
• Hiponatremia crónica: Na bajo en > de 12 hrs. Si es sintomático,
mortalidad 10%. Si asintomático, baja mortalidad.
• No necesariamente indica que hay pérdida de Na+
 HIPONATREMIA

• Por depleción de Na+

• Dilucional: con Na+ corporal total
NORMAL.
• Con aumento de Na
• Pseudohiponatremia
 HIPONATREMIA
Por depleción de Na+

Pérdidas digestivas: Pérdidas cutánea:

• Vómitos • Sudor

• Dilatación gástrica aguda • Hipotónica

• Succión por SNG • > Na que agua

•Fístulas
• Ostomías
• Produce grandes pérdidas de
agua y Cl-.
• Deshidratación ISOTONICA y
alcalosis respiratoria
 HIPONATREMIA
Por depleción de Na+
Pérdidas Renal: con riñón sano Pérdidas Renal: con riñón
enfermo
• Uso de diuréticos:
• Nefritis perdedora de Na
• Furosemida
• Diuresis osmótica
• Tiazidas
• Lesiones tubulares
• Ac. Etacrínico
• Enfermedad de Addison
• Pierde gradiente osmótico
• Toxinas
• No concentra bien
• Hipercalcemia
• > orina con Na y K
• Hipovolemia
• Hiponatremia
• Hipokalemia
 HIPONATREMIA

DILUCIONAL
IRA
• Administración excesiva de Síndrome de secreción
líquidos sin Na, entonces agua inapropiada de HAD
• Tumores:
EC más diluída pasa agua a la
• Ca broncogénico
célula, por lo tanto, aumenta de
• Ca de páncreas
volumen.
• Linfoma
• Producción excesiva de agua • Procesos intratorácicos:
endógena • TBC cavitaria
• Neumonía
• Enf. Pulmonar
• Respiración asistida
• Lesión SNC
• TEC
• Meningitis
• Barré
• Drogas:
 HIPONATREMIA

Con aumento de Na+

• Na corporal total aumentado

• Na sérico bajo
• ACT aumentado: edema, ascitis, 3er espacio:
volumen plasmático circulante disminuido
• Ec aumentado, pero incapacidad de eliminar Na
y agua.
•Na orina < 5 mEq/lt con aumento de Na CT
• Cirrosis: ICC. Anasarca, IR, secuestro de
líquidos
 HIPONATREMIA

PSEUDOHIPONATREMIA

• Hiponatremia con isosmolaridad

• Na plasmático bajo pero NO hiposmolaridad x lo
que otros elementos mantienen osmolaridad
• Hiperlipidemia, hiperproteinemia, hiperglicemia.
 HIPONATREMIA

CUADRO CLINICO

Si Na+ < 125 mEq/lt

• Inicialmente hiperactivo
• Malestar general
• Cefalea leve
• Náuseas
 HIPONATREMIA

CUADRO CLINICO

Si Na+ : 110 - 120 mEq/lt

• Cefalea intensa
• Letargo progresivo
• Confusión mental
• Anorexia, apatía
• Vómitos
 HIPONATREMIA

CUADRO CLINICO

Si Na+ <110 mEq/lt

• Calambres, asterixis
• Mioclonías, ataxias
• Debilidad muscular
• Hiperreflexia, luego hiporreflexia
• Hiperventilación
• Babinsky +
• Convulsiones parciales o general.
• Coma
• Lesión cerebral irreversible
• Respiración de Cheyne Stokes
• Hipotermia
• Parálisis pseudobulbar
 HIPONATREMIA

TRATAMIENTO
• Determinar cuadro clínico
• Dosaje de Na: leve, moderado o severo
• Leve: no requiere tratamiento
• Tratamiento específico de la causa
• Elementos a usar:
• ClNa 3%
• ClNa 9 x 1000 = 154 mEq Na
• ClNa 20% = 1 cc 7.4 mEq Na
 HIPONATREMIA

TRATAMIENTO
Hiponatremia + hipovolemia
• ClNa 9x1000 – ClNa 3% (Na <100 mEq)
• Cálculo del volumen perdido: reemplazar 50%
en 6 hrs.
• Monitoreo:
• Diuresis horaria
• Na, K cada hora
 HIPONATREMIA

TRATAMIENTO

Deficit de Na= 0.6 x peso (140-Na hallado)

Cantidad de Na a administrar:
Na ideal – Na hallado x peso corporal
3
 HIPONATREMIA

TRATAMIENTO
• Se puede aumentar Na sérico 1 mEq x hr
• No pasar más de 80 mEq x hr
• Reto de Na+:
Dextrosa 5% Pasar en 2 hrs

Hipersodio 2 amp
 HIPONATREMIA

TRATAMIENTO
Hiponatremia + Normovolemia e
hipervolemia
• Excreción del exceso de agua para corregir Na sérico
• Cálculo del exceso de agua:
ACT – Na actual x ACT
ACT = 0.6 X PESO
Na deseado
 HIPERNATREMIA

• Na > 150 mEq/lt

• Conlleva a estado hiperosmolar
• Menos frecuente que la hiponatremia
 Pérdida de Na y agua
Na corporal total

Pérdida renal Pérdida extrarenal

Diuresis osmótica Diarrea

• Glucosa Diaforesis
• Manitol
• Urea
Produce orina
Produce orina Iso, hipo o hipertónica
Iso o hipotónica Na en orina variable
Na en orina > 20 mEq

Rp Salino hipotónico
ClNa 0.45%
 Pérdida de agua
Na corporal total normal

Pérdida renal Pérdida extrarenal

Pérdidas insensibles
Diabetes insipida • Respiratorio
• Diarrea
• Sudor

Produce orina
Produce orina hipertónica
Iso, hipo o hipertónica
Na en orina variable
Na en orina variable

Rp Reemplazo de agua
 Exceso de Na+
Na corporal total aumentado

• Hiperaldosteronismo 1ario Mucho aporte de Na+

(EV)
• Sind. De Cushing
• Diálisis hipertónica

Produce orina Iso o

hipertónica
Na en orina > 20 mEq/lt

Rp Diuréticos y reemplazo
de agua
 HIPERNATREMIA
CUADRO CLINICO

• Deshidratación IC y EC
• Disfunción del SNC:
 Inquietud
 Depresión, letargo
 Alucinaciones
 Hiperreflexia
 Pseudoparálisis
 Taquípnea
 Por hipovolemia, disminución de PA. Al iniciar diuresis
aumenta para luego volver a disminuír
 Ruptura vascular, congestión capilar y venosa
 Sangrado sub-cortical, subaracnoideo
 Trombosis del seno venoso
 Muerte
 HIPERNATREMIA
LABORATORIO

• Na+ 150 – 180 mEq/lt

• Simultáneamente hay hipercloremia
• Acidosis
• Osmolaridad plasmática aumentada > 340 mOsml
• Uremia aumentada por IRA funcional
• Na+ orina < 20 mEq/lt
 METABOLISMO DEL k+

• Principal catión IC
• K+ corporal total = 50 -55 mEq/kg peso corporal
• Valores normales:
• Varón: 3,500 mEq
• Mujer: 2,500 mEq
• IC = 98% (150 mEq/lt)
• EC = 2% (3.5 – 5.5 mEq/lt)
 METABOLISMO DEL k+
FUNCIONES DEL k+
• Generar potencial de acción y de membrana en células
excitables.
• Función enzimática, concentra sustancias para mantener
crecimiento y desarrollo.
• Mantiene el equilibrio HE entre IC y EC
• Regula el Ph: intercambia H+ del EC al IC y excreta K+ en
riñón.
• El nivel sérico de K+ no refleja el déficit IC.
• Ingresan 50 – 100 mEq/día
• Egresan 100 mEq/día (orina 90 mEq/día, heces 10 mEq/día)
 METABOLISMO DEL k+
FACTORES QUE INFLUYEN EN LA [K+]
• Si disminuye 1 mEq de K+ sérico, hay una disminución de
100 a 200 mEq del K+ corporal total.
• Variación del Ph EC:
 Acidosis: hiperkalemia (intercambio de H+ por K+ quien
va al EC)
 Alcalosis: hipokalemia
• Cado 0.1 de cambio del Ph EC, cambia 0.4 a 1.5 mEq en el K+
sérico, aumenta para acidosis, disminuye para alcalosis
• Aumento de glucosa sérica origina disminución de K+ EC
• Efecto mineralocorticoide (aldosterona): Influencia en
excreción renal, retiene Na+ y excreta K+.
• Efecto glucorticoide: aumenta excreción de K+
 METABOLISMO DEL k+
FACTORES QUE INFLUYEN EN LA [K+]

• FG = 180 lts x 4 mEq/lt = 720 mEq/día de K+ filtrado

• 80 - 85% se reabsorbe activamente en TCP, 20-25%
en TCD
• Secreción del K+:
 Depende de [K+] sérica
 Al final del TCP
 Tubo colector, por aldosterona => bomba Na+ –
K+
 HIPOPOTASEMIA

GRADO SERICO PERDIDA

LEVE 3 - 3.5 mEq/lt 150-300 mEq/lt
MODERADO 2.5 - 3 mEq/lt 300-500 mEq/lt
SEVERO < 2.5 mEq/lt > 500 mEq/lt
 CAUSAS: PERDIDAS

DIGESTIVAS:
• Vómitos – SNG: 10-35 mEq/lt
• Diarrea: 50 mEq/lt
• Abuso de laxantes
• Adenoma velloso
 CAUSAS: PERDIDAS
RENALES:
• Excreción renal K+: >20 mEq/día
• Tiazidas
• Furosemida
• Cetoacidosis diabética
• Nefritis intersticial
• Síndrome de Fanconi
• Uso de anfotericin B
 CAUSAS: PERDIDAS
CIRUGIA
K+
(mEq/litro/día)
Saliva 25.8
Jugo gástrico 10
(10-35)*
Fístula pancreática 4.6
(2.5-7.5)*
Fístula biliar 5.0
(2.8-12)*
Succión yeyuno 4.6
(2.3-8.0)*
Succión Ileon 5.0
(2.5-8.0)*
Ileostomía (reciente) 11.0
(6-29)*
Ileostomía (adaptada) 3.0
Colostomía 20
(5-45)*
 CAUSAS

• En tratamiento con glucosa e insulina

=> K+ penetra al IC
• Corticoterapia
• Hiperaldosteronismo secundario
 CUADRO CLINICO

• Leve y moderado: no cuadro clínco, solo debilidad muscular

• El severo si presenta cuadro clínico
NEUROMUSCULAR
• Disminución de fuerza muscular, flacidez y calambres, ROT (-)
• Parálisis ascendente flácida – paro respiratorio
• Disartria
• Rabdomiolisis (necrosis del musc. estriado?)
• M. Liso: disfagia, disminución del peristaltismo, ileo paralítico.
• Hipotonía
 CUADRO CLINICO
CORAZON
• Aplanamiento de onda T
• Depresión del segmento ST
• Acortamiento QRS
• Alargamiento de PR
• Onda U visible, luego onda T normal.
• Disminución de contractilidad miocárdica.
TRANSTORNO DEL RITMO
• Taquicardia ectópica
• Disociación AV. Bloqueo AV.
• Taquicardia ventricular
• Bigeminismo
• Fibrilación ventricular: paro sístole
 CUADRO CLINICO

GASTROINTESTINAL
• Náuseas, vómitos
• Dolor abdominal
• Ileo, distensión abdominal
SNC
• Depresión Del sensorio
• Focalización
• Parestesia facial
• Infarto cerebral
• Coma
 TRATAMIENTO

RETO DE K+
• Dextrosa 5% AD 100 ml
Pasar en 10 min
• 1 amp K+ 20%
• NO mas de 20 mEq/hr
• NO más de 40 mEq/lt
• NO más de 150 mEq/día
• NO más de 1 lt en 3 hrs
• NO más de 5 mEq/kg/día (0,2 mEq/Kg/hr)
 HIPERPOTASEMIA
• K+ sérico > 5.5 mEq/lt
CAUSAS:
EXTRARRENAL RENAL
• K+ U < 20 mEq/día • K+ U > 20 mEq/día
• Si Ph normal: • Acidosis metabólica:
• Diaforesis • Acidosis tubular renal
• Ingesta adecuada • Cetoacidosis diabética
• Acidosis metabólica: • Alcalosis metabólica con:
• Pérdidas GI • Cl- < 10 mEq/día (vómitos,
drenes, diuréticos)
• Diarrea
• Cl- > 10 mEq (aumento de
• Fístulas
mineralocorticoides)
 CUADRO CLINICO

MUSCULO
• Parestesia de extremidades
• Debilidad muscular intensa
• Parálisis flácida. ROT (+++)
CORAZON
• Aumento de conducción AV
• Si 6.5 mEq: onda T alta, picuda sin prolongación de QT
• > 7 mEq: QRS ensanchado, incremento de PR, desaparece
onda P
• > 8.5 mEq: fibrilación ventricular, bradicardia, hipotensión, para
cardíaco.
 TRATAMIENTO

DISMINUCION DE LA TOXICIDAD
• Estabilización de la membrana
• Gluconato de Ca++ 10% o cloruro de Ca++
• 10 – 20 ml EV en 5 – 10 minutos
DISMINUIR NIVELES DE K+
• Alcalinizar el medio: transporte del K+ del EC al IC
• HCO3-: 50 – 100 mEq (2 ½ amp) en bolo
DISMINUCION DEL K+ FISIOLOGICAMENTE
• 20 ml Dextrosa 10% EV, luego 10 UI de insulina
• 50 ml Dextrosa 50% EV, luego 10 UI de insulina
• Disminuye valores de K+ en 1 – 2 mEq
MUCHAS GRACIAS!!!