Bueno, vamos hablar de cómo optimizar la terapia en insuficiencia cardíaca y toda

la magia del bloqueo neuroendocrino, lo que cambió la historia en insuficiencia

cardíaca.

Y hace 50 años, un poquito menos, en los 70 este era el A-B-C-D de la insuficiencia

cardíaca: Agonistas adrenérgicos, Betametildigoxina, Cardiotónicos y Diuréticos.
Desafortunadamente a pesar de que teníamos eso, la mortalidad a cinco años en
hombres era del 80 % y 70 % en mujeres. Si tenías insuficiencia cardíaca,
básicamente la mayoría de personas morían en el transcurso de los próximos cinco
años.
Si no me creen esto, miren este estudio de Stewart, muestra cómo pacientes que
ingresaban a su hospital en Escocia, morían más de insuficiencia cardíaca que
inclusive de la mayoría de cánceres conocidos, y eso incluía leucemia.

La insuficiencia cardíaca empezó a cambiar a mediados de los 80, entendimos un

poquito más que no era solamente post-carga, contractilidad y pre-carga, eran
muchas cosas más y la activación neuroendocrina era clave en el desarrollo de
insuficiencia cardíaca y probablemente después el bloqueo neuroendocrino también
cambiaría las cosas.
Así que, si uno quiere entender el modelo cardiovascular o el corazón, es como un
modelo en frágil equilibrio en donde hay sustancias que producen vasoconstricción,
que producen estrés de pared en el corazón mientras que hay otras que disminuyen
o producen vasodilatación y disminuyen la tensión de pared y tratan de establecer
o este juego entre ambos mundos, trata de mantener el equilibrio del sistema
cardiovascular. Pero a veces, esto yo siempre lo digo que es como una lucha entre
el bien y el mal, a veces este equilibrio se pierde y si tienes un infarto o eres
hipertenso, o tienes una miocarditis, o tienes Chagas, o eres diabético, éste equilibrio
se pierde y las sustancias que producen vasoconstricción, apoptosis e hipertrofia,
predominan sobre las otras sustancias que produce el cuerpo y se produce el
desequilibrio que finalmente lleva a la insuficiencia cardíaca a la dilatación del
corazón y al déficit de bombeo con la disminución del aporte de nutrientes, de
oxígeno y de sangre que produce los síntomas de insuficiencia cardiaca.

El modelo neuroendocrino habla de que tienes una noxa y eso produce el deterioro
de la función sistólica, activas todos esos sistemas compensatorios iniciales pero
estos sistemas, sino tiene una contra o algo que los regule, producen alteraciones,
vasoconstricción y alteraciones hemodinámicas que llevan a daño miocárdico,
dilatación y remodelación y empeoramiento progresivo de la función sistólica. Así
que esto, bloquear esta cascada de acontecimientos que producían este daño
rápidamente se convirtió en lo que debíamos hacer, y los estudios mostraron que
esto que restauraba la normalidad del sistema, que bloquearan la angiotensina 2, la
aldosterona, la noradrenalina, disminuía o reversaba estos cambios, disminuía la
mortalidad, disminuía las hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca.

Y se desarrolló todo un sistema de estudios clínicos con betabloqueadores, con

inhibidores del sistema renina-angiotensina-aldosterona, inhibidor de la aldosterona
que nos mostraron beneficio en cada etapa de la insuficiencia cardíaca. Desde
solamente compromiso asintomático, hasta las etapas avanzadas de insuficiencia
cardíaca.
En el estadio D está el paciente que tiene síntomas de insuficiencia cardíaca con
daño estructural, empezamos a encontrar moléculas que podían disminuir la
progresión de la insuficiencia y muchas otras alternativas también: dispositivos como
los resincronizadores que sincronizaban la actividad cardíaca y también disminuían
la mortalidad y la probabilidad de insuficiencia cardíaca, y algunas otras cosas
también nos podían ayudar en este escenario.

Así que vamos hablar paso a paso de la compensación de un paciente con

insuficiencia cardíaca y el paso cero, lo que yo llamo: “Compensación desde el inicio.”
Tratar de que el paciente esté libre de síntomas.

Y acuérdense que, aunque el bloqueo neuromodulador disminuye los síntomas a

mediano y a largo plazo, a corto plazo aliviar la congestión es lo más importante. Si
ustedes ven las guías europeas, hablan que en cualquier paso que esté dando en la
compensación del paciente o titulación de medicamentos, mantener el estado
normal de volemia del paciente, mantener el peso seco es absolutamente
importante, los diuréticos nos ayudan aliviar los síntomas, aunque no tienen
incidencias sobre la mortalidad, o no producen cambios en el corazón favorables,
los diuréticos mejoran los síntomas y permiten una titulación de las demás
medicaciones de manera progresiva.
Así que cuando vean pacientes hospitalizados por insuficiencia cardíaca, es muy
común que hasta el 50 % de los pacientes salgan con congestión y acá los diuréticos
tienen un gran papel.

Así que este es un muy bonito consenso sobre el manejo de la congestión de la

Sociedad Europea en donde bueno, primero está cómo hacer el diagnóstico clínico,
cuáles son las técnicas de evaluación y si puedes lograr identificar congestión en ese
paciente y no enviarlo a la casa con congestión, eso también disminuye
hospitalizaciones.
¿Cómo utilizar los diuréticos? Bueno, hay siempre varias corrientes. Una que
pensaba que los diuréticos colocados en bolo podían ser más eficaces, otros que
pensaban que los diuréticos colocados en infusión continua podían ser más eficaces.
El estudio DOSE mostró que cualquiera de las dos estrategias es válida, no hay
mucha diferencia entre ellas, salvo pequeñas cosas que no cambian el equilibrio así
tú no puedes escoger colocar los diuréticos en bolo o puedes escoger colocarlos en
infusión.

Lo que sí cambian las cosas, este es el algoritmo que les conté sobre el manejo de
congestión sobre el doctor Mullens es ¿Cómo mides esa respuesta y cuánto tiempo
demoras en tomar decisiones sobre congestión? ¿Sí o no?
Entonces si tienes un paciente que tiene congestión, tú lo que haces básicamente
es evaluar los signos que tiene de congestión y si los síntomas vienen ya de tiempo
puedes empezar diuréticos orales. Mientras que, si el paciente no está tomando
diuréticos y es de novo, probablemente los diuréticos endovenosos sean mejor.
Después tiene que hacer una evaluación cuidadosa de dos a seis horas.

A las dos horas puedes evaluar el sodio urinario y una forma más práctica es a las
seis horas valorar el gasto urinario, y si el gasto urinario está en más de 100 o 150
ml/h está bien, el paciente sigue con la estrategia diurética.

Si está menos de eso debes hacer un cambio en la estrategia diurética y si además

persiste la congestión lo que haces es cambiar la frecuencia y la dosis de los
diuréticos. Los invito a que lean esta revisión, es muy completa y nos ayuda a
entender cómo paso a paso podemos manejar la congestión en pacientes que tienen
falla descompensada antes de empezar el bloqueo neuroendocrino. Y acá es donde
empezamos el verdadero tratamiento. El tratamiento que cambia las cosas y lo que
llamo: “Compensación. Paso uno”.

Y del paso 1 qué nos dicen las guías: que utilicemos un inhibidor de enzima
conversora de angiotensina o un betabloqueador. Un inhibidor de enzima conversora
de angiotensina a menos que haya intolerancia a éste sobre todo por tos, y
teóricamente podrías utilizar un bloqueador de los receptores de angiotensina tipo
II y eso también te podría ayudar, pero la primera acción son los inhibidores de
enzima conversora. Los betabloqueadores van al conjunto, puedes utilizarlo al
mismo tiempo durante la hospitalización, ese sería el primer paso.
Las guías americanas coinciden en esa forma de titulación. Dicen: betabloqueadores,
IECAs o ARAs son la primera opción de tratamiento en pacientes con insuficiencia
cardíaca y es casi que universal que esas son las medicaciones que se deben
empezar a utilizar, aunque esto está cambiando últimamente y les voy a contar al
final un poquito cómo puede cambiar.

El segundo paso después de que empiezas con un IECA y un betabloqueador y

empiezas a titular progresivamente su dosis, hacia las dosis máximamente toleradas,
es utilizar un inhibidor de aldosterona o un antagonista del receptor de
mineralocorticoide si el paciente persiste en clase funcional II. En eso también
coinciden con las guías europeas, clase funcional II, III o IV, eplerenona o
espinolactona es una buena idea en este tipo de pacientes y mejoran los síntomas,
pero también disminuye la mortalidad. En esto hay alguna polémica porque algunos
piensan que podríamos, en pacientes de bajo riesgo de efectos adversos, empezarlos
tempranamente casi al mismo tiempo con IECAs y con betabloqueadores. Pero
bueno, las guías ambas coinciden que sería un segundo paso después del inicio del
inhibidor de enzima conversora de angiotensina y el bloqueo beta-adrenérgico.
Finalmente, la compensación paso tres. Ya tiene digamos los tres pilares de bloqueo
neuroendocrino: Betabloqueador, inhibidor de enzima conversadora de
angiotensina, e inhibidor de aldosterona. Y hasta acá ya habíamos hecho lo que en
los estudios clínicos había funcionado sin duda alguna. Sin embargo, este es un
estudio bien interesante, es el estudio CARE Heart Failure, y utilizando terapia de
resincronización nos mostró que, a pesar de bloquear esos pacientes
neuroendocrinos total, por ejemplo colocar resincronizador disminuye la mortalidad
pero lo más importante de esto era este resultado: había 30 % de mortalidad a los
29 meses a pesar de tener betabloqueador, inhibidor de enzima conversora de
angiotensina e inhibidor de aldosterona, o sea que había que hacer mucho más y
bueno, ya habíamos bloqueado el sistema adrenérgico con IECAs, betabloqueantes,
ARA II y antagonistas de aldosterona, ahora teníamos otra opción y esa opción era
mejorar estos factores antagónicos, ese sistema o esta cascada de elementos que
iban en contra del corazón y mejorar su acción. Ahora, la cuestión era agregar o
mejorar estas sustancias que eran anti proliferativas, disminuían la apoptosis y la
hipertrofia en estos pacientes.

Y bueno, una de las formas como lo pudimos hacer es el bloqueo de la degradación

de los péptidos natriuréticos por medio de una sustancia que es el sacubitril que
bloquea la neprilisina. La neprilisina es una metaloproteinasa neutra que degrada a
los pépticos natriuréticos que normalmente tienen un beneficio o una acción
benéfica en el corazón en insuficiencia cardíaca. Y, además, la combinación entre
sacubitril y valsartán seguía haciendo el bloqueo del eje con valsartán de forma
adecuada y los pacientes ya sabíamos que con esta droga disminuía la mortalidad
¿Pero qué tal sería con sacubitril/valsartán?
El estudio PARADIGM nos mostró que esto funcionaba como estrategia, que los
pacientes disminuían la mortalidad y las hospitalizaciones por encima inclusive del
bloqueo simple con enalapril del sistema renina-angiotensina-aldosterona, así que
un bloqueo más completo bloqueando el sistema renina-angiotensina-aldosterona y
bloqueando la neprilisina, era una terapia superior y por eso las guía lo incluyeron
como grado de recomendación I con nivel de evidencia B, porque teníamos un solo
estudio que era el PARADIGM. Cuando ya habías utilizado el inhibidor de enzima
conversora de angiotensina en el primer paso, ya habías utilizado el inhibidor de
aldosterona y a pesar de eso el paciente persistía con síntomas, clase funcional II,
III o IV, un ARNI, es decir un bloqueante de la neprilisina era la opción en estos
pacientes.
También lo incluyen las guías americanas donde también en el paso dos, si tienes
clase funcional II o III y si tienes un IECA y persistes todavía con síntomas, debes
utilizar un ARNI como una opción para disminuir mortalidad en estos pacientes.

Otra opción también en las guías americanas es una droga que nosotros no tenemos
en la mayoría de los países de Latinoamérica, que es la hidralazina con isosorbide,
que nos mostró beneficio, pero sobre todo en pacientes afroamericanos, pero no
está disponible en la mayoría de nuestros países.

Así que la otra opción después de que has hecho todo eso y el paciente persiste con
síntomas, es si el paciente tiene un QRS mayor de 130 msec y tiene bloqueo de
rama izquierda, una opción es resincronizar al paciente. Colocar un resincronizador
cuando es bloqueo de rama izquierda tiene grado de recomendación I nivel de
evidencia A. Cuando es un bloqueo de rama derecha o el QRS es menor de 150
msec, nivel evidencia II A, pero de todos modos tiene poder de disminuir también
las hospitalizaciones y la mortalidad.

Finalmente, la tercera estrategia es si tienes una frecuencia mayor de 70, puedes

colocar ivabradina que es un bloqueante de los canales If y actúa en la fase 4 de la
repolarización, es una corriente que se opone a la repolarización y aumenta el umbral
en reposo logrando que la célula disminuya su frecuencia de disparo y produce
bradicardia y por debajo de 70 disminuye el compuesto de hospitalización,
rehospitalización y muerte en pacientes con insuficiencia cardíaca. Así que esa
también es una opción progresiva si vamos quemando etapas y nuestros pacientes
permanecen sintomáticos.

Y la parte cuatro de esto, es cuando el paciente tiene síntomas resistentes y lo que

nosotros hacemos normalmente es evaluar que realmente haya adherencia a la
medicación, que haya adherencia a los estilos de vida y el paciente no está haciendo
transgresión de dietas, de líquido, de sal y si eso pasa, bueno ya no hay tantas
opciones o algunas opciones son colocar inotrópicos de forma intermitente de forma
ambulatoria, diuréticos endovenosos en hospitalización día o finalmente colocar una
asistencia ventricular o hacer un trasplante cardíaco cuando definitivamente el
paciente se encuentra refractario.

Acá casi que acaba el camino y otra opción que también incluye no los europeos
pero sí los americanos es el cuidado paliativo en pacientes que no son candidatos a
una asistencia o a trasplante y tienen falla cardíaca avanzada pero lo que tratas es
mejorar su calidad de vida, de disminuir los síntomas y de sobre todo mantener a
ese paciente en la casa y no hospitalizado.
Así que nada realmente es curable, este es un paciente nuestro de hospitalización
día en donde estamos colocando inotrópico de forma ambulatoria en este caso
levosimendán de forma intermitente cada quince días y eso permite que estos
pacientes mejoren su clase funcional. No es un paciente candidato a trasplante
cardíaco, pero es un paciente que va a estar con su familia el tiempo que le quede,
a veces es bastante tiempo más de lo que pensamos, a veces menos, pero no se
acaba el camino cuando ya no tienes terapia para disminuir la mortalidad y mejorar
la calidad de vida es algo que hacen las clínicas de insuficiencia cardíaca.

¿Hay posibles cambios en este algoritmo que es el algoritmo básico de la sociedad

más grande?

Bueno, nueva información que nos puede ayudar a definir el uso de

sacubitril/valsartán temprano. En el PARADIGM, se daba después de que tenías
inhibidor de enzima conversora de angiotensina, pero este estudio es muy
interesante. El PIONEER nos mostró que cuando utilizabas un ARNI, el
sacubitril/valsartán de inicio en paciente que no habían tenido IECA contra enalapril
y además pacientes intrahospitalarios, estos pacientes disminuían mucho más el
péptido natriurético que es un marcador de remodelación muy importante del
corazón con respecto a enalapril.
Pero lo más interesante de este estudio es que tenía un desenlace exploratorio a las
ocho semanas y en ese desenlace exploratorio vimos una disminución del compuesto
de muerte, rehospitalización, necesidad de asistencia ventricular o necesidad de
trasplante que es casi del 46 % de riesgo relativo en sólo ocho semanas, lo cual es
impresionante a favor del sacubitril/valsartán, y lo que pensamos es que las guías
podrían colocar al sacubitril/valsartán en los próximos meses o en los próximos años
en la primera línea de tratamiento de estos pacientes por encima inclusive de los
inhibidores de ECA teniendo ventajas en mortalidad y en muchos otros escenarios.

Otra cosa que puede hacer cambiar las guías son un nuevo grupo de medicamentos,
los inhibidores del co-trasportador de sodio glucosa, y en este estudio DAPA-HF aún
en pacientes que no eran diabéticos, sólo con falla, algunos diabéticos pero otros
no, disminuía el compuesto de hospitalización y muerte pero lo más importante,
disminuía hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca y también muerte
cardiovascular como desenlace aislado muy importante en pacientes con
insuficiencia cardíaca, con diabetes y sin diabetes, que es lo más interesante. Una
medicación que considerábamos tradicionalmente un antidiabético, tenía efectos en
la sobrevivencia en insuficiencia cardíaca y créanme que las medicaciones que hacen
esto se pueden contar con los dedos de las manos, ya ustedes lo vieron en nuestro
algoritmo, así que es una terapia importante.

No es ciencia aeroespacial, es relativamente sencillo por lo menos en el papel, titular

medicaciones. Sin embargo a pesar de eso, lo hacemos mal. Siempre digo: “Hay una
gran diferencia entre conocer el camino y recorrer el camino.” Ahí está la guía,
parece que se puede seguir, pero al final tener a los pacientes seguidos es más
difícil.

Fíjense una experiencia interesante. El CONSENSUS fue el primer estudio que

modificó la mortalidad en 1986 con IECA versus placebo y a pesar de eso, mucho
tiempo después, 2002, casi 52 mil pacientes en 112 centros de Estados Unidos,
menos de la mitad recibían estas terapias que impactaban en mortalidad, así que no
era suficiente solamente con saber la guía o tratar de hacerla, había que estar
convencido de que estas medicaciones funcionaban.

Así que las principales estrategias podían ser una clínica de falla cardíaca. Y les voy
a poner un ejemplo: Puedes contratar al mejor cardiólogo del mundo o sino, esto
obviamente probablemente consumirá todos los recursos o contratas a un cardiólogo
más joven. No tiene tanta experiencia, no ha publicado tanto pero le das las guías
para que las siga, le das a una enfermera para que te ayude en la educación a
pacientes, en la titulación de medicamentos y le das un teléfono para poder
contactar a esos pacientes, en corto plazo saber cómo van, que te llamen, que te
digan cómo va su potasio, su creatinina y probablemente esto es una estrategia
mejor que tener a alguien que se sepa mucho las guías pero que en la práctica no
las pueda aplicar.

¿Y por qué le debería ir mejor a este cardiólogo que a un cardiólogo que no tenga
una clínica de falla cardíaca, aunque sea de pronto más sólido académicamente?

Les voy a dar un ejemplo de esto. Es el estudio RALES, con espinolactona que
demostró la disminución de la mortalidad. Fue publicado en 1999 en el New England
pero claramente cambió las guías. La espinolactona disminuía la posibilidad de que
te murieras de insuficiencia cardíaca, muerte súbita y además rehospitalizaciones.
Pero lo interesante es que unos años después se sacó este estudio de la vida real
que mostraba que después de la liberación del estudio RALES, las tasas de
hospitalización por hiperkalemia se dispararon en Canadá de donde él era y donde
habían hecho esta medición. También había mayor mortalidad. Y eso fue una gran
enseñanza. Claro que la espironolactona hace lo que hace, pero no la puedes dar si
no puedes hacer un seguimiento estricto de sus posibles complicaciones. Es como
cuando das anticoagulante o das warfarina y no mides el INR, no tiene mucho
sentido. Y los pacientes con falla cardíaca tienen medicaciones que son brutales, que
cambian la historia natural, pero también requieren manejo.

Pero Yussuf probablemente me diría: “Bueno, a mí no me metas en este lío. Yo hice

un meta análisis utilizando clínicas de falla cardíaca y miren lo que pasó con las
clínicas de falla cardíaca”. Disminuyeron las hospitalizaciones en 47 %, disminuyeron
la mortalidad en 38 %, así que no solamente son las medicaciones. También tener
un equipo porque hasta la intervención farmacológica más importante necesita
ayuda y necesita vigilancia. Así que necesitas un grupo que tenga nutricionistas,
psicólogas, trabajadores sociales, necesitas enfermeras que eduquen a los pacientes
y de pronto los menos importantes somos los cardiólogos porque fíjense lo fácil que
es el algoritmo, pero bueno, también tenemos una función tratando de titular y de
escoger las diferentes variables de la medicación.

Fácil o relativamente sencillo poder hacer esto pero hay que tener de convicción que
esto cambia la vida de los pacientes y que finalmente si se hace una terapia
adecuada los pacientes van a estar mucho mejor, un gran número de ellos se
recuperarán. Sólo unos pocos requerirán terapias avanzadas.

Muchas gracias.