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CASOS CLINICOS DIABETES GESTACIONAL

Caso 1

Pacte G4P2M1 Embarazo de 12 semanas viene a 2do control prenatal, AP. negativos QX
apendicetomía GO G3P2M1 no ETS FUC hace 6 meses negativo Efco TA 100/60 FC 78 peso
70 kg talla 1.61 cabeza norma tórax normal, abd b/d no masas GU externamente normal trae
entre paraclínicos glicemia en ayunas de 115

a. Cual sería el valor normal de glicemia en esta paciente


R/ El valor normal de glicemia en esta paciente debería ser menor de 95 mg/dl.

b. Cuál sería la conducta.

R/ Basado en el criterio de tamizaje universal para diabetes gestacional. en donde si a una


gestante antes de semana 24 presenta glicemia en ayunas mayor o igual a 92 mg/dl y
menor de 126 mg/dl. Se determina inicios de una diabetes gestacional.

 Conducta: instaurar tratamiento médico nutricional, basado en control nutricional


en donde la ingesta de carbohidratos no sea mayor al 50% de las calorías
consumidas, el consumo de proteínas debe de ser alrededor del 20% y se debe de
calcular según el peso, el consumo de grasa no debe de superar el 30% de las
calorías totales, no se debe eliminar su consumo. ya que estas suministran energía
para el crecimiento y son esenciales para el desarrollo del cerebro del bebé. Por
otro lado, recomendar un plan de ejercicios de bajo impacto con una duración
máxima de 15 a 20 minutos por sesión y terminar las sesiones con 10 minutos de
relajación.

 Ordeno realizar monitoreo glucometrico en ayunas y posprandial, glucosa en


suero central y control en dos semanas para determinar si hay o no control
glicémico según las metas las cuales son glicemia en ayuna menor a 95mg/dl y
posprandial a la hora menor a 140mg/dl y posprandial a las dos horas menor a
120mg/dl.

 Remito a nutricionista una semana después de iniciado el plan de alimentación


para realizar un enfoque individualizado que se ajuste a las condiciones sociales y
culturales de la paciente. Y control una semana después de haber iniciado y
revalorar en 4 semanas.

c. Que factores de riesgo tiene para diabetes

 El índice de masa corporal (27) encontrándose en sobrepeso.


 Antecedente obstétrico (mortinato).
Caso 2 25 AÑOS G3P2 emb de 25 semanas y una CTOG con 75 gramos asi ayunas
92 mg dl 1 hra poscarga de 190 y 2horas poscarga de 150.

a. Cuál es el tratamiento ideal

 El manejo ideal en esta paciente inicialmente es un tratamiento medico


nutricional en donde se la ingesta de carbohidratos no sea mayor al 50% de las
calorías consumidas, el consumo de proteínas debe de ser alrededor del 20% y se
debe de calcular según el peso, el consumo de grasa no debe de superar el 30% de
las calorías totales, no se debe eliminar su consumo. También se debe tener en
cuenta el ambiente psicosocial de la paciente para así poder determinar riesgos
asociados, de ser así. se debe remitir a trabajo social para para de garantizar una
mejor intervención.

 Remitir a nutricionista una semana después de iniciado el plan de alimentación


para realizar un enfoque individualizado que se ajuste a las condiciones sociales y
culturales de la paciente. Y control una semana después de haber iniciado y
revalorar en 4 semanas

 También recomendar ejercicios aeróbicos de bajo impacto por 5 días a la semana


(clases de baile sin saltos o movimientos bruscos) con una duración máxima de 15
a 20 minutos por sesión y terminar las sesiones con 10 minutos de relajación.

b. Como le hace el control metabólico.

R/ El control metabólico se realiza llevando un seguimiento de los valores glucometrico en


ayunas y posprandial (diarios 4 tomas diarias la primera en ayuna y las restantes después
del desayuno- almuerzo y comida respetivamente), glucosa en suero central. Se debe
realizar control en dos semanas para determinar si hay o normoglicémia según las metas.
las cuales son glicemia en ayuna menor a 95mg/dl, posprandial a la hora menor a
140mg/dl y posprandial a las dos horas menor a 120mg/dl.

c. Cada cuanto se debe citar al control prenatal

R/ El seguimiento y control prenatal se hace semanas a partir del control en que se realizó
el diagnóstico hasta constatar que haya una normoglicemia; en adelante se realizan cada 4
semanas hasta la semana 34 y luego cada 2 semana hasta la semana 36. Después de la
semana 36 cada semana hasta la semana 40.

d. Cada cuanto se le solicita control ecográfico


R/ Posterior a la primera toma de ecografía en el momento del diagnóstico, en adelante se
debe tomar ecografías de control en periódicas entre dos a cuatro semanas.
e. Si no se mejora con el tratamiento inicial cual es conducta
 Si la terapia médica nutricional falla le sumaría un tratamiento farmacológico con
insulina de 0,7 a 1U por kg de peso al día de NPH.

f. Cuando terminar el embarazo

R/ El tiempo en el cual se va a terminar en el embarazo va a depender de la efectividad o


no del del tratamiento instaurado, si el tratamiento médico nutricional es efectivo se
puede llevar el embarazo hasta la semana 40.6 de gestación, por otro lado se ha requerido
la terapia farmacológica Y esta es efectiva se puede llevar el embarazo hasta la semana
número 39, pero si ha pesar del tratamiento no se logró obtener un control metabólico se
debe optar por interrumpir el parto entre la semana 37 y 38 de gestación.

g. Describa la complicaciones maternas y fetales

Complicaciones maternas

Cetoacidosis diabética: Como consecuencia del déficit latente o manifiesto de la actividad


de las células beta del páncreas el organismo censa erróneamente déficit de glucosa lo
que da paso al catabolismo de las grasas almacenadas. Este proceso produce una
acumulación en el torrente sanguíneo de cuerpos cetónicos provocan cetoacidosis.

Cesaría: Los bebés muy grandes que pesan más de 4Kg son más propensos a tener
dificultades para encajar en el canal de parto, sufrir lesiones de nacimiento por lo que se
requerir una cesárea para nacer.

Parto pretérmino: debido al exceso de glucosa en sangre que pasa la placenta y hace que
él feto crezca demasiado. Las probabilidades de tener problemas a la hora de pasar por el
canal del parto, sufrir lesiones de nacimiento como la distocia de hombro sumado al
síndrome de dificultad respiratoria. En algunos casos, el médico puede recomendar un
parto prematuro porque el bebé es demasiado grande.

Complicaciones Fetales

La muerte fetal: se produce por hiperglicemia e hiperinsulinemia fetal las cuales aumenta
el consumo de oxígeno ocasionando hipoxia fetal crónica y fallecimiento.

Macrosomía fetal: En el feto, la insulina actúa como una hormona anabólica primaria de
crecimiento fetal y desarrollo, Cuando hay un exceso de este sustrato, se produce
aumento de la síntesis grasa, y esta se deposita ocasiona macrosomía y visceromegalia a
nivel cardiaco y hepático, principalmente en el tercer trimestre. esto lleva al aumento de
peso del feto al nacer ≥ 4kg
Hiperglicemia fetal y posterior hiperinsulinemia neonatal
Como consecuencia de la hiperglucemia materna no tratada o no controlada con una
terapia de disminución de la glucosa (es decir, dieta o insulina), puede llevar a los efectos
hiperglucemia fetal insulinemia fetal posteriormente.
La hiperinsulinemia fetal se produce en el segundo y tercer trimestre del embarazo por un
estímulo constante en la producción de insulina de las células beta pancreáticas fetales,
dicho estimulo es la hiperglicemia materna, el cual ya después del parto no estará
presente pero estas células ya estarán sensibilizadas y al mínimo aporte de glucosa por
ingesta oral que tenga el feto la descarga metabólica de insulina será mayor llevándolo así
también a una hipoglicemia neonatal una o dos horas después del nacimiento.

La hipertrofia cardiaca: Se encuentra en fetos macrosómicos, se asocia a falla cardiaca


congestiva por almacenamiento de glucógeno en el septum interventricular secundaria a
la hiperglicemia e hiperinsulinemia fetal crónica.

Hiperbilirrubinemia: El hijo de madre diabética tiene un riesgo mayor de


hiperbilirrubinemia por presentar mayor masa de células rojas, eritropoyesis inefectiva e
inmadurez hepática para la conjugación y excreción de la bilirrubina dado que existe una
deficiente conjugación por inmadurez del sistema enzimático glucuronil-transferasa. Los
precursores de células rojas quedan circulantes y son atrapados y removidos por el bazo,
lo cual constituye una sobrecarga de bilirrubina a nivel hepático.

Otras preguntas

1. La hemoglobina glicosilada es útil en el Diagnostico de Diabetes gestacional? SI o NO


y por qué.

R/ La hemoglobina glicosilada no es útil para el diagnostico en diabetes gestacional ya que


esta mide el nivel promedio de glucosa en la sangre durante los últimos tres meses y en la
gestación por mecanismos fisiológicos estos niveles por si se encuentran alterados, no
obstante, si está indicada para el control metabólico en la diabetes gestacional.

2. Es posible utilizar combinación de insulina y metformina en las pacientes con diabetes


gestacional que no se han podido controlar.

R/ No hay estudios con valides científica que respalden el uso combinado de insulina y
metformina, por otro lado, lo que sí está documentado y respaldado científicamente es
que las pacientes que recibieron manejo con insulina tuvieron menor riesgo para el
desenlace de parto pretérmino al compararlo con la metformina.
3. Porque la paciente embarazada normal es tiende a la hipoglicemia en ayunas
R/ Se produce como consecuencia de la sensibilidad de la insulina en los tejidos se
encuentra aumentada y debido al consumo de glucosa por la placenta y al crecimiento
fetal. esto sumado al tratamiento para la diabetes gestacional con hipoglucemiantes.

4. Porque la embaraza normal hace resistencia a la insulina y cuál es el objetivo.

R/ Se asume que las hormonas del embarazo reducen la capacidad que tiene el cuerpo de utilizar y
responder a la acción de la insulina, que se presenta generalmente a partir de las 20 semanas de
gestación y su resultado es un alto nivel de glucosa en la sangre. En la embarazada normal, en el 2º
trimestre se producen cambios fisiológicos como:

 Aumento de la resistencia periférica a la insulina, a nivel de postreceptor, mediada


por los altos niveles plasmáticos de hormonas diabetógenas (prolactina, lactógeno
placentario, progesterona y cortisol). Este aumento se da en la segunda mitad del
embarazo y alcanza su pico máximo hacía en la semana 32. 2.

 Aumento de las demandas energéticas y de insulina necesarias para producir el


aumento corporal fetal.

 Como respuesta a la insulino-resistencia hay un aumento en la secreción de


insulina, pero hay gestantes que no consiguen una respuesta compensatoria
adecuada y por tanto desarrollan una Diabetes Gestacional, que se caracteriza
tanto por una hiperglucemia postprandial como por una hipoglucemia de ayuno.

Todo esto tiene el propósito de promueve la lipólisis en el del ayuno, para proporcionar el mayor
aporte nutricional necesario para el desarrollo y sostenimiento de la placenta y el feto.

5. Defina macrosomía fetal y porque el feto de la madre diabética puede hacer macrostomia

R/ Macrosomía es el término utilizado para describir a un niño recién nacido con un peso
mayor de 4.000 g, aunque hay propuestas de un peso superior a 4.100 g o incluso a 4.500
g. en gestantes diabéticas que presentan hiperglicemia producen una hiperestimulación
de las células pancreáticas fetales ocasionando que la insulina actúe como una hormona
anabólica primaria de crecimiento y desarrollo, Cuando hay un exceso de este sustrato, se
produce aumento de la síntesis grasa, y esta se deposita en musculo esquelético, bazo,
nivel cardiaco y hepático, principalmente hacia el segundo y tercer trimestre aunque el
crecimiento es más marcado en el tercer trimestre, esto lleva al aumento de peso del feto
al nacer.