Alumna:

 GALLOZA ROJAS ROSY NAYELI

Asignatura:
 CUIDADO DE ENFERMERÍA EN
SALUD DEL ADULTO I

Docente:
 NINOSHKA DEL SOCORRO CHAVEZ
DIAZ
 Caso Clínico - Exposición
Paciente varón de 45 años procedente de Piura, ingreso a emergencias el día 24/04/2023 a
las 10:00am en silla de ruedas, por descompensación por gastroenteritis, ocasionándole una
deshidratación a causa de las náuseas y diarreas. Presento sed aumentada. Manifiesta haber
comido pollo a la brasa con cremas un día antes de ser internado, lo cual cree que eso le
hizo daño. Ha sufrido 5 infartos, en el cual en el segundo le colocaron un dispositivo
metálico (STENT) que es para evitar el estrechamiento de las arterias coronarias que llevan
sangre oxigenada al corazón. Refiere que la sensación de infarto es como un bloqueo en el
que no puedes hablar, sintiendo angustia y desesperación. Al interrogatorio se le observa
orientado en tiempo, espacio y persona. Manifiesta sentir dolor articular en las
extremidades superiores. Peso de 112, Talla 1.70. Manifiesta ser alérgico a los excipientes
de los fármacos.

Al control de signos vitales:

FC: 76-88(Arrittmica)

SaO2: 97%

FR: 17

T: 37°C

VALORACION
Datos de Filiación:

Edad: 45 años

Sexo: M

Etapa de la Vida: Adulto

Lugar de Nacimiento: Piura

Fecha de Nacimiento: 25 /04/ 1978

Grado De instrucción: Superior

Ocupación: Medico

Estado Civil: Soltero

Número de hijos: 2
Religión: Católico

Domicilio: A.V circunvalación A7 consuelo de Velazco

Motivo de Ingreso (Enfermedad actual): Por presentar descompensación por

gastroenteritis, ocasionándole una deshidratación

Antecedentes Patológicos:

• Hipertensión
• Diabetes mellitus
• 2 cirugías en el corazón.
• 5 infartos (2013, 2017, 2018, 2019, 2022)
• Síndrome de Guillain Barre

Diagnóstico Médico: Deshidratación por gastroenteritis

Exámenes auxiliares

 Hemograma
 Uro cultivo
 Examen de orina
 Examen de heces

Recolección de datos
DATOS SUBJETIVOS
 Manifiesta haber comido pollo a la
brasa con cremas un día antes de ser
internado, lo cual cree que eso le
hizo daño.
 Refiere que la sensación de infarto
es como un bloqueo en el que no
puedes hablar, sintiendo angustia y
desesperación.
 Manifiesta sentir dolor articular en
las extremidades superiores.
 Manifiesta ser alérgico a los
excipientes de los fármacos.
DATOS OBJETIVOS
 Presenta descompensación por
gastroenteritis, ocasionándole una
deshidratación a causa de las
náuseas y diarreas.
 Presento sed aumentada.
 Ha sufrido 5 infartos
 se le observa orientado en tiempo,
espacio y persona.
 . Peso de 112, Talla 1.70.
 FC: 76-88(Arrítmica)
 SaO2: 97%
 FR: 17
 T: 37°C
 DATOS SIGNIFICATIVOS
PATRONES FUNCIONALES
subjetivos objetivos
1. Percepción de Manejo de la  Refiere beber  Estado de higuiene
Salud alcohol solo en limpia
reuniones  Se evidencia
 Manifiesta tener conocimiento sobre su
2 perros en casa enfermedad
 Manifiesta ser  Consume
alérgico medicamentos tales
como Insulina, y
antipersentivos
 Internado por
deshidratación y DM
descompensada
2. Nutricional-Metabólico  Manifiesta  Via de
comer carnes alimentación(oral)
rojas y verduras  Se evidencia lengua
 Manifiesta saburral debido a la
comer fuera de deshidratación
casa casi  Abdomen globuloso
diariamente  Peso: 112
 Talla : 1.70
 Cabello fuerte con
buena implantación
 Uñas de implantación
buena con placa
ungueal transparente
 Sed aumentada
 T: 37°C
 Glucosa 196
3. Eliminación  Micción espontanea
 Orina turbia
 3 deposiciones por dia,
color claro,
________
consistencia
semilíquida
 Ruidos hidroaereos
aumentados
4. Actividad-Ejercicio  Manifiesta  FC: 76 – 88 (Arritmica)
sentir dolor en  Varices en los
los miembros miembros inferiores
superiores  FR: 17
 Manifiesta tener  Ruidos respiratorios
2 cirugías en el normales
corazón  Tos productiva
 SaO2 97%
  Fuerza muscular
conservada
 Movilidad de miembros
normal
 Marcha estable
 Ha sufrido 5 infartos
5. Sueño-Descanso  Manifiesta
dormir de 4 a 6h
 Refiere tener ________
insomnio a la
hora de dormir
6. Cognitivo-Conductual  Cooperador al  Se le observa orientado
interrogatorio en tiempo, espacio y
persona.
 Localiza el dolor
articular
7. Autopercepción-Autoconcepto  Se evidencia
________ expresiones de acuerdo
a la realidad
8. Rol-Relaciones  Manifiesta que  Percepcion del rol sobre
vive solo la enfermedad es
 Refiere ser la insatisfactorio puesto que
cabeza principal tiene limitaciones
de la familia rutinarias
9. Sexualidad-Reproducción
________ ________
10. Adaptación- Tolerancia  Manifiesta
sentirse tenso la
________
mayor parte del
tiempo
11. Valores-Creencias  Refiere ser
católico
 Manifiesta no
relacionar su
eenfermedad
________
con algún mito
o creencia
 Manifiesta aque
la muerte es una
transcion
 Diagnósticos de enfermería
DOMINIO 2 NUTRICION
CLASE 5 HIDRATACION
CODIGO (00027)
Volumen de líquido deficiente r/c pérdida excesiva de líquido por vía normal e/p
gastroenteritis, ocasionándole una deshidratación a causa de las náuseas y diarreas.

DOMINIO 3 ELIMININAION E INTERCAMBIO

CLASE 2 FUNCION GASTROINTESTINAL
CODIGO (00196)
Motilidad gastrointestinal disfuncional r/c infección intestinal e/p descompensación,
gastroenteritis y deshidratación.

DOMINIO 2 NUTRICION
CLASE 1 INGESTION
CODIGO (00232)
Obesidad r/c Patrones de comportamiento alimentario anormales e/p IMC 38.8
 PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA
DIAGNOSTICO
DE CLASIFICACION DE LOS
ENFERMERIA- RESULTADOS NOC
NANDA
DOMINIO 2 RESULTADOS INDICADORES ESCALA DE
NUTRICION CODIFICADOS CODIFICADOS DIANA
MEDICION
CLASE 5
HIDRATACION
0602 060202 Membranas Mantener:2
CODIGO
Hidratación mucosas húmedas 1. Grave Aumentar:3
(00027)
2. Sustancial
Volumen de 3. Moderado
060215 Ingesta de 4. Leve Mantener:2
líquido deficiente
líquidos 5. Ninguno Aumentar:3
r/c pérdida
excesiva de
líquido por vía
normal e/p Mantener:2
060205 Sed Aumentar:3
gastroenteritis,
ocasionándole una
deshidratación a
causa de las
060226 Diarrea Mantener:2
náuseas y diarreas.
Aumentar:3

ETIQUETA NIC ACTIVIDADES

 Identificar posibles factores de riesgo de
desequilibrio de líquidos (p. ej., hipoalbuminemia,
quemaduras, desnutrición, sepsis, síndrome
nefrótico, hipertermia, terapia diurética,
nefropatías, insuficiencia cardíaca, diaforesis,
insuficiencia hepática, ejercicio intenso, exposición
al calor, infección, estado postoperatorio, poliuria,
vómitos y diarrea).
(4130) Monitorización de líquidos
 Monitorizar el peso.
 Monitorizar los niveles de electrólitos en suero y
orina, según corresponda.
 Monitorizar la presión arterial, frecuencia cardíaca
y estado de la respiración.
 Observar las mucosas, la turgencia de la piel y la
sed.
 Administrar líquidos, según corresponda.
 PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA
DIAGNOSTICO
DE CLASIFICACION DE LOS
ENFERMERIA- RESULTADOS NOC
NANDA
DOMINIO 3 RESULTADOS INDICADORES ESCALA DE
ELIMININAION CODIFICADOS CODIFICADOS DIANA
MEDICION
E
INTERCAMBIO
101503 Frecuencia de Mantener:1
CLASE 2
(1015) Función deposiciones. 1. Grave Aumentar:3
FUNCION
gastrointestinal. 2. Sustancial
GASTROINTES
TINAL 3. Moderado
101505 Consistencia 4. Leve Mantener:1
CODIGO
de las deposiciones. 5. Ninguno Aumentar:3
(00196)

Motilidad
101514 Distensión Mantener:2
gastrointestinal
abdominal. Aumentar:3
disfuncional r/c
infección
intestinal e/p
descompensación,
gastroenteritis y
deshidratación.

ETIQUETA NIC ACTIVIDADES

 Anotar la fecha de la última defecación.
 Monitorizar las defecaciones, así como, ruidos
intestinales.
 Instruir al paciente/familiares a registrar el color,
(0430) Control intestinal.
8iarrh, frecuencia y consistencia de las heces.
 Informar acerca de cualquier aumento o disminución de
frecuencia y/o sonidos intestinales agudos.
 Monitorizar los signos y síntomas de 8iarrhea,
estreñimiento e impactación.
 PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA
DIAGNOSTICO
DE CLASIFICACION DE LOS
ENFERMERIA- RESULTADOS NOC
NANDA
DOMINIO 2 RESULTADOS INDICADORES ESCALA DE
NUTRICION CODIFICADOS CODIFICADOS DIANA
MEDICION
CLASE 1
162703
INGESTION
1627 Se compromete con Mantener:2
CODIGO
Conducta pérdida un plan para comer 1. Nunca Aumentar:3
(00232)
de peso de forma saludable demostrado
Obesidad r/c 2. Raramente
162704 demostrado Mantener:1
Patrones de
Selecciona alimentos 3. A veces Aumentar:2
comportamiento
y líquidos nutritivos demostrado
alimentario
anormales e/p 4. Frecuentemente
162706 demostrado Mantener:1
IMC 38.8
Establece una rutina 5. Siempre Aumentar:1
de ejercicio demostrado

ETIQUETA NIC ACTIVIDADES

(1280) Ayuda para disminuir peso
 Determinar el deseo y la motivación del paciente
para reducir el peso o grasa corporal
 Determinar con el paciente la cantidad de pérdida
de peso deseada.
 Pesar al paciente semanalmente
 Recompensar al paciente cuando consiga los
objetivos
 Fomentar la sustitución de hábitos indeseables por
hábitos favorables