Antidiabéticos

Dra. Pamela Nuñez

Farmacología III
I PAC 2022
Introducción
El Comité de Expertos para el paciente y la sociedad. El mayor
diagnóstico y Clasificación de la gasto se produce durante las
Diabetes Mellitus la define: como hospitalizaciones y aumenta a
un grupo de enfermedades medida que se desarrollan y
metabólicas caracterizadas por progresan las complicaciones.
la presencia de hiperglucemia, Teniendo en cuenta que los
resultante de un defecto en la pacientes con diabetes tipo 2
secreción de insulina, en la constituyen un grupo
acción insulínica o en ambas. heterogéneo, las estrategias
La diabetes tipo 2 se encuentra terapéuticas deberían
entre los primeros 10 lugares individualizarse
como causa de consulta y
mortalidad en la población
adulta, representando una
patología onerosa tanto para el
sistema de salud como para el
 Los consensos de expertos han sugerido diferentes enfoques para el manejo de la
hiperglucemia en pacientes con diabetes tipo 2. Los más destacados incluyen
intervenciones con metformina y modificaciones en los hábitos de vida al
momento del diagnóstico. Si no se logran los objetivos de glucemia y hemoglobina
A1c (HbA1c), se recomienda el agregado de drogas con diferentes mecanismos de
acción e incluso insulina.
 Los niveles de HbA1c altos pueden ser un signo de diabetes, una enfermedad
crónica que causa problemas de salud graves como enfermedad de corazón y riñón
y daño nervioso
 n nivel de A1c menor a 5.7 % es normal, de 5.7 a 6.4 % señala prediabetes y de 6.5
o mayor señala diabetes. Dentro del rango de prediabetes (de 5.7 a 6.4 %),
mientras más alto sea el valor de la A1c, mayor será su riesgo de
presentar diabetes tipo 2.
Las recomendaciones para el tratamiento de
la diabetes tipo 2 incluyen:
 Iniciar tratamiento con intervenciones en el estilo de
vida y metformina al momento del diagnóstico de la
diabetes, excepto que la metformina se encuentre
contraindicada
 En pacientes con diagnóstico reciente de diabetes tipo 2
con importante sintomatología o glucemias o HbA1c
muy elevadas, considerar la insulinoterapia desde el
inicio
 Si la monoterapia oral a dosis máximas no logra
mantener los objetivos de glucemia y HbA1c después de
3 a 6 meses, se debería agregar una segunda droga oral,
un agonista de los receptores de GLP-1 o insulina
 Los objetivos del tratamiento de la
diabetes tipo 2 son:

 Mejorar el metabolismo de la glucosa, proteínas y grasas

 Obtener un estado nutricional y un peso corporal
adecuados
 Prevenir la aparición de complicaciones agudas y
crónicas
 Adecuar el tratamiento a las actividades del paciente
Objetivos del control glucémico
 Teniendo en cuenta que la HbA1c refleja
el promedio de las glucemias de varias
semanas y posee fuerte valor predictivo
para complicaciones metabólicas de la
diabetes, debería realizarse su
determinación de manera rutinaria en
todos los pacientes con diabetes
aproximadamente cada 3 meses. La
frecuencia podría variar teniendo en
cuenta cada paciente en particular, el
esquema terapéutico y el criterio clínico.
 En la Figura 1 se observa la correlación
entre la HbA1c y las glucemias promedio.
En general por cada 1% de variación de la
HbA1c, las glucemias promedio varían
aproximadamente 30 mg/dl.
Tratamiento de la diabetes tipo 2

 Educación
 Plan alimentario
 Actividad física
 Tratamiento farmacológico
Tratamiento farmacológico
El tratamiento farmacológico se inicia de manera concomitante con los cambios
de los hábitos de vida, y antes de prescribir los antidiabéticos orales (ADO) se
deberá considerar:
 Características clínicas y fisiopatológicas del paciente
 Antigüedad de la enfermedad
 Edad del paciente
 Peso corporal
 Síntomas
 Efectividad para disminuir la glucemia
 Efectos extra glucémicos que pueden reducir la aparición de complicaciones
 Complicaciones crónicas o enfermedades intercurrentes
 Glucemia en ayunas y postprandial
 Perfil de seguridad
 Tolerancia
 Facilidad para su utilización
 Costo
Tratamiento oral de la diabetes tipo 2

Los antidiabéticos orales

poseen diferentes mecanismos
de acción
Tratamiento Farmacológico DM2

1.Hipoglucemiantes orales
2.Fármacos con efecto incretina
3.Tratamiento combinado
4.Insulinoterapia
Para seleccionar el tipo de ADO a indicar en un paciente con diabetes tipo 2 deberían tenerse en
cuenta las características de los fármacos disponibles
I. Insulinosensibilizantes
1.Biguanidas
2.Tiazolidinedionas
1. Biguanidas: Metformina
Su mecanismo de acción molecular continúa sin
comprenderse totalmente. Activa la AMP-kinasa en los
hepatocitos, miocitos esqueléticos y cardíacos, adipocitos y
células beta. De esta manera mejora la utilización periférica
de glucosa. Actúa primariamente disminuyendo la
producción hepática de glucosa y mejorando la sensibilidad
periférica a la insulina. Disminuye hasta un 40% la
neoglucogénesis hepática y también disminuye la
glucogenolisis, con lo cual disminuye la glucemia plasmática
Sus efectos beneficiosos cardiovasculares
dependen de las siguientes acciones:
 Inhibición de la lipogénesis y aumento de la lipólisis, con disminución
del 16% los triglicéridos (por descenso de las VLDL), del 5% el
colesterol total, del 8% del colesterol LDL y aumento del 2% del
colesterol HDL
 Mejoría de la función diastólica
 Mejoría de la función endotelial
 Mejoría de marcadores inflamatorios
 A nivel plaquetario: reducción del tromboxano A2 y de la agregación
plaquetaria
 Disminución del nivel de fibrinógeno y aumento de la activación del
plasminógeno, (provocando mayor fibrinolisis)
 Inhibición de la actividad del factor VIII (beneficioso para reducir del
riesgo isquémico)
Efectos adversos
 Gastrointestinales: sabor metálico, náuseas, anorexia,
distensión abdominal, diarrea, acidez. Suelen ser
transitorios y de menor intensidad si es administrada en
forma postprandial
 Raramente se puede presentar anemia megaloblástica por
disminución de la cianocobalamina
 En condiciones de hipoxia tisular (insuficiencia renal,
cardíaca, hepática, EPOC, etc.), puede provocar acidosis
láctica
Contraindicada
La metformina se encuentra contraindicada en:
 Insuficiencia hepática, cardíaca, pulmonar
 Procesos metabólicos o isquémicos agudos, shock o riesgo para
padecerlo
 Infecciones sistémicas
 Embarazo y lactancia
 Alcoholismo
 Desnutrición
 Afecciones gastrointestinales
 Situaciones de hipoxia tisular
Para minimizar los efectos gastrointestinales, las diferentes guías recomiendan
comenzar con dosis bajas (500 a 850 mg) 1 o 2 veces por día, con las comidas
principales y, en ausencia de síntomas, aumentar la dosis cada 5 a 7 días, hasta
llegar a una dosis máxima de 2.000 mg/día. Si aparecen síntomas
gastrointestinales, se debe volver a la dosis anterior o cambiar por formas
farmacéuticas de liberación prolongada
2. Tiazolidinedionas
 Son agonistas de los
receptores que activan la
proliferación de peroxisomas
γ (PPAR γ), que regulan la
transcripción de los genes. 
Los PPAR γ se encuentran
predominantemente en los
adipocitos, por lo que su
activación regula la
adipogénesis, produciendo
remodelación de la grasa
blanca, con disminución de
la grasa visceral y aumento
de la subcutánea;
secundariamente disminuyen
la concentración plasmática
de ácidos grasos y glucosa.
Por su mecanismo de acción
mejoran la sensibilidad
insulínica.
Poseen efecto sobre la
lipoproteinlipasa, cuya
expresión está aumentada,
con la consiguiente
disminución de los ácidos
grasos no esterificados,
conllevando a una
disminución de los
triglicéridos, además de un
aumento del colesterol HDL
y LDL.
Las tiazolidinedionas se encuentran indicadas cuando los
cambios en los hábitos de vida son insuficientes, solas o
asociadas a metformina, y en monoterapia cuando existe
intolerancia a metformina. Las dosis recomendadas son:
 Pioglitazona: hasta 45 mg/día en una toma
 Rosiglitazona: hasta 8 mg/día en una o dos tomas
Tanto pioglitazona como rosiglitzona producen:
 Aumento del riesgo para insuficiencia cardíaca
 Aumento del peso
 Edema
 Anemia
 Aumento el riesgo para fracturas

Se encuentran contraindicadas en:

 Insuficiencia cardíaca grados III y IV
 Hepatopatía activa
 Edema severo
 Mujeres posmenopáusicas con osteoporosis o antecedentes de fracturas
 Embarazo y lactancia
 Niños
II. Secretagogos
1.Sulfonilureas
2.Metiglinidas
1. Sulfonilureas
Estimulan la secreción de insulina, en especial el segundo pico, por medio de la
unión a un receptor específico de la célula Beta, con cierre de los canales de
potasio ATP dependientes, lo cual despolariza la membrana celular y abre los
canales de calcio, cuyo aumento a nivel intracelular estimula la secreción
insulínica.
Sus acciones extra pancreáticas, de menor valor que las acciones pancreáticas,
son:
a. Disminución de:
 Degradación hepática de insulina
 Agregación plaquetaria y fibrinolisis
 Lipolisis
b. Aumento del consumo periférico de glucosa por aumento del número y
afinidad de los receptores de insulina en hígado, músculo y tejido adiposo,
favoreciendo la entrada de glucosa a las células. No modifican la sensibilidad de
los tejidos a la insulina. En monoterapia disminuyen rápidamente la glucemia.
De acuerdo a su potencia relativa, duración de
acción, efectos colaterales, velocidad de
absorción, porcentaje de unión a proteínas,
Efectos adversos:
metabolización y actividad hipoglucemiante de • Hipoglucemia, porque estimulan la
sus metabolitos, se las dividen en: secreción de insulina independientemente
de la
 1ª generación: clorpropamida
glucemia
 2ª generación: glibenclamida, glipizida,
gliclazida • Rash cutáneo
 3ª generación: glimepirida • Efecto antabús con clorpropamida
Deben ser ingeridas 30 minutos antes de • Aumento de peso
las comidas. El tratamiento debe iniciarse Son raros: agranulocitosis, trombocitopenia,
en forma gradual, aumentándose las dosis anemia hemolítica, ictericia colestátic
semanalmente hasta conseguir los resultados
deseados (glucemias en ayunas menores de 140
mg/dl (7,77 mmol/l) o hasta la dosis máxima.
Circulan unidas a la albúmina en un 90 a 99%;
drogas como salicilatos, dicumarol, clofibrato y
etanol pueden desplazar a las sulfonilureas de
su unión proteica, potenciando su acción.
La hipoglucemia es el efecto adverso más común, inherente al
mecanismo de acción. Se debe tener precaución en mayores de 70 años,
insuficientes renales y si se utilizan drogas de vida media larga.
Siempre tener en cuenta las interacciones con otros fármacos (Tabla 9) y
la falta de ingestas.
Contraindicaciones absolutas:
 Diabetes tipo 1
 Cetoacidosis o coma hiperosmolar
 Embarazo
 Cirugía mayor, infección severa
 Clearance de creatinina < 50 ml/min
 Insuficiencia hepática
2. Metiglinidas
Las metiglinidas disponibles son la repaglinida y la nateglinida. Se unen a
receptores de la célula beta, diferentes de las sulfonilureas, con un
comienzo de acción más rápido (30 minutos después de ingeridas) y vida
media corta (1 a 2 horas), restaurando el primer pico de secreción de
insulina. Tienen metabolismo hepático.
Se encuentran indicadas en especial para disminuir la glucemia
postprandial (la cual constituye un factor de riesgo independiente para
enfermedad cardiovascular). Cuando no se logran los objetivos
glucémicos con insulinosensibilizantes. Deben administrarse en el
momento de la ingesta; en caso de suspender una ingesta no se debe
tomar la droga. Los pacientes que mejor responden son los que tienen
glucemias en ayunas menores de 140 mg/dl (7,77 mmol/l) con HbA1c
elevada, lo que sugiere hiperglucemia postprandial.
Los efectos adversos son escasos: aumento de peso e
hipoglucemia (aunque de menor intensidad que con
sulfonilureas).
Contraindicaciones:
• Repaglinida: insuficiencia hepática (80% se elimina por vía
biliar)
• Nateglinida: insuficiencia renal (85% de eliminación
urinaria)
Las dosis recomendadas son:
• Repaglinida: 0.5 a 4 mg por comida; dosis máxima 12
mg/día
• Nateglinida: 120 mg por comida; dosis máxima 360 mg/día
III. Inhibidores de la α glicosidasa
El único fármaco disponible es la acarbosa. Se encuentra indicada en
pacientes con diabetes tipo 2, obesos y no obesos, con glucemias en
ayunas entre 140 y 180 mg/dl (7,77 y 10 mmol/), y postprandiales
entre 180 y 250 mg/dl (10 y 13,8 mmol/l) o HbA1c c <11%
Actúan exclusivamente en el tracto gastrointestinal inhibiendo en
forma competitiva las αglicosidasas del ribete en cepillo, retardando
la absorción de los hidratos de carbono. Por este motivo poseen
mayor efecto sobre la glucemia postprandial, sin aumentar la
insulinemia.
Se administran antes de las comidas, comenzando con 25 mg y
aumentando la dosis paulatinamente, llegándose a 100 mg por toma
(dosis máxima 300 mg/día). La absorción intestinal es menor al 2%;
el pico máximo de acción es a las 2 horas.
Los efectos adversos se relacionan con las dosis empleadas y son
predominantemente gastrointestinales: intolerancia gástrica,
flatulencia, distensión, diarrea. En pacientes con insulinoterapia se
puede observar hipoglucemia.
IV. Incretinas
Las incretinas son hormonas segregadas por las células intestinales en
respuesta a la ingesta de nutrientes, influyendo en la homeostasis de la
glucosa de manera múltiple.
El efecto incretina fue descripto en la década del 60 al observarse que
una misma carga de glucosa por vía oral desencadenaba un aumento de
la secreción de insulina mucho mayor que la misma carga administrada
por vía endovenosa. Este hecho condujo al descubrimiento de las
incretinas:
• Péptido símil glucagon 1 (GLP-1)
• Polipéptido insulinotrópico dependiente de glucosa (GIP)
La concentración en sangre de ambas incretinas se incrementa después
del estímulo provocado por una carga oral de glucosa o por una comida
mixta.
Después de ser secretado, el GLP-1 produce:
• En las células alfa pancreáticas promueve la inhibición de
la secreción de glucagon postprandial, reduciendo la
producción hepática de glucosa
• En las células beta pancreáticas mejora la secreción de
insulina glucosa-dependiente, de manera tal que no actúa si
no hay glucosa circulante. Este efecto posee el potencial
terapéutico de evitar las hipoglucemias
• En cerebro, produce aumento de la saciedad y disminución
del apetito
• En el estómago determina un enlentecimiento del
vaciamiento gástrico
 Una de las limitaciones del GLP-1 es la rápida degradación
por parte de la enzima dipeptidil dipeptidasa IV (DPP IV),
determinando un tiempo de acción de pocos segundos. La
DPP IV es sintetizada en el intestino y en el endotelio
vascular, expresándose en casi todos los tejidos. Cumple
funciones biológicas no solamente en relación al GLP, sino
que interviene en la degradación de otras proteínas
importes. Su acción se halla ligada a la protección
inmunológica, desencadenando una expansión clonal de
los linfocitos.
 En los pacientes con diabetes tipo 2 el efecto incretina se
encuentra disminuido debido a una moderada
hiposecreción de GLP-1 (Figura 4) y a una disminución de
la sensibilidad del páncreas para responder al GIP, a pesar
que la secreción de éste sea normal o elevada.
Los fármacos con efecto incretina disponibles pueden
dividirse en:
Miméticos o análogos de GLP-1
▪ Exenatide
▪ Liraglutide

Inhibidores de la DPP-IV
▪ Sitagliptina
▪ Vildagliptina
▪ Saxagliptina
▪ Linagliptina
En la Tabla 11 se observan las
características de los miméticos
o análogos de GLP-1, y en la
Tabla 12 las de los inhibidores
de la DPP-IV. Los inhibidores de
la DPP-IV fueron diseñados con
el objetivo de prolongar la vida
media del GLP1 y, si bien
comparten mucha de las
acciones de los análogos de
GLP-1, su efecto sobre el
descenso de peso es mucho
menor. Estas drogas poseen
riesgo de hipoglucemia, en
especial cuando se las combina
con insulinosecretores
Tratamiento de la diabetes tipo 2 con
insulina
El requerimiento de la administración de insulina en los
pacientes con diabetes tipo 2 se estima en 3 a 5% anual, en
especial a partir de los 6 años del diagnóstico. Esto se debe
a la historia natural de la diabetes tipo 2 (Figura 5): tanto la
producción como la reserva de insulina se reducen a niveles
críticos y la célula beta no responde adecuadamente al
estímulo de fármacos secretagogos.
La diabetes tipo 2 es una enfermedad progresiva y la
progresión está determinada fundamentalmente por un
deterioro continuo de la función de las células beta que
comienza a detectarse en etapas tempranas de la alteración
del metabolismo de los hidratos de carbono (periodos de
intolerancia a la glucosa y glucosa de ayuno alterada).
Estudios como el UKPDS han demostrado que en el paciente
con diabetes tipo 2 recién diagnosticada ya puede haber una
pérdida de un 50% de la producción de insulina y que al cabo
de 6 años la pérdida ya se acerca al 75%. Esto parece estar
determinado genéticamente e implica una mayor apoptosis
de las células beta que se acelera por el efecto de la
glucotoxicidad, de la lipotoxicidad y de la toxicidad inducida
por citoquinas, procedentes principalmente del tejido
adiposo visceral
Insulina
La insulina es una hormona secretada por los islotes de Langerhans, en
las células beta pancreáticas. La tecnología ha logrado el desarrollo de
insulinas purificadas denominadas monocomponentes obtenidas a nivel
industrial, e insulinas humanas por transformación de la insulina porcina
(semisintética) o por ingeniería genética (biosintética recombinante).
La velocidad de absorción de la insulina depende del tipo, dosis, volumen
inyectado, concentración de insulina, técnica de aplicación y flujo
circulatorio, todo lo cual debe ser tenido en cuenta en el paciente
insulinizado.

Según su tiempo y duración de acción las insulinas se clasifican en (Tabla

13):
• Ultrarrápidas (Análogos Lispro, Aspártica y Glulisina)
• Rápidas (Regular, cristalina o corriente)
• Intermedias (NPH y Mezclas bifásicas)
• Ultralentas (Análogos Glargina y Detemir)
Tipos de insulina basal
 Insulina NPH. Presenta un pico de acción biosimilar 100U/ml son casi superponibles.
máxima entre las 4 y 6h y su duración
 Insulina glargina U-300. Formulación de
efectiva es de 12h. Se puede administrar en
glargina con concentración de 300U/ml.
una o 2 dosis, en combinación con fármacos
Tiene un perfil farmacodinámico y
orales. Puede usarse en el embarazo.
farmacocinético más plano y prolongado
 Insulina detemir es un análogo soluble de que glargina U-100, menor riesgo de
insulina. La duración de acción depende de hipoglucemias6–8 y similar reducción de
la dosis: 12h para dosis de 0,2U/kg y 20h HbA1c en los pacientes con diabetes tipo
para dosis de 0,4U/kg. En un tercio de los 29. En los ensayos clínicos se necesitó de
pacientes será preciso administrar 2 dosis media una dosis basal 10-18% más alta con
para cubrir las 24h. glargina U-300.
 Insulina glargina U-100 es un análogo con  Insulina degludec es un análogo con una
inicio de acción más lento que la NPH, con duración de acción mayor de 42h con una
un perfil de acción más suave, sin picos y variabilidad intrapaciente 4 veces menor
presenta una duración de acción de hasta que glargina U-100, con la misma eficacia
18-24h. Debe administrarse una vez al día, pero menos hipoglucemias nocturnas. Se
todos los días a la misma hora. aconseja su administración diaria, y
permite una alta flexibilidad en su
 Insulina glargina biosimilar. Las fichas
administración, con períodos entre dosis de
técnicas de glargina U-100 y glargina
8 a 40h.
Criterios de insulinización y de retirada
de la insulina
Cuándo y cómo insulinizar
Inicio del tratamiento con insulina
La insulinización puede hacerse en el
momento del diagnóstico o en el•
seguimiento2.
• –Al inicio de la enfermedad, si aparece
pérdida de peso, cetonuria intensa o•
síntomas cardinales de diabetes,
especialmente con HbA1c>9%.
• –Durante el seguimiento puede ser•
necesaria la insulinización transitoria o
permanente.
Cómo insulinizar
Existen varias opciones de inicio de
insulinización:
–Insulina basal. Una o 2 dosis de insulina
NPH, o una dosis de análogo basal:
glargina, detemir y degludec.
–Insulina prandial. Se realiza con 3 dosis
de insulina rápida o análogo ultrarrápido
antes de las comidas.
–Mezclas de insulinas. Dos o más dosis
de mezclas fijas de insulina rápida o
ultrarrápida con insulina intermedia.
Insulinas
Pautas de insulinización
Insulina basal
La tabla 2 muestra las
insulinas disponibles. Las
basales intentan simular el
patrón basal, para mantener
al paciente cerca de la
normoglucemia en ayunas.
Clasificación y presentación
de insulinas
Algunas características permiten asumir que un paciente con diabetes tipo 2 ha
llegado a la etapa insulinorrequiriente:
 Incapacidad para obtener y mantener niveles glucémicos adecuados a pesar
de recibir dosis máximas de dos o más fármacos antidiabéticos
 Control glucémico inadecuado en presencia de pérdida acelerada de peso o
un peso cercano al deseable
 Tendencia a la cetosis
 Aparición de una enfermedad crónica concomitante que cause
descompensación de la diabetes en forma directa o a través del tratamiento
 Identificación de una causa secundaria durante el curso de la diabetes que
comprometa severamente la acción o producción de insulina
 La insulinoterapia administrada adecuadamente para suplir los requerimientos
diarios es la manera más rápida y eficiente de controlar los niveles de
glucemia en personas que se encuentran críticamente inestables.
La vía de administración es parenteral, utilizándose las vías endovenosa e
intramuscular para las situaciones agudas, y la vía subcutánea para el
tratamiento crónico (Figura 6).
La insulinoterapia en personas con diabetes tipo 2 se encuentra indicada en
pacientes de reciente diagnóstico con signo-sintomatología de insulinopenia
severa (pérdida de peso, cetonemia) y glucemias en ayunas mayores de 240
mg/dl (13,3 mmol/l) o HbA1c>9%.
En los pacientes con diabetes tipo 2, en tratamiento con cambios del estilo de
vida y ADO, la insulinoterapia puede ser transitoria o definitiva. Las indicaciones
de insulinoterapia transitoria son:
 Pacientes con hiperglucemia sintomática
 Pacientes con situaciones médicas o enfermedades intercurrentes con niveles
elevados de glucemia: infecciones y traumatismos graves, quemaduras,
pacientes en unidades de cuidados críticos, infarto agudo de miocardio,
accidente cerebrovascular, estados catabólicos, alimentación por vías de
excepción
 Embarazo
 Cirugías de mediana y alta complejidad
 Uso transitorio de fármacos hiperglucemiantes
La evolución clínica del paciente y el control metabólico determinará la
necesidad de continuar con el tratamiento insulínico. La insulinoterapia
será definitiva en los siguientes casos:
 En pacientes que no logran lo objetivos de control metabólico con
tratamiento con cambios el estilo de vida y uso de ADO en dosis y
combinaciones adecuadas
 Insuficiencia renal crónica, hepática y cardíaca grados III y IV
 Contraindicaciones, toxicidad o alergia a fármacos orales
 Diabetes del adulto de lento comienzo (LADA)
 En los pacientes con diabetes tipo 2 pueden utilizarse todos los tipos
de insulina y análogos, siendo la eficacia para lograr control
metabólico similar tanto para insulinas humanas como para análogos.
La elección de la insulina debe adecuarse a las características
del paciente (edad, nivel intelectual, horarios de trabajo,
frecuencia con la que realiza automonitoreos glucémicos,
capacidad de tomar decisiones, agudeza visual, cobertura
social, etc.).
Cuando se inicia el tratamiento con insulina basal, se
recomienda mantener la terapia con ADO. El comienzo de la
insulinoterapia en pacientes con diabetes tipo 2 se puede
realizar con una inyección de insulina NPH o un análogo de
acción prolongada antes de dormir (teniendo en cuenta que el
horario elegido sea siempre el mismo). La titulación de
insulina se realiza midiendo la glucemia en ayunas.
La dosis inicial propuesta es de 0,2 UI/kg de peso actual. El
objetivo de glucemia en ayunas será de 80-130 mg/dl (4,44-
7,22 mmol/l). Si después de tres controles sucesivos se
registra una glucemia >130 mg/dl (7,22 mmol/l) en alguno de
ellos, se aumentará en 2 UI la dosis de insulina basal.
En caso de producirse hipoglucemias o glucemias en ayunas
inferiores a 80 mg/dl (4,44, mmol/l), se disminuye la insulina
hasta 4 unidades, o el 10% de la dosis si la cantidad de insulina
basal fuera superior a 60 U. Si las glucemias se mantienen entre 80
y 130 mg/dl (4,44-7,22 mmol/l), se sugiere no modificar la dosis
de insulina. Si después de 3 meses la HbA1c es menor del 7%, se
continúa con el tratamiento instaurado.
Si la misma permanece elevada con una sola dosis basal de
insulina, la elección del tipo y la estrategia para la aplicación de
otra dosis de insulina dependerá del momento del día en el que se
registre el mayor descontrol metabólico (agregado de otra dosis
de insulina NPH en caso de hiperglucemias preprandiales o de
insulinas rápidas o ultrarrápidas en las hiperglucemias
postprandiales).
No se recomienda la asociación de insulina con tiazolidinedionas
porque se acentúa el riesgo de edemas y esto es de particular
cuidado en diabéticos con insuficiencia cardíaca.
Tratamiento farmacológico combinado
 Numerosos estudios controlados aleatorizados, metaanálisis,
revisiones y consensos de diversas organizaciones avalan la
eficacia de la combinación de metformina con sulfonilureas,
acarbosa, tiazolidinedionas, metiglinidas, inhibidores de la
DPP-4, análogos GLP1 e insulina. La elección del fármaco a
asociar se realizará de acuerdo con sus propiedades (sobre
todo seguridad y eficacia), la complementariedad funcional
con la droga, las características del paciente que lo va a
recibir y otros factores tales como costo y facilidad para la
dosificación. Las precauciones y contraindicaciones para la
asociación de fármacos con metformina son las mismas que
para cada uno de ellos por separado.
 Se recomienda evitar la combinación de fármacos con
mecanismos de acción similares ya que no representan un
aumento de la eficacia pero sí de los efectos adversos.
 Dado que la diabetes tipo 2 es una enfermedad progresiva, la
mayoría de los pacientes requiere terapia combinada con 2 a
3 fármacos orales e insulina cuando no se logran los
objetivos de control glucémico. La optimización del control
metabólico reduce las complicaciones crónicas (Figura 7) por
lo que tanto el paciente como el equipo de salud deberían
esforzarse para lograr los objetivos terapéuticos.
 El uso de algoritmos para decidir la elección del tratamiento
se emplea con el fin de orientar a los profesionales en la
toma de decisiones ante un paciente que consulta por
diabetes tipo 2. Los algoritmos son elementos consensuados
por sociedades y expertos que avalan la certeza de la
indicación médica cuando se siguen las pautas propuestas
correctamente. Actualmente existen diferentes propuestas
para seguir y todas coinciden en priorizar los cambios del
estilo de vida como herramienta principal para dirigir el
tratamiento de un paciente con diabetes. La Figura 8
muestra el algoritmo para el tratamiento de la diabetes tipo
2, del año 2010, de la Sociedad Argentina de Diabetes.