CUESTIONARIO

MÉDICO
NUTRICIONAL

FECHA DE INGRESO:

NOMBRE: APELLIDO:

CEDULA: FECHA DE NACIMIENTO:

EMAIL: TEL.: CEL.:

DIRECCIÓN:

¿CÓMO NOS CONOCIÓ?REFERENCIA DE AMIGOS O FAMILIARESREDESOTROS

MOTIVO DE CONSULTA :

HÁBITOS TOXICOS :

CONSUMO DE TABACO CONSUMO DE ALCOHOL

CONSUMO DE CAFE CONSUMO DE DROGAS

ANTECEDENTES MÉDICOS PERSONALES :

DIABETES ESTREÑIMIENTO INSOMNIO

HIPOTIROIDISMO HIPERTENSIÓN ARTERIAL HIPERCOLESTEROLEMIA

HIPERTIROIDISMO OSTEOPOROSIS DEPRESIÓN

SARCOPENIA ANEMIA LEUCEMIA

CÁNCER ENFERMEDAD CELIACA

CIRUGÍA ANSIEDAD
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ANTECEDENTES MÉDICOS PERSONALES :

1. ¿ALGUNA VEZ HA PADECIDO DE LAS SIGUIENTES ENFERMEDADES?

FIEBRE REUMÁTICA VENAS VARICOSAS

SOPLO CARDÍACO ENFERMEDAD PULMONAR
ALTA PRESIÓN ARTERIAL OPERACIONES
PROBLEMA EN EL CORAZÓN LESIONES EN LA ESPALDA
ENFERMEDADES EN LAS ARTERIAS EPILEPSIA

2. ¿HAN SUFRIDO SUS PARIENTES DE LOS SIGUIENTES PROBLEMAS DE SALUD?

ATAQUES CARDÍACOS DIABETES

ALTA PRESIÓN ARTERIAL
OPERACIONES DEL CORAZÓN
ALTOS NIVELES DE COLESTEROL
OTROS
ENFERMEDADES DEL CORAZÓN CONGÉNITAS

ENFERMEDADES EN LAS ARTERIAS

3. ¿HA EXPERIMENTADO RECIENTEMENTE LOS SIGUIENTES SIGNOS Y SÍNTOMAS?

DOLOR DE PECHO TOSER SANGRE DOLOR

RESPIRACIÓN CORTA EN LA ESPALDA

PALPITACIONES CARDÍACAS(RITMO ACELERADO) COYUNTURAS HINCHADAS, RÍGIDAS

O DOLORIDAS
TOSER DURANTE EL ESFUERZO INFLAMACIÓN

DE LAS PIERNAS O TOBILLOS

SE DESPIERTA CON FRECUENCIA POR LAS NOCHES PARA ORINAR
ESPECIFIQUE

MEDICACIÓN ACTUAL:

SUPLEMENTACIÓN ACTUAL:

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ESTILO DEVIDA
ACTIVIDAD LABORAL SIN NECESIDAD DE MOVERSE, POCO O NINGUNA ACTIVIDAD FÍSIC
SEDENTARIO: ACTIVIDAD LABORAL DE PIE CON NECESIDAD FRECUENTE DE MOVERSE, POCO O NINGU

NORMAL:

MUY ACTIVO: ACTIVIDAD LABORAL INTENSA CON ACTIVIDAD FÍSICA DIARIA INTENSA.

DEFINIR ESTILO:
HORAS DE REPOSO: DORMIR O REPOSO
HORAS DE ACTIVIDAD MUY LEVE: CONDUCIR, COCINAR, JUEGOS DE MESA, ETC.
HORAS DE ACTIVIDAD LEVE: CAMINAR DESPACIO, LIMPIAR LA CASA, JUGAR GOLF, ETC
HORAS DE ACTIVIDAD MODERADA: CAMINAR RÁPIDO (3.5 A 4 MPH).
HORAS DE ACTIVIDAD PESADA: CORRER O CAMINAR CUESTA ARRIBA.
HORAS RESTANTES.

SU MEDICO LE HA DICHO QUE TIENE PROBLEMAS CARDIACOS Y QUE DEBE

CONTESTE LAS SIGUIENTES SI NO
REALIZAR SOLO ACTIVIDAD FÍSICA RECOMENDADA.

SIENTE DOLOR EN EL PECHO AL REALIZAR ACTIVIDAD FÍSICA. SI NO

EL MES PASADO, HA SENTIDO DOLOR EN EL PECHO CUANDO REALIZABA SI NO

ACTIVIDAD FÍSICA.

PIERDE EL EQUILIBRIO POR MAREOS O SE DESMAYA. SI NO

TIENE PROBLEMAS ÓSEOS O ARTICULATORIOS QUE PUEDEN EMPEORAR CON SI NO

UN CAMBIO EN LA ACTIVIDAD FÍSICA.

SU DOCTOR LE PRESCRIBE ACTUALMENTE MEDICAMENTO PARA SU PRESIÓN SI NO

ARTERIAL O PROBLEMAS CARDIACOS.

¿CONOCE OTRA RAZÓN POR LA CUAL NO DEBERÍA HACER ACTIVIDAD FÍSICA? SI NO

SE LE HA DIAGNOSTICADO DIABETES. SI NO

ACTIVIDAD FÍSICA:

¿HACE USTED EJERCICIOS? SI NO

SI LA RESPUESTA ES POSITIVA ESPECIFIQUE TIPO DE EJERCICIO .

¿CUANTOS DIAS A LA SEMANA LO PRÁCTICA? . ¿A QUE HORA? .

¿CUANTO TIEMPO LE DEDICA? . PÁG. 3

 CUESTIONARIO
MÉDICO
NUTRICIONAL

HISTORIA ALIMENTARIA :

ENUMERE CUANTAS VECES USTED CONSUME ALIMENTOS EN EL DÍA

ENUMERE CUANTAS VECES USTED CONSUME AGUA ALDÍA

¿CONSUME USTED FRUTAS? SI NO A VECES

¿CONSUME USTED VEGETALES? SI NO A VECES

¿ES USTED INTOLERANTE A ALGÚN ALIMENTO?SI NO

¿ES USTED ALÉRGICO A ALGÚN ALIMENTO? SI NO

¿HA LLEVADO ALGÚN TIPO DE RÉGIMEN ALIMENTICIO ANTERIORMENTE PARA

MEJORAR SU SALUD?SI NO
¿SABE USTED COCINAR?SI NO

CUANDO SALE FUERA A COMER QUE TIPO DE ALIMENTACIÓN ELIGE:

COMIDA CHINA
JAPONESA
ITALIANA PERUANA
FRANCESA
MEXICANA COMIDA RÁPIDA
CRIOLLA
CARNES
COMIDA
PIZZERÍAS
LIGHT

OTRAS

CONSISTENCIA DE LOS ALIMENTOS:

D:ESAYUNOS: FRÍOS CALIENTES

ALMUERZOS:
FRÍOS CALIENTES

CENAS: FRÍOS CALIENTES

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 ALIMENTOS QUE USTED NO CONSUME :

PROTEÍNAS :

ORIGEN ANIMAL LÁCTEOS: ORIGEN VEGETAL

RES
LECHE HABICHUELAS
CERDO LENTEJAS
QUESO
CORDERO GARBANZOS
YOGUR
POLLO OTROS
OTROS
PAVO

PESCADO
CRUSTÁCEOS

OTROS

HIDRATOS DE CARBONO (CHO):

HARINAS CEREALES Y DERIVADOS: VÍVERES
PAN
PLÁTANO VERDE
PASTA
PLÁTANO MADURO
HARINA DE
BATATA
MAÍZ TRIGO
CEPA DE APIO
ARROZ
YUCA
QUINOA
YAUTIA
CUSCUS
OTROS
VEGETALES Y HORTALIZAS

APIO
AJÍES HONGOS REPOLLO
BRÓCOLI
CEBOLLA BERENJENA PAPA
COLIFLOR
ZANAHORIAS LECHUGA OTROS
FRUTAS:

MANZANA
BANANA PERA KIWI SANDIA

MELÓN UVAS MANGO MELOCOTÓN

OTROS LECHOSA PIÑA NARANJA

FRUTOS SECOS:
ALMENDRAS NUECES PISTACHOS

MANÍ MACADAMI OTROS

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RESUMEN ALIMENTICIO DE 12 HORAS

DESAYUNO:

MERIENDA:

ALMUERZO:

MERIENDA:

CENA:

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 CONSENTIMIENTO
PRUEBA VO2 MÁXIMO

1. DECLARACIÓN PARA PARTICIPANTES:

A fin de evaluar los efectos del ejercicio rítmico sobre la frecuencia cardiaca, presión arterial, presión del pulso, la capacidad
cardiorrespiratoria, y predecir la capacidad funcional máxima; acepto voluntariamente someterme a una prueba submáxima en el
cicloergómetro.

2. EXPLICACIÓN DE LOS PROCEDIMIENTOS DE LA PRUEBA

Usted se someterá a una prueba en el cicloergómetro. La intensidad del ejercicio comenzará a un nivel que usted pueda
desempeñar sin problemas y aumentará gradualmente. La prueba se detendrá cuando se alcance la frecuencia cardiaca
predeterminada; si usted experimenta signos y síntomas de intolerancia al ejercicio o cuando usted así lo desee, debido a que
experimente fatiga o molestia.

3. RIESGOS Y MOLESTIAS
Existe la posibilidad de que durante la prueba y después de la misma ocurran cambios negativos, entre éstos: respuestas
anormales en la presión arterial, mareos o desmayos, anormalidades en el ritmo del corazón (muy rápido o muy lento, irregular
o inefectivo) y, en muy raras ocasiones, un ataque al corazón. La presencia de un médico no será necesaria durante la prueba.
Sin embargo, el personal que administrará la prueba tomará todas las medidas preventivas a su alcance para reducir los riesgos
de estas condiciones mediante la auto-administración al sujeto de un cuestionario de salud de su participación en la prueba y el
análisis de estos datos (con el fin de determinar si existe alguna contraindicación para la prueba).

4. BENEFICIOS ESPERADOS DE LA PRUEBA

Los resultados obtenidos de la prueba nos ayudarán a evaluar científicamente su capacidad para el trabajo físico y a evaluar los
efectos del ejercicio rítmico sobre variables cardiovasculares y la estimación del consumo de oxígeno máximo.

5. PREGUNTAS/DUDAS DEL PARTICIPANTE

Deseamos aclararle cualquier duda sobre los procedimientos utilizados en la prueba de ejercicio y en cualquier duda que surja
de la lectura de esta hoja de consentimiento. Por eso exhortamos a que nos presenten sus preguntas.
6. CONFIDENCIALIDAD
La información obtenida de esta prueba será tratada en forma confidencial y no será revelada sin el
consentimiento escrito del participante.

7. OBLIGACIONES DEL SUJETO

Su autorización (los padres, en caso de menores) para que se someta a la prueba de ejercicio es voluntaria y puede negarla en
cualquier momento sin temer prejuicio o penalidad de ninguna índole contra su persona.

8. CONSENTIMIENTO/RELEVO DE RESPONSABILIDAD
Certifico que he leído y comprendido lo escrito en esta hoja de consentimiento, incluyendo los procedimientos de la prueba, o
que ha sido leída para mí y que mis preguntas han sido contestadas en forma satisfactoria. Por lo tanto, acepto mi participación
en la prueba (en caso de menores, acepto la participación de mi hijo(a) en la prueba), y relevo al médico y a la institución de
cualquier

Nombre del sujeto Firma Fecha

En letra molde

Nombre del sujeto Firma Fecha

En letra molde