Guia Nutricion PDF

Gua Prctica de Nutricin Hospitalaria
GUA PRCTICA DE NUTRICIN HOSPITALARIA
Coordinacin: Dr. Fernando Oliva Mompen Dra. Mara Teresa Manjn Collado
Hospital UniversitarioVirgen Macarena Febrero 2007

Autores: Dr. Federico Argelles Martn Profesor titular. Servicio de Pediatria H. U. Virgen Macarena Dr. Manuel Camen Fernndez F.E.A Servicio de Farmacia H. U. Virgen Macarena Dra. Cristina Campos Martn F.E.A de Unidad de Nutricin Clnica y Diettica (UNCYD) Servicio de Endocrinologa H. U. Virgen Macarena Dra. M. Daz Rodrguez F.E.A Unidad Ciruga Urgencias H. U. Virgen Macarena Dr. Toms Guzmn Valencia Jefe de Servicio de Cuidados Crticos y Urgencias (SCCU) H. U. Virgen Macarena Dra. MTeresa Manjn Collado Mdica de Familia SCCU Hospital La Merced Dr. Manuel Garca Martn F.E.A Servicio de Pediatria H. U. Virgen Macarena Dr. Fernando Oliva Mompen Jefe Unidad Ciruga Urgencias H. U. Virgen Macarena Dra. Rosario Prez Huertas F.E.A Unidad Ciruga Urgencias H. U. Virgen Macarena Dra Asuncin Prez Snchez F.E.A Unidad Ciruga Urgencias H. U. Virgen Macarena Dra. Juana M Rabat Retrespo Jefa de UNCYD Servicio de Endocrinologa H. U. Virgen Macarena Dr. Filiberto Ramrez Gurruchaga F.E.A Servicio de Pediatria H. U. Virgen Macarena Dra. Isabel Rebollo Prez F.E.A Unidad de Nutricin y Diettica Hospital Juan Ramn Jimnez
NDICE 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.
Pag.
Valoracin del estado nutricional..4 - 22 Fisiopatologa del ayuno y del estrs........23 - 43 Soporte nutricional en el paciente quirrgico..44 - 78 Nutricin parenteral en el paciente crtico: sepsis y SRIS.79 - 94 Soporte nutricional en enfermedad inflamatoria intestinal.95 - 103 Nutricin en el paciente oncolgico.104 - 137 Nutricin infantil hospitalaria..138 - 163 Nutricin enteral (Anexo I).164 - 197 Vademcum preparados intravenosos198 - 210
10. Frmacos administrados por sonda (Anexo II)211 - 218 Anexos: I. Vademcum dietas enterales.219 - 244
II. Frmacos administrados por sonda...245 - 274

Autoras: Juana M Rabat Restrepo 1; Isabel Rebollo Prez 2, Cristina Campos Martn1 UNCYD Hospital Universitario Virgen Macarena 2 UNCYD Hospital Juan Ramn Jimenez de Huelva
CAPTULO 1. VALORACIN DEL ESTADO NUTRICIONAL
INTRODUCCIN El estado nutricional de un individuo refleja el grado en el que se cubren sus necesidades fisiolgicas de energa y de nutrientes. El consumo de nutrientes depende del consumo real de alimentos, el cual est sujeto a la influencia de mltiples factores entre los que se encuentran situacin econmica, conducta alimentaria, situacin emocional, influencias culturales, los efectos de diversos estados patolgicos, apetito y la capacidad de consumir y absorber nutrientes. En otro lado de la balanza estn los requerimientos de nutrientes que a su vez estn sujetos al influjo de mltiples factores incluidos el stress fisiolgico (infecciones, procesos patolgicos crnicos y agudos, etc.) o situaciones normales como el crecimiento o embarazo. Cuando se consumen los nutrientes suficientes para apoyar los requerimientos corporales diarios y/o cualquier aumento en las demandas fisiolgicas, se logra un estado nutricional ptimo. Este favorece el crecimiento y el desarrollo, mantiene la salud general, permite el desarrollo de las actividades cotidianas y ayuda a proteger de enfermedades. CONCEPTO DE MALNUTRICION
Entendemos por malnutricin cualquier trastorno nutricional que comporte alteraciones en el crecimiento, desarrollo y mantenimiento de la salud. Segn el estado nutricional, un individuo puede estar normal, desnutrido, con sobrepeso o ser
Gua Prctica de Nutricin Hospitalaria portador de dficit especficos. En base a criterios clnicos la desnutricin puede ser:
Desnutricin tipo Marasmo Tambin denominada desnutricin crnica o calrica y caquexia en su grado extremo. Se debe a un dficit parcial o total de energa y nutrientes. Se caracteriza por prdida fundamentalmente de masa grasa y, en menor medida de masa muscular, mantenindose niveles adecuados de protenas plasmticas. Desnutricin tipo Kwashiorkor Denominada tambin desnutricin aguda por estrs o desnutricin proteica. Puede ser por ingesta insuficiente y/o aumento de requerimientos nitrogenados, tal como acontece en el curso de infecciones graves, politraumatismos o tras intervenciones quirrgicas. El signo caracterstico es el descenso de las protenas sricas (hipoalbuminemia) con presencia de edemas. Desnutricin Mixta Integra las dos formas anteriores y se denomina desnutricin energticoproteica. Se presenta en pacientes previamente desnutridos que sufren una enfermedad aguda. Es muy frecuente en la poblacin hospitalaria. Estados carenciales Se caracterizan por el dficit aislado de algn nutriente, principalmente vitaminas y oligoelementos (anemia ferropnica, hipocinquemia, etc.). Es raro que se presente de forma aislada ya que, generalmente, se asocia a alguna de las formas anteriores.
OBJETIVOS DE NUTRICIONAL
I.
LA
VALORACIN
DEL
ESTADO
Deteccin temprana y sistemtica de grupos de personas con riesgo de malnutricin (por exceso o defecto).

II. Establecimiento de los valores basales para controlar la eficacia de diferentes regmenes dietticos y el desarrollo de programas de salud y nutricin para la poblacin.
El proceso de valoracin implica dos fases: deteccin y valoracin. 1. Cribaje o screening nutricional: se define como el proceso mediante el cual se identifican los pacientes que presentan caractersticas asociadas a problemas nutricionales: prdida o ganancia de peso, disminucin del apetito, abuso del alcohol, enfermedades crnicas, tratamientos agresivos, etc. El objetivo es identificar con rapidez a los individuos malnutridos (exceso o defecto) o con riesgo nutricional y seleccionar a aquellos que requieren una valoracin mas especfica y planificar un tratamiento nutricional individual. Cualquier profesional del equipo asistencial puede realizarlo (enfermera, dietista o mdico). 1. Valoracin nutricional: segn la define la ADA es un enfoque integral para definir el estado nutricional, recurriendo a los antecedentes mdicos, sociales, nutricionales y de medicacin; exploracin fsica; mediciones antropomtricas y datos de laboratorio. Es una evaluacin mucho ms completa que permite reconocer si existe o no malnutricin y, en caso positivo, clasificarla y cuantificarla. Esta incluye la interpretacin de los datos a partir del screening nutricional y precede a la intervencin, tratamiento y posterior evaluacin de la alteracin nutricional detectada. No existe actualmente una medida o criterio nico que permita describir de una forma objetiva el estado nutricional. Por ello, los distintos componentes que integran la valoracin, son necesarios para conocer las interacciones entre la situacin fisiopatolgica, la situacin psicosocial y la ingesta de nutrientes, y su influencia sobre la composicin corporal, los anlisis hematolgicos y bioqumicos y las funciones fisiolgicas del individuo. Debe realizarla el mdico con un eficaz entrenamiento. Componentes de la valoracin nutricional Historia mdica, diettica socioeconmica Exploracin fsica Parmetros antropomtricos y Parmetros bioqumicos Parmetros inmunolgicos Pruebas funcionales Cuestionarios estructurados

HERRAMIENTAS DEL SCREENING O CRIBAJE NUTRICIONAL Deben ser simples, fciles de usar, rpidas, sensibles y econmicas. La mayora de ellas incluyen parmetros del tipo de: cambios recientes de peso, ingesta diettica habitual, peso actual, ndice de masa corporal y presencia o no de enfermedad. Como ejemplo citaremos: Nutritional Screening Iniciative NIVEL I (NSI) Nutricional Risk Screening (NRS) Sistema MUST de la ESPEN. ver seccin 2.1.1. protocolo de screening a implantar en todos los centros de AP y Hospitales del SAS. HERRAMIENTAS INFORMTICAS: Se basa en la explotacin sistemtica de datos de diferentes subsistemas de informacin ya existente (admisin, laboratorio) con el fin de extraer una serie de indicadores qumicos para el filtrado diario de todos los pacientes que pudieran requerir una atencin nutricional especfica. Incluye un aviso de alerta al servicio responsable cuando identifica enfermos con riesgo nutricional. Por ejemplo la herramienta CONUT. http://www.senpe.com. MEDIDAS ANTROPOMETRICAS BSICAS: El peso y principalmente los cambios de peso pueden ser considerados como una herramienta de cribado nutricional fcil de realizar.
Deteccin de pacientes con malnutricin o riesgo de malnutricin (aplicacin del sistema MUST) El grupo de expertos que en Andaluca ha desarrollado el Proceso de Soporte de Nutricin Clnica y Diettica ha optado por incorporar como mtodo de cribado nutricional el sistema MUST (Malnutrition Universal Screening Tool) recomendado por la ESPEN (Sociedad Europea de Nutricin Parenateral y Enteral). Es un sistema validado, relativamente fcil de realizar, econmico y permite dar una respuesta segn el nivel de riesgo asignado. Siguiendo el protocolo establecido en el Proceso de Soporte de Nutricin Clnica y Diettica, a todos los pacientes con patologa que curse con malnutricin o riesgo de la misma y a todos los ingresados se les registrar en la historia clnica: Peso actual
Talla IMC (Peso (kg)/ talla (m)2 Peso habitual Prdida de peso involuntaria en los ltimos meses
(Para ello se debe disponer de bscula y tallmetro homologados y calibrados y cinta mtrica inextensible en todas las consultas, plantas de hospitalizacin). Estimacin de la ingesta de la ltima semana Presencia de enfermedad aguda o patologas que cursen con malnutricin. Se aplicar el sistema de cribado nutricional MUST (ver algoritmo) en consultas de A.P. y atencin especializada y a cada paciente al ingreso hospitalario. El documento de cribado nutricional se incluir en la historia clnica, quedando en ella registrada la valoracin obtenida y la asignacin del individuo a uno de los siguientes niveles de riesgo global de malnutricin: 0 puntos: riesgo bajo 1 punto: riesgo medio 2 puntos: riesgo alto En pacientes hospitalizados: La valoracin del riesgo nutricional y la monitorizacin se incluirn en la historia clnica. En la evaluacin prequirrgica el anestesista o cirujano incluirn la valoracin nutricional, siguiendo protocolos consensuados con la UNCYD.
Gua Prctica de Nutricin Hospitalaria Actuacin segn el riesgo de malnutricin asignado

RIESGO BAJO Se asignar dieta y se aplicar el sistema MUST semanalmente. RIESGO MEDIO Se valorar la ingesta total de los 3 das anteriores. Si la ingesta es adecuada o mejora, no procede ninguna actuacin adicional y se le asigna riesgo bajo. Si es inadecuada o empeora, se tratar como de riesgo alto. RIESGO ALTO Se iniciar el tratamiento con dieta especfica y aportes nutricionales adicionales y/o derivacin a la UNCYD.
Se realizar consejo diettico bsico y en grupos especiales (mayores de 75 aos, drogodependient es...) se repetir la aplicacin del sistema MUST anualmente.
Se impartir consejo diettico especfico y se repetir el cribado a los 2-3 meses.
Se iniciar tratamiento con consejo diettico especfico y estrategias para enriquecer la dieta con alimentos ordinarios Reevaluacin en 2 semanas: si no se han conseguido los objetivos marcados, se derivar a la UNCYD y si la evolucin es favorable, se revisar mensualmente hasta la consecucin.

VALORACION DEL ESTADO NUTRICIONAL (VEN) La valoracin del estado nutricional es un proceso dinmico, que requiere de unos parmetros que nos permiten una evaluacin inicial. Tras un perodo de intervencin con una terapia nutricional hacemos una valoracin evolutiva del estado nutricional. Incluye:
1. Historia clnica, diettica y psicosocial: es la mejor herramienta de la que disponemos para recoger todos los datos relacionados con la patologa del paciente y hacer una valoracin adecuada. La historia mdica recoge todos los datos concernientes al estado de salud del paciente a lo largo de su vida y nos proporciona informacin clave para establecer un diagnstico e indicar las exploraciones complementarias adecuadas. Debe enfocarse en aquellos aspectos que pueden incrementar el riesgo de desnutricin.
Factores de riesgo nutricional Procesos que aumentan la demanda metablica: sepsis, traumatismos, cncer, intervenciones quirrgicas recientes, quemaduras, embarazo, SIDA, etc. Procesos que incrementan las prdidas de los nutrientes: diarreas, vmitos, fstulas, abscesos drenantes, malabsorcin, dilisis, etc. Enfermedades crnicas: cirrosis, diabetes, E.P.O.C., hipertensin arterial, hepatopata, nefropata, etc. Patologa gastrointestinal: enfermedad de Crohn, colitis ulcerosa, ulcus, resecciones, cncer digestivo. Tratamientos y medicacin que alteren la biodisponibilidad de los nutrientes: quimioterapia antineoplsica, inmunosupresores, corticoides, etc. Dificultades en la masticacin: problemas dentarios, traumatismos. Disfagia: estenosis, radioterapia. Ayuno prolongado. Deshidratacin. Alergias e intolerancias. Alcoholismo y drogodependencias Ansiedad, depresin y anorexia nerviosa
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La historia psicosocial nos permite situar al paciente en un contexto determinado y valorar la problemtica asociada a su patologa actual. El interrogatorio debe ir encaminado a conocer la disponibilidad econmica, soledad del paciente y grado de autonoma para la obtencin y la preparacin de los alimentos, situaciones de marginacin, incapacidad y ancianidad, nivel social y cultural etc.
hbitos alimentarios de un paciente con el fin de identificar problemas que pueden tener un efecto adverso sobre su salud. La historia diettica del paciente deber tener en cuenta: Apetito e ingesta: cambios en el gusto o el apetito, estado de la denticin, dificultades deglutorias (disfagia), cambios en la tolerancia a los alimentos y dependencia para comer (tal como ocurre, por ejemplo, en hemiplejas o demencias). Hbitos dietticos: patrn diario y de fin de semana, frecuencia de comidas fuera de casa, dietas teraputicas, dietas especficas (tnicas, vegetarianas, etc.), aversiones o exclusiones alimentarias y uso de suplementos vitamnicos y minerales. Estimacin de la ingesta alimentaria: con el objetivo de valorar excesos o carencias en la alimentacin.
La historia diettica recoge todos aquellos datos relacionados con los
2. La exploracin fsica: se trata de un reconocimiento del paciente para detectar signos y sntomas de insuficiencia nutricional, aunque algunos de ellos solo se den en situaciones de extrema desnutricin. El examen fsico engloba: El estado general de los msculos (valora el deltoides, el cuadriceps, etc.), el compartimiento graso (existencia o no de panculo adiposo).La existencia o no de edemas. Signos de enfermedades seas (cifosis), etc.
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Exploracin fisica orientada a valorar el estado nutricional ZONA SIGNOS CARENCIA CARA Edema facial, piel seca y Riboflavina descamada. Seborrea Protenas nasolabial OJOS Conjuntiva plida, Hierro manchas de Bitot, Vitamina A xerosis conjuntival y Riboflavina, piridoxina corneal queratomalacia, Hiperlipidemia visin nocturna disminuida, fotofobia, blefaritis angular arco corneal y xantelasmas LABIOS Queilosis angular Riboflavina LENGUA Color magenta, papilas Riboflavina filiformes, atrofia o cido flico hipertrofia, glositis Niacina, riboflavina Riboflavina,niacina,folatos, Vitamina B DIENTES Esmalte moteado, caries, Fluorosis falta de piezas dentarias, Consumo excesivo de gingivitis peridental, azcar, falta de flor hemorragias gingivales cido ascrbico PELO Deslucido, seco, fino y Proteinas y menos quebradizo, decolorado, frecuentemente caloras tendencia a la calvicie PIEL Plidez, seborrea Hierro, folatos, vitamina B12 nasolabial, petequias y Riboflavina equimosis. Acido ascrbico Dermatitis escrotal y Riboflavina vulvar Viamina A Xerosis, hiperqueratosis Riboflavina, zinc folicular Niacina Dermatitis escamosa Proteinas y tiaminas Dermatitis de pelagra Edemas de partes acras UAS Coiloniquia Hierro GLANDULAS Bocio, crecimiento de las Yodo parotidas Inanicin, bulimia
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SISTEMA MSCULOESQUELTICO Rosario costocondral, protuberancias craneales, craneotabes, agrandamiento metafisario, especialmente en muecas, reduccin de la masa muscular y prdida de gras subcutnea, etc. Cambios psicomotores, confusin mental, parestesias, neuropata periferica, disminucin de los reflejos tendinosos, demencia y parestesias, prdida de la sensibilidad propioceptiva y vibratoria, demencia y confusin. Edemas, deshidratacin y caquexia. Vitamina D Protenas y caloras
SISTEMA NERVIOSO
Proteinas Tiamina vitamina B12 Niacina
ASPECTO GENERAL
Deficiencia protenas
caloras
3. Parmetros antropomtricos y composicin corporal: La antropometra permite medir el tamao y proporcin del cuerpo. Engloba el peso, la altura y tcnicas de medicin de masa grasa y magra corporal. La deteccin de prdida o ganancia de cualquier componente corporal puede hacerse en relacin a valores considerados como normales (tablas de referencia) o a medidas personales previas. Medidas antropomtricas bsicas La talla: Se utiliza para evaluar el crecimiento y desarrollo en los nios, mediante la comparacin con estndares obtenidos en estudios realizados en poblaciones de nios saludables y normales. Se utilizan comparaciones referidas a: talla/edad, peso/talla. En los adultos la talla se utiliza para calcular otros ndices importantes de valoracin como: IMC, Indice creatinina/talla, requerimientos calricos, la
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superficie corporal, calcular dosis de frmacos, etc. Es conveniente su registro al ingreso del paciente.
Tcnica de determinacin: paciente de pie, descalzo, erguido, tobillos juntos, espalda recta y la mirada horizontal
El peso: Es un parmetro de importancia en pacientes hospitalizados y que debera ser registrado al ingreso y peridicamente como prctica rutinaria, al igual que se registran las constantes vitales El peso corporal puede valorarse como: - Porcentaje de variacin con respecto al peso ideal: Porcentaje del peso ideal (PPI): PPI (%) = (peso actual (kg) /peso ideal (kg) ) x 100 Obesidad Sobrepeso Normalidad Desnutricin leve Desnutricin moderada Desnutricin grave > 120 110 - 120 90-110 80-90 70 - 80 <69
Peso actual: es el peso en el momento de la valoracin. Se deben de tener en cuenta los siguientes factores a la hora de interpretarlo: Edemas, ascitis y deshidratacin. Peso ideal: se establece mediante unas tablas de referencia para el peso ideal, en funcin del sexo, edad, talla y complexin del individuo. - Porcentaje de prdida de peso: Es el clculo de la variacin de peso con respecto del habitual. Se halla mediante la relacin: Porcentaje de perdida de peso (%): ((Peso habitual peso actual)/ peso habitual) x 100 La prdida de peso involuntaria debe valorarse siempre en relacin a un tiempo preciso.
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Prdida de peso en relacin con el tiempo Prdida significativa Una semana 1-2% Un mes 5% Tres meses 7.5% Seis meses 10% - IMC: ndide de masa corporal Define el nivel de adiposidad de acuerdo con la relacin de peso a estatura, eliminando as la dependencia en la constitucin. El clculo se hace con la siguiente frmula: peso (Kg) / altura (m)2.
A Obesidad
Prdida severa > 2% > 5% > 7.5% >10%
tipo IV(extrema) Obesidad tipo III (mrbida) Obesidad tipo II Obesidad tipo I Sobrepeso grado II (preobesidad) Sobrepeso grado I Normopeso Desnutricin leve Desnutricin moderada Desnutricin grave Medicin de la composicin corporal
>50 kg/m2 40 49.9 kg/m2 35 35.9 kg/m2 30 34.9 kg/m2 27 29.9 kg/m2 25 26.9 kg/m2 18.5-24.9 kg/m2 kg/m2 17-18.5 kg/m2 kg/m2 16-16.9 kg/m2 kg/m2 <16 kg/m2 kg/m2
Las diferencias en el tamao del esqueleto y la proporcin de la masa corporal magra, contribuyen a variaciones en el peso corporal en individuos de estatura similar. Los atletas musculosos pueden clasificarse como portadores de sobrepeso debido a la excesiva masa muscular. Los ancianos en cambio son proclives a una menor densidad sea, y por tanto, pesan menos que los adultos ms jvenes de la misma estatura. Es por ello que la medicin de la composicin corporal puede aportar datos relevantes sobre la valoracin nutricional. La composicin corporal puede establecerse con distintas tcnicas. Algunas son muy simples, como los pliegues cutneos (bsicamente el del trceps) para medir la masa grasa subcutnea, o ciertos permetros corporales (como el permetro o la circunferencia del brazo) para medir
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masa muscular o libre de grasa del organismo; otras constituyen tcnicas mucho ms sofisticadas, como la impedancia bioelctrica o la resonancia magntica. - Grasa subcutnea: La valoracin de la misma es una expresin de la extensin de la desnutricin y de la capacidad del individuo de resistir una situacin de ayuno.
Medicin de pliegues cutneos: el grosor de determinados pliegues cutneos es un ndice de la grasa corporal total; esto se debe a que en el hombre la mitad de la grasa corporal se encuentra en las capas subcutneas y porque los cambios en la misma reflejan cambios en la grasa corporal.
Los sitios de pliegues cutneos identificados como ms indicativos de la adiposidad del cuerpo son: trceps, bceps, subescapular, suprailaco, parte superior del muslo. Sin embargo el pliegue del trceps y subescapular son los ms tiles en virtud de que representan las normas y los mtodos de valoracin ms completos de que se dispone para estos sitios. Se miden, con un calper; hay que realizar tres mediciones y utilizar el valor medio de las mismas (en mm). Para interpretar estas medidas es necesario comparar con los estndares que existen para ambos sexos en funcin de la edad y del lugar anatmico donde se mide. - Grasa corporal total: a partir de los resultados que hemos obtenido de la medicin de los pliegues cutneos, podemos calcular la grasa corporal total, (Mtodo de Durnin y Wormerseley). - Mtodos indirectos para medir la protena muscular La medicin del msculo esqueltico (constituye las 2/3 partes de las protenas corporales totales) proporciona una valoracin de la severidad de la desnutricin. La forma ms simple es la medicin del permetro o circunferencia del brazo (CB). Ello nos permite calcular la circunferencia muscular del brazo (CMB) y el rea muscular del brazo (AMB), las cuales se han correlacionado con otras medidas ms sofisticadas de masa muscular total.
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- Medida del dimetro cintura Mediante este parmetro se puede clasificar la obesidad en central y perifrica. La distribucin central de la obesidad es un buen predictor de alteraciones metablicas y permite detectar riesgo cardiovascular Valores de riesgo: Hombres > 102 cms Mujeres > 88 cms 4. Parmetros bioqumicos: los parmetros bioqumicos tambin proporcionan informacin sobre el estado nutricional, pero pueden estar influidos por otros factores y, por lo tanto, deben ser interpretados con cautela. De todas formas, se deben tener en cuenta a la hora de diagnosticar el estado de nutricin y para evaluar el efecto de la terapia nutricional una vez iniciada. Las concentraciones plasmticas de algunas protenas de transporte sintetizadas por el hgado se consideran un reflejo del estado del compartimento proteico visceral corporal. Presentan algunos problemas, pues sus concentraciones son influenciadas por multitud de factores: funcin renal, heptica, as como por el estado de hidratacin del sujeto, sepsis, inflamaciones, neoplasias, etc. Las protenas mas utilizadas son: Normal 3.5 4.5 18 - 28 250 - 350 2.6 -7,6 Leve 2.8 3.5 15-18 150-250 2 2.6 Moderada Severa 2.1-2.7 10 - 15 100-150 1.5 - 2 <2.1 < 10 <100 < 1.5
Vida media ALBUMINA g/dl PREALBUMINA mg/dl TRANSFERRINA mg/dl RBP mg/dl 20 DAS 2 DAS 8 10 DAS 10 HORAS
La albumina al tener
una vida media larga, sus niveles plasmticos pueden mantenerse normales durante largo tiempo a pesar de un dficit
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nutricional importante, por lo que es un parmetro poco sensible modificaciones recientes en el estado nutricional. a
Los niveles de albmina, junto con la VGS, tienen los valores predictivos positivos ms altos de todos los mtodos de valoracin nutricional, es un buen indicador de malnutricin crnica, muy til como ndice pronstico y uno de los mejores ndices de laboratorio en la evaluacin inicial de los pacientes.
La transferina es la protena transportadora mayor del hierro, el cual se une a una tercera parte de ella., es de predominio intravascular. Se ve alterada por enfermedades hepticas, sndrome nefrtico, algunas anemias, administraciones de algunos frmacos como aminoglucosidos, tetraciclinas y cefalosporinas, lo que disminuye su valor como indicador nutricional. La prealbumina es un indicador muy sensible para detectar precozmente deplecciones o replecciones protecas tras la terapia nutricional. Se eleva rpidamente en respuesta a terapia nutricional. Es muy sensible frente a la respuesta inflamatoria y las enfermedades hepticas, por lo que en enfermos crticos, su utilidad es limitada. RBP: protena unida al retinol: su funcin es transportar vitamina A desde el hgado a los tejidos perifricos. Su sntesis se bloquea en los casos de deficiencia de vitamina A. En los casos de dficit calrico-proteico y terapia nutricional, se ha demostrado una correlacin directa entre esta y la prealbumina.
Evaluacin del estado de minerales y vitaminas La determinacin de diversos minerales y vitaminas se plantear en funcin de los hallazgos en la historia clnica y diettica as como de la exploracin fsica. Otras determinaciones plasmticas que pueden ser interesantes en la valoracin nutricional son: hematocrito, hemoglobina, recuento de hemates, morfologa eritrocitaria. En algunos casos puede ser importante conocer la situacin metablica del hierro: sideremia, ferritina, ndice de saturacin y capacidad de saturacin de la trasferrina. El colesterol plasmtico: en pacientes desnutridos suele ser inferior a 120mg/dl
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Determinaciones en orina Al igual que en sangre, en orina se pueden determinar una serie de parmetros que resultan tiles en la valoracin nutricional. Uno de los ms empleados ha sido la determinacin de la Urea, en orina de 24 horas para calcular el Balance Nitrogenado, que valora los efectos del metabolismo proteico, a partir de la ecuacin: BN = Nitrgeno aportado Nitrgeno catabolizado 5. Parmetros inmunolgicos: la desnutricin es capaz de alterar los mecanismos de defensa del husped. Por ello, la valoracin del estado inmunitario es un reflejo indirecto del estado nutricional. La capacidad de respuesta inmunitaria puede medirse con diversos parmetros, como las pruebas cutneas de sensibilidad retardada, el recuento total de linfocitos o capacidad de respuesta de los mismos. Clasificacin del estado de nutricin segn el recuento de linfocitos Desnutricin leve 1200 2000 linfocitos/mm3 Desnutricin moderada 800 1200 linfocitos/mm3 Desnutricin grave < 800 linfocitos/mm3 6. Pruebas funcionales: identifican la repercusin del estado nutricional sobre la capacidad funcional del individuo. Con la desnutricin se alterar toda una serie de procesos celulares que requieren energa (intercambios de iones, anormalidades mitocondriales). En el tiempo, ello ocurre antes de que la desnutricin se manifieste clnicamente. Los procesos energticos celulares tienen una expresin en la actividad muscular y la medicin de la misma puede ser un buen mtodo de valoracin del estado nutricional. Capacidad para realizar ejercicio fsico La fuerza de la garra (dinamometra) La capacidad funcional respiratoria (espirometra) La contraccin del msculo abductor como respuesta a un estmulo elctrico aplicado al nervio ulnar de la mueca.
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En algunos estudios, la funcin muscular, as medida, ha sido mejor indicador de complicaciones quirrgicas que la prdida de peso.
La dinamometra
Esta prueba mide la fuerza de aprehensin de la mano con un dinammetro e indica la fuerza de la musculatura esqueltica. Se ha demostrado su sensibilidad como indicador de complicaciones y de mayor estancia hospitalaria en pacientes quirrgicos. 7. Cuestionarios estructurados: Nutritional Screening Iniciative NIVEL II(NSI). Mini Evaluacin Nutricional (MNA) Valoracin Subjetiva Global (VSG) TIPOS DE VALORACIN NUTRICIONAL La valoracin nutricional de un paciente se puede enfocar desde diversos puntos de vistas y tendr diferente planteamiento segn el objetivo que se persiga: Valoracin inicial: cuando se desea conocer el estado nutricional de un paciente a su ingreso hospitalario. Se suelen emplear varios mtodos que nos permiten valorar el tipo de malnutricin y grado de severidad del paciente: historia clnica, exploracin fsica, parmetros antropometricos, bioqumicos, etc. Con estos datos podemos valorar el riesgo que un determinado paciente puede presentar ante una intervencin, sopesar los pros y los contras de una intervencin, a veces es preferible aplazar la operacin unos cuantos das, y as remontar nutricionalmente al paciente. Valoracin evolutiva: cuando se desea controlar la eficacia del soporte nutricional instaurado o conocer el efecto de un proceso agudo (intervencin, trauma, sepsis, etc) sobre el estado nutricional, hemos de tener en cuenta diversos factores: Que los parmetros antropometricos no son suceptibles de cambios en plazos cortos, al igual que las protenas de vida media larga.
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Que los test inmunolgicos no dan una respuesta apropiada puesto que son necesarios de 10 a 15 das para que produzcan cambios apreciables. Por lo tanto para el seguimiento evolutivo debemos seleccionar parmetros indicadores de sntesis y degradacin como: Protenas de vida media corta como indicadores y reflejo de sntesis Balance nitrogenado: calculado a partir de la excrecin de nitrgeno en forma de urea que proviene de la degradacin de protenas Indices pronsticos: en clnica se utilizan diversos parmetros que relacionados entre s, a travs de frmulas matemticas tratan de cuantificar el riesgo de complicaciones que puede presentar el paciente a causa de su desnutricin. Bibliografia 1. 2. 3. 4. 5. 6. Kondrup J, Rassmussen HH, Hamberg O et al. Nutritional risk screening (NRS 2002): A new method basic on an analysis of control led clinical trials. Clin. Nutr 2003; 22: 321 336. Estratton RJ, Green CJ, Elia M. Disease-related Malnutrition: an evidence- based approach to treatment.2003. Chumlea WC, Roche AF, Mukherjee D : Some anthropometric indices of body composition for elderly adults. J Gerontol 41: 36-39, 1986. Chumlea WC, Steinbaugh ML, Roche AF: nutritional anthropometric assessment in elderly persons 65 to 90 years of age: J Nutr Elderly 4 (4): 30-51. 1985. Chumlea WC, Roche AF, Steinbaugh M L .Estimating stature from knee height for persons 65-90 year of age : J. Am Geriatr Soc 33: 116-120. 1985. Steinbaugh ML, Chumlea WC, Guo S, Roche AF: Estimating body weight for the non ambulatory elderly, abstracted. American Dietetic Association, 69th annual meeting. Las Vegas. October 27-31.1986
Libros 1. Martn, G y Canalejo, E. Tratado de N. Artificial; cap 4, pg 57. Ed. Celaya, S. Aula Mdica. Analiza los mtodos para anlisis de la composicin corporal y valoracin del estado nutricional.
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2. M. Planas Vila y Prez Portabella Maristany. Nutricin y Diettica Clnica: cap 7 pg 69 Ediciones DOYMA. Revisa de una forma sencilla y comprensible los diversos mtodos utilizados para la valoracin del estado de nutricin. Ulibarri, JI., Garca de Lorenzo, A., Garca Luna, P.P., Mars, P. Planas, M. El libro Blanco de la Desnutricin Clnica en Espaa. Madrid, 2004. Este libro analiza la situacin de la desnutricin hospitalaria en Espaa, los mtodos de screening y valoracin del estado nutricional y uno de sus captulos est destinado a la descripcin del proyecto para la prevencin, deteccin precoz y control de la desnutricin (proyecto CONUT). Kondrup J, Allison SP, Elia M, Vellas B, Plauth M. ESPEN guidelines for nutrition screening 2002. Clin Nutr 2003; 22:41522. www.sciencedirect.com. Proporciona una gua clnica para el cribado del riesgo nutricional.
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Enlaces web 1. www.sciencedirect.com 2. www.Espen.org 3. www.sempe.com 4. www.conut.com 5. www.seen.es 6. www.Eatring.org 7. www.Aeped.com
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CAPTULO 2. FISIOPATOLOGA DEL AYUNO: CORTO Y PROLONGADO Y DEL ESTRS Autores: Dr. F. Oliva Mompen1, Dra. M.T Manjn Collado2, Dra. A. Prez Snchez1, Dra. R. Prez Huertas1 1 Unidad de Ciruga de Urgencias. H.U. Virgen Macarena 2 SCCU. Hospital La Merced
INTRODUCCIN En los ltimos aos existe una especial preocupacin as como un inters creciente de los profesionales de la Salud y de la Administracin Sanitaria sobre la importancia de una adecuada nutricin de la poblacin general y de aquellos pacientes que demandan asistencia sanitaria. Existe una correlacin entre el estado nutricional previo y la existencia de complicaciones derivadas de la asistencia prestada, ya que, con frecuencia los pacientes acuden con diferentes grados de desnutricin al hospital como consecuencia de patologa tumoral, enfermedades inflamatorias intestinales crnicas o procesos agudos que se ocasionan cuadros de sepsis grave. As mismo, los traumatismos y las intervenciones quirrgicas suponen un incremento notable del catabolismo con lo que se potencia la desnutricin rpida y progresiva, as como las complicaciones si no se recurre a un adecuado plan de aporte de nutrientes con el fin de equilibrar las prdidas y conseguir una nutricin adecuada. El organismo humano est en continua renovacin aunque de forma aparente presenta una forma fsica constante. Debido a las leyes de la termodinmica todos los cuerpos tienden a romperse en fragmentos ms sencillos y a la vez ms pobres en energa y ello se controla por complejos sistemas enzimticos celulares. Por ello, los procesos catablicos se han de compensar por reacciones similares de sentido contrario conformando procesos anablicos o de sntesis1. La materia prima para esta sntesis y para la produccin de energa la obtiene el ser humano a travs de la alimentacin por el tubo digestivo. As, en condiciones normales y en el individuo adulto los procesos anablicos son similares a los que provocan catabolismo, obtenindose un equilibrio dinmico que mantienen peso y forma constantes.
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Cuando existe un desequilibrio entre anabolismo y gasto energtico, se produce un incremento del estado catablico que conduce a la desnutricin. Ello se caracteriza por una expansin del espacio intersticial asociado a un dficit de masa muscular. Adems, existe una disminucin del tejido graso e hipoproteinemia, lo que afecta a la respuesta normal del organismo frente a la enfermedad2,3. Entre las causas de desnutricin se observan la existencia de un ayuno previo prolongado, la presencia de complicaciones derivadas del tratamiento mdico o quirrgico en pacientes con malnutricin crnica y los pacientes politraumatizados y quemados que tienen altas demandas energticas4. BASES FISIOPATOLOGICAS En circunstancias normales, la ingesta diaria permite cubrir las necesidades energticas y proteicas del organismo consiguindose un equilibrio metablico dinmico entre anabolismo y catabolismo. En determinadas situaciones como el ayuno y el estrs se modifica este equilibrio de forma substancial. El organismo humano utiliza usualmente para la sntesis estructural y enzimtica a las protenas musculares y orgnicas, confirindoles una capacidad plstica. Si en diversas situaciones stas son empleadas como mera fuente de energa en lugar de su funcin estructural, ello supone un gran gasto corporal (un adulto sano de 70 kilos est estimado en 6 kilos de proteinas disponibles (24.000 caloras) y tras consumir el 30-40% de stas, no es posible la recuperacin y sobreviene la muerte). Las reservas de energa habituales manejadas por el organismo residen en los depsitos lipdicos que constan de aproximadamente 15 kilos equivalentes a 141.000 caloras. Por ltimo, slo se dispone de 0,23 Kgrs de glucgeno en el msculo y en el hgado (900 caloras). Los combustibles circulantes en los lquidos orgnicos son de tan slo 113 caloras. Los hidratos de carbono constituyen una escasa reserva energtica pues slo suponen 75 gramos de glucgeno heptico disponible que se consume rpidamente. El glucgeno muscular no est disponible para la produccin directa de glucosa debido a que el msculo carece de la enzima G-6-Fosfatasa. Sin embargo, la glucosa del msculo se convierte en piruvato-lactato y ste en alanina por transaminacin, constituyendo
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uno de los mecanismos neoglucognicos ms importantes, como se ver ms adelante5. RESPUESTA METABLICA AL AYUNO La desnutricin proteico-calrica provocada por una falta de aporte de nutrientes en la alimentacin sin estar asociada a ningn mecanismo de estrs, con slo ingesta de agua, provoca en el metabolismo intermediario una modificacin profunda. Existen dos situaciones diferenciadas: AYUNO DE CORTA DURACIN. Fase neoglucognica: Ocurre durante la primera semana del ayuno y los cambios se aprecian a partir del segundo o tercer da. Se produce una rpida deplecin del glucgeno heptico (75 grs.=300 caloras) y consumo de la glucosa disuelta en los lquidos orgnicos en las primeras horas, pasadas las cuales la glucosa se ha de obtener por neoglucognesis. Existen tejidos como el Sistema nervioso central y sistema hematopoytico (leucocitos y eritrocitos) que necesitan glucosa para su funcionamiento que se obtienen por sta. Al no existir alimentacin, no hay estmulo de secrecin de insulina, sus niveles permanecen bajos, mientras que el glucagn tiene un incremento relativo. Todo ello permite la movilizacin de substratos: Glucogenolisis: las reservas de glucgeno, estimadas en 120 gramos en el msculo (no disponible de forma inmediata) y 75 gramos en el hgado, junto a la glucosa extracelular (20 gramos) se consumen en las primeras horas con lo que se agotan dichas reservas a las 60 horas de ayuno. Lipolisis: al consumirse la glucosa, la mayora de los rganos utilizan como fuente de energa los cidos grasos procedentes de la hidrlisis de los triglicridos del tejido adiposo, que constituyen la mayor fuente de reserva energtica de que dispone el organismo. Se estimula la actividad de lipasa en los adipocitos con liberacin de cidos grasos libres que aportan fuente de energa al hgado para la neoglucognesis que alimenta corazn y msculos, fundamentalmente. La hidrlisis de triglicridos se descompone en glicerol y tres molculas de cidos grasos. El glicerol puede ser reconvertido a piruvato y ste a glucosa por neoglucognesis, aunque su importancia es menor en las primeras horas de ayuno, su compensacin aumenta a medida que el
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ayuno progresa. As, a las 60 horas de ayuno su reconversin es del 85% y a las 120 horas es del 100%6. Proteolisis: en la primera fase de ayuno hay una gran degradacin de protenas para suministrar aminocidos que van a sintetizarse en glucosa mediante el ciclo de la alanina y glutamina. En este proceso hay sntesis de urea en el hgado que es excretada por el rion (el 90% del nitrgeno eliminado en orina es N ureico). As, se excretan 10-12 gramos de N ureico al da lo que equivale a catabolizar 62,5 a 75 gramos de protenas al da. Teniendo en cuenta que 1 gramo de N equivalen a 6.25 gramos de proteinas y a 30 gramos de masa magra, el organismo est consumiendo alrededor de 300 a 360 gramos de msculo y vsceras diariamente. A nivel muscular, el piruvato tiene importancia por transformarse en alanina mediante una reaccin de transaminacin y es uno de los aminocidos glucogenticos ms importantes, al ser retenido por el hgado en un 4050% ms que el resto de ellos5.
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Metabolismo durante el ayuno de corta duracin: La mayora de los rganos utilizan como fuente de energa los cidos grasos del tejido adiposo, pero algunos como el cerebro necesitan glucosa de forma obligada que, al agotarse las reservas, se obtiene por gluconeognesis7 Bajo estas consideraciones, el principal objetivo para evitar el catabolismo proteico es suficiente suministrar una pequea cantidad de hidratos de carbono, entre 100-200 gramos de glucosa en 24 horas, que aunque suponen un aporte calrico muy inferior a las necesidades del sujeto, actan frenando la gluconeognesis y el catabolismo proteico. De sta forma los depsitos grasos proporcionan el combustible para la mayora de los rganos a partir de los triglicridos (glicerol y cidos grasos).
Efecto de la administracin de una pequea cantidad de hidratos de carbono en el ayuno no complicado. La glucosa se consume en el cerebro con lo cual se frena la gluconeognesis7
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Gluconeognesis: una vez agotadas las reservas de glucgeno, el organismo debe suministrar glucosa, en ausencia de ingesta, al SNC y sistema eritropoytico mediante la gluconeognesis que se realiza en el hgado utilizando como fuente de energa los aminocidos que transforma en glucosa, lo que implica una importante prdida de material proteico estructural. En las primeras fases de la gluconeognesis los substratos ms importantes son el lactato-piruvato y la alanina, posteriormente el glicerol8.
Ciclo de la alanina: la glucosa se metaboliza a piruvato en el msculo (al no tener g-6p-DHGasa) no est disponible la glucosa a nivel muscular. El piruvato se transforma en alanina por transaminacin (+NH2) y en el hgado se transforma en glucosa al liberar la molcula de NH29.
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Ciclo de la alanina. Suponiendo un adulto de 70 Kilos de peso, previamente bien nutrido, a partir del segundo o tercer da de ayuno el metabolismo basal se fija en un gasto de 1800 Kcaloras (26 Kilocal/Kgr) y se consumen diariamente 160 grs. de triglicridos y 75 grs. de proteinas (proporcin 2:1). La equivalencia aproximada es de 1 Kcal x kgr x hora. El gasto de glucosa extraheptica es de 180 grs/da, de los cuales se metabolizan hasta 144 grs en el cerebro y 36 grs en los dems sistemas glucodependientes (mdula renal, sea, elementos formes de la sangre y rganos hematopoyticos). La glucemia suele disminuir hasta estabilizarse en 60 mgr/100 ml.
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Esquema de uso del combustible en un varn normal en ayuno corto. Las dos fuentes de energa son proteina muscular y grasa. El cerebro oxida la glucosa completamente. El msculo, medula renal y sistema hematopoyetico descomponen la glucosa por gluclisis aerobia o anaerobia en lactato y piruvato que son reconvertidos en el hgado a glucosa por neoglucognesis. El resto del cuerpo oxida cidos grasos y cetonas10. En resumen, la respuesta metablica al ayuno de corta duracin (inferior a 5 das) se caracteriza por: 1) La deplecin del glucgeno heptico en las primeras 24-48 horas. 2) Sntesis heptica de glucosa (gluconeognesis) de unos 180 grs/da a partir de metabolitos como el lactato-piruvato, glicerol y aminocidos como la alanina. La alanina proviene de la proteolisis muscular, el lactato es liberado por el msculo esqueltico despus de la ruptura del glucgeno endgeno y tambin por los eritrocitos y leucocitos por gliclisis aerobia o anaerobia. En el hgado el lactato se convierte en
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glucosa por medio del ciclo de Cori, que aprovecha la energa suministrada por los cidos grasos para transformar el lactato liberado en tejidos perifricos por gluclisis en glucosa de nuevo11.
El Ciclo de Cori: La glucosa proporciona energa en la periferia por glucolisis aerobia o anaerobia a lactato y piruvato y ste se transforma de nuevo en glucosa en el hgado utilizando la energa proveniente del metabolismo de los cidos grasos.
3) Proteolisis: consumo diario de 75 grs de proteina que provee al hgado de aminocidos gluconeognicos y aumento de excreccin diaria de nitrgeno urinario hasta los 10-11 grs/da. 4) Disminucin del cociente insulina/glucagn, con aumento relativo del glucagn.
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5) Liplisis a nivel del adipocito con liberacin de glicerol y cidos grasos libres.
Produccin y consumo de glucosa en la fase de ayuno corto12. Resumen del metabolismo en la fase de ayuno de corta duracin. La mayor produccin de cuerpos cetnicos en el hgado permitir aumentar la oferta a los tejidos perifricos (msculo y cerebro) donde
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sern utilizados como substrato energtico, ahorrando tricarboxlicas y de 3-C, substrato de la gluconeognesis. AYUNO PROLONGADO A partir de los primeros das de ayuno (una semana) se suceden nuevos cambios de adaptacin del organismo. En esta fase el metabolismo basal se fija en 1500 Kcal/da (20 Kcal/Kgrs.) y se consumen 180 gramos de triglicridos y 20 gramos de proteinas (proporcin de 7.5:1). En esta fase se intenta minimizar el catabolismo proteico. Recordemos que la vida es incompatible con la prdida del 30-40% de las proteinas corporales. El gasto extraheptico de glucosa desciende a 44 gr/da por la puesta en marcha de la gluconeognesis renal. La glucosa neoformada (80 gr) sera totalmente insuficiente para cubrir las necesidades de los rganos glucodependientes si a nivel cerebral no descendiera el consumo a 44 grs/da sin modificarse en el resto de los tejidos. Esto ocurre molculas
bsicamente por la capacidad que adquiere el cerebro para consumir, como substrato energtico, cuerpos cetnicos.
La disminucin de la neoglucognesis heptica depende de una modificacin de los substratos, disminuyendo la alanina al descender el piruvato a nivel muscular a consecuencia del menor consumo de glucosa.
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Esquema del metabolismo despus de 5-6 semanas de inanicin. Se agotaron las fuentes de glucgeno heptico, hay una disminucin de proteinas musculares y el cerebro utiliza cetonas. Gran parte de la neogluconeognesis es de origen renal10. La gluconeogenia renal aumenta por por el metabolismo de la glutamina y el glutamato que sirven como aminocidos primarios y que llegan a producir hasta el 45% de la glucosa a nivel renal (40 grs/da). La proteolisis rpida de las proteinas corporales no contina al ritmo de 75 grs,/da ms de 5-6 das, descendiendo a 20 grs /da que se corresponde al ritmo mnimo de excreccin urinaria de nitrgeno de unos 2-4 grs/da. La reduccin de la proteolisis ocurre a medida que el SNC se adapta a las cetonas que sustituyen en parte a la glucosa como fuente de energa.
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Ciclo de la glutamina.
Resumen de cambios metablicos de la fase de ayuno prolongado7. Se mantienen los mismos cambios hormonales, si bien la concentracin de glucagn no es tan elevada y, por tanto, no es tan acentuado el descenso de la relacin insulina/glucagn. Es destacable la disminucin de las hormonas termognicas, ya que se reduce el tono simptico, las catecolaminas y la triyodotironina (T3). El gasto energtico disminuye en un 30%.
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En resumen, los cambios metablicos son13: 1. Liplisis: Se mantiene la liberacin de cidos grasos como principal fuente de energa. 2. Cetognesis: Los cuerpos cetnicos son sintetizados en el hepatocito por oxidacin y son utilizados por el SNC al adaptarse ste a su consumo como fuente de energa. 3. Proteolisis: Se reduce de forma considerable al descender el consumo desde 75 gr/da en los primeros das de ayuno hasta los 20 gr/da en el ayuno prolongado. La excrecin de N ureico en orina desciende a niveles de 3-4 gr/ da. 4. Disminucin de la gluconeognesis heptica y puesta en marcha de la gluconeognesis de origen renal. 5. Mantenimiento relativo de la masa proteica visceral. Ello es debido a la disminucin de la proteolisis y el fenmeno de la cetoadaptacin. Si ella no existiera, la sobreviva no sera superior a los 30 das (las prdidas de proteinas de recambio rpido son de 6 Kgr., si desaparecen 1/3 de ellas= 2 kgrs, la situacin es crtica para la vida). Debido a estos cambios la vida se puede prolongar entre 60-90 das.
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Arbol de decisin para evitar los cambios metablicos secundarios al ayuno con el aporte adecuado de nutrientes despus de realizar una adecuada valoracin del estado nutricional. FISOPATOLOGA DEL ESTRS El metabolismo despus de una situacin de estrs como sucede cuando acontece una lesin traumtica, quirrgica o un cuadro sptico, se divide en dos fases: decadencia y flujo. La fase de decadencia, que ocurre durante las primeras horas despus de una lesin, se caracteriza por un gasto de energa normal o reducido, hiperglucemia y restitucin del volumen circulante y el riego tisular. La fase de flujo, presenta un un hipermetabolismo generalizado, balance de nitrgeno negativo, hiperglucemia e hipertermia. Esta situacin puede durar de das a semanas, segn la gravedad de la lesin, la salud previa de la persona y la intervencin mdica. Esta fase de flujo inicial es catablica y la tarda anablica14.
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La fase de flujo inicial contina aunque se corrijan los dficits de volumen, se controlen las infecciones, se elimine el dolor y se restablezca la oxigenacin completa. La fase de flujo tarda o anablica se caracteriza por una lenta acumulacin de proteinas seguida de grasa corporal y se prolonga en el tiempo mucho ms que la catablica. As pues, despus de una situacin de estrs, se producen los siguientes cambios: FASE INICIAL: Pasados los primeros minutos de la fase de decaimiento se establece en las siguientes horas una fase inicial caracterizada por una depresin hemodinmica con tendencia al shock en la que estn presentes la hipoperfusin, hipoxia tisular (acidosis lctica), hipometabolismo con disminucin del consumo de oxgeno e hiperglucemia por gliclisis. Esta fase puede durar unas horas y se acompaa de gran estimulacin del sistema simptico y del eje hipotlamo-hipofisario con niveles altos de adrenalina y noradrenalina, gluco y mineralcorticoides, TSH, GH y ADH. Los niveles de insulina son bajos y se eleva el glucagn.
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FASE HIPERMETABOLICA: puede durar das o semanas y est condicionada por los mediadores antes descritos. Existen los siguientes cambios15: Aumento del gasto energtico y del consumo de oxgeno: vara dependiendo de la gravedad de la lesin. Hay hipermetabolismo. En traumas o ciruga no complicada el gasto aumenta en 5-10% mientras que en la sepsis grave o grandes quemados puede elevarse en un 100%. Metabolismo de la glucosa: el aumento de las hormonas catablicas produce resistencia a la insulina, especialmente las catecolaminas. Se incrementa la neoglucogenia heptica y se produce hiperglucemia. La mayor disponibilidad de glucosa tiene por finalidad apoyar a tejidos de alta demanda (tejidos de reparacin y clulas sanguneas). A diferencia de lo que sucede en el ayuno sin estrs asociado, la neoglucogenia heptica no es inhibida por la administracin exgena de glucosa.
Esquema de la respuesta metablica a la agresin16.
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Metabolismo de los lpidos: por el efecto del incremento del glucagn y de las catecolaminas, tambin de la GH y cortisol se acelera la liplisis y la salida de cidos grasos y su disponibilidad como sustrato energtico. Sin embargo, debido a los niveles normales-altos de insulina la sntesis de cuerpos cetnicos en el hgado est inhibida. No existe cetogenia, en contraste con lo observado en la inanicin, y la cetogenia disminuye despus de lesiones mayores, choque grave y sepsis, porque sta es suprimida por los incrementos relativos de insulina y otros sustratos energticos como la glucosa, alanina y lactato, as como el aumento de la captacin y oxidacin de los cidos grasos libres17. Metabolismo de protenas: se acelera la sntesis y especialmente la degradacin de protenas (hipercatabolismo). La mayor proteolisis ocurre en msculo donde se oxidan aminocidos ramificados y se sintetiza una mayor proporcin de alanina y glutamina que forman neoglucogenia. La mayor disponibilidad de aminocidos permite la sntesis de protenas prioritarias para la reparacin de tejidos daados y el sistema inmune.
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El incremento de la protelisis del msculo esqueltico provoca salida de ALANINA y GLUTAMINA. Su consumo por rganos viscreales da lugar a formacin de urea, amonaco y prdida de nitrgeno. El hipercatabolismo se expresa en un notable aumento de las prdidas de nitrgeno como N ureico urinario. Este puede llegar a cifras de 20-30 gr/da (equivalentes a 125-188 gr. de protenas y a 600-900 gr. de masa magra). Ello supone la prdida de masa magra de un kilogramo por da y nos da idea de la magnitud de las prdidas por catabolismo. Existe prdida de peso que es consecuencia del incremento del consumo de las reservas adiposas y de la masa magra y reservas proteicas. Por otra parte hay un aumento de la produccin de agua endgena y tendencia a la retencin de lquidos y sodio.
Requerimientos proteicos segn el grado de agresin. FASE ANABLICA PRECOZ: despus de la fase de catabolismo e hipermetabolia sucede una fase denominada de retirada de los corticoides que se inicia entre 4-8 das espus de la agresin, sin sepsis, en la que disminuyen las prdidas de nitrgeno y se restaura un balance de nitrgeno y potasio adecuados. Clnicamente coincide con un aumento de la diuresis del agua retenida y con la recuperacin del apetito. FASE ANABLICA TARDA: en este perodo de convalecencia que dura semanas e incluso meses, dependiendo del grado lesional previo, existe
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una recuperacin gradual de las reservas de tejido adiposo y el balance de nitrgeno se normaliza.
Ciclo de sustratos entre la lesin, hgado y msculo. Las cadenas de carbono del msculo se usan para la neoglucogenia heptica. Abrev: AACR: aa ramificados. CACR: cetocidos. CG: cetoglutarato. NH4: Amonio. Bibliografa 1. 2. Culebras Fernandez, JM. Nutricin Parenteral.Principios generales. En Actualizacin en Ciruga del aparato Digestivo Moreno, E.pp437-446 Jarpyo De.1985. Sitges Serra, A. Alimentacin parenteral y enteral. Bases metablicas y tcnicas.Editorial Salvat 1986.pp18-36.
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CAPTULO 3. SOPORTE NUTRICIONAL EN PACIENTES QUIRRGICOS Autoras: Dra. A. Prez Snchez, Dra. M. Daz Rodrguez, Dra. R. Prez Huertas, Dr. F. Oliva Mompen Unidad de Ciruga de Urgencias. H.U. Virgen Macarena
INTRODUCCIN El estado nutricional de un paciente quirrgico puede verse afectado por diversas causas: -Fsicas: por ejemplo una obstruccin digestiva alta que impide la ingesta normal de alimento. -Funcionales: vmitos, diarrea, anorexia, etc. -Alteraciones en la digestin y/o absorcin de los alimentos. En definitiva, los efectos metablicos derivados tanto de las caractersticas propias de la enfermedad como del tratamiento que se instaura pueden desembocar en el desarrollo de diversos grados de snutricin en el paciente quirrgico. Su frecuencia oscila entre un 30 y un 50%. La malnutricin es responsable de un aumento en la morbimortalidad postoperatoria. Favorece la aparicin de complicaciones spticas por una alteracin en los mecanismos inmunolgicos de defensa, empeora la cicatrizacin tisular y produce un retraso en la rehabilitacin del enfermo. Las consecuencias derivadas de un estado de desnutricin van a depender de la edad del paciente, de su situacin fisiopatolgica previa, del grado y duracin del estado de desnutricin, as como de la intensidad de la agresin a la que sea sometido. Pacientes en situacin hipercatablica cursan con un sndrome de respuesta inflamatoria sistmica, tienen una desnutricin proteica
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acelerada, deterioro multiorgnico. del sistema inmune y riesgo de fracaso
El tratamiento nutricional del paciente quirrgico comenz a instaurarse hace casi 30 aos. En la actualidad la evaluacin y el manejo nutricional deben formar parte del tratamiento integral del enfermo. El empleo de dietas enriquecidas con determinados nutrientes tanto en el preoperatorio como en el postoperatorio permite reducir la frecuencia de aparicin de complicaciones postquirrgicas. El uso, cada vez mejor conocido, de inmunonutrientes fortalece la respuesta inmunolgica y protege frente a una reaccin inflamatoria postoperatoria excesiva. VALORACIN DEL ESTADO NUTRICIONAL La terapia nutricional perioperatoria tiene como finalidad preservar, mantener o recuperar la masa magra o masa celular metablica activa con objeto de reducir la morbimortalidad. Para determinar qu pacientes sern tributarios de dicho tratamiento es preciso llevar a cabo una evaluacin de su estado nutricional. Valoracin preoperatoria La valoracin del estado nutricional debe realizarse en todo paciente quirrgico e incluye una evaluacin clnica (Evaluacin Subjetiva del Estado Nutricional- ESEN) y, en ocasiones, una evaluacin objetiva mediante parmetros antropomtricos y de laboratorio. Evaluacin subjetiva del estado nutricional (ESEN): Se ha demostrado una alta correlacin con los resultados que se obtienen en la evaluacin objetiva por lo se considera una herramienta til y de bajo costo en el manejo del enfermo. Consta de tres partes: A. Anmnesis: historia clnica dirigida a las modificaciones de los hbitos alimenticios:
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- Modificaciones en el peso corporal en las 2 ltimas semanas: un descenso superior al 5-10% puede ser significativo. La prdida de peso involuntaria puede ser predictiva de complicaciones en el postoperatorio. Un adelgazamiento superior al 20% sugiere la posibilidad de un postoperatorio trpido. La velocidad de la prdida tambin tiene un valor predictivo: un adelgazamiento mayor o igual al 10% en 6 meses o del 5% en tres meses aumenta la incidencia de complicaciones postquirrgicas. - Cambios en la dieta: cmo ha sido la ingesta en las ltimas dos semanas? - Sntomas gastrointestinales: ha presentado vmitos, diarreas o dolor abdominal que limiten la ingesta de alimentos? - Capacidad funcional del paciente: se trata de un paciente activo o postrado? - Grado de agresin de la enfermedad: presenta un proceso hipercatablico que implique mayores requerimientos nutricionales? B. Examen fsico: - Peso: se puede comparar con el peso ideal en funcin de la edad, talla y sexo del individuo o con el peso habitual de la persona en estudio. Se debe determinar el ndice de Masa Corporal (IMC): Peso (kg)/Talla (m2). Un IMC inferior a 20 es indicativo de algn grado de desnutricin. Entre 16 y 18 se trata de una desnutricin moderada mientras que por debajo de 16 estamos ante una desnutricin grave. - Tejido adiposo en el pliegue tricipital. - Atrofia muscular: estimacin de la masa muscular en el deltoides y el cudriceps femoral.
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- Valoracin de la presencia de hipoproteinemia: edemas y/o ascitis. - Determinacin de la existencia de alteraciones en la piel, cabellos y mucosas. C. Diagnstico o calificacin nutricional: La ESEN nos permite un primer acercamiento al estado nutricional del enfermo. Podemos clasificarlo como: - 1. Bien nutrido. - 2. Moderadamente desnutrido o con riesgo de desnutricin. - 3. Desnutrido. Evaluacin Objetiva La evaluacin objetiva se reserva para los pacientes incluidos en las categoras 2 y 3. Comprende: A. Determinacines antropomtricas: - De la masa grasa por pliegues cutneos: se mide con calibrador tomando un pellizco en la piel y tejido celular subcutneo. Las zonas tricipital y subescapular son las ms usadas. Permetro braquial: mide la circunferencia del brazo no dominante en el punto medio entre el acromion y el olcranon. Circunferencia muscular del brazo: se consigue restando al permetro braquial el valor del pliegue cutneo tricipital. rea muscular del brazo: se obtiene restando a la circunferencia muscular del brazo el rea correspondiente al hueso. rea grasa del brazo: permetro braquial rea muscular. Funcin muscular: se valora mediante dinamometra de la mano.
Los resultados obtenidos se comparan con tablas estndar para obtener una valoracin objetiva del estado nutricional del paciente.
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B. Exmenes de laboratorio: - ndice creatinina/talla. - Protenas viscerales circulantes:
Albmina srica: es el parmetro ms usado. Su valor normal es de 35 g/dl. Tiene una vida media de 20 das, por lo que resulta til en la determinacin de la desnutricin crnica.
Desnutricin leve: 35g/dl 3g/dl. Desnutricin moderada: 3g/dl 25g/dl. Desnutricin grave: por debajo de 25g/dl.
Transferrina: su nivel normal es de 200mg/dl. Tiene una vida media de 8

das y se emplea fundamentalmente en la valoracin de la desnutricin aguda. sospecha
Prealbmina: (10mg/dl). Se utiliza tambin en la malnutricin aguda debido a su vida media corta (2 das). Proteina ligada a retinol. Excrecin urinaria de nitrgeno.
de
- Parmetros inmunolgicos: puede ser de utilidad el recuento leucocitario, que nos da una idea de la posible existencia de alteraciones en la inmunidad celular. Se pueden encontrar trastornos tanto el la inmunidad celular como humoral y en el sistema de complemento. ndice de Riesgo Nutricional Tiene como finalidad valorar de forma objetiva el grado de desnutricin del paciente quirrgico y predecir el riesgo de complicaciones postoperatorias.
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INR= (1519 x nivel de albmina srica en g/l) + 0417(Peso actual : Peso habitual)x100 Este ndice nos permite clasificar a los pacientes de la siguiente forma: Por encima de 100: Buen estado nutricional. Entre 100 y 975: Desnutricin leve. Entre 974 y 835: Desnutricin moderada. Por debajo de 835: Desnutricin severa.
ndice Pronstico Nutricional Valora el riesgo de desarrollo de complicaciones postquirrgicas y orienta sobre cules sern los pacientes que se beneficiarn de un tratamiento nutricional preoperatorio. IPN= 158 166 (albmina srica en g/l) 078 (pliegue tricipital en mm.) 02 (transferrina srica en mg/dl) 58 (respuesta cutnea retardada) Respuesta cutnea retardada: 0 = no reaccin, 1 = induracin menor de 5mm., 2 = induracin mayor de 5mm. Clasificacin: Por debajo de 40%: bajo riesgo Entre 40% y 49%: riesgo intermedio Por encima de 50%: riesgo elevado. La incidencia de complicaciones en estos pacientes es: 8% en enfermos de bajo riesgo. 30% en enfermos de riesgo intermedio. 46% en enfermos de riesgo elevado.
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Valoracin postoperatoria En el postoperatorio ser necesario valorar el tiempo estimado de ayuno que deber mantener el paciente, as como la reserva nutricional de la que parte para decidir si precisar un aporte nutricional complementario. La determinacin del balance nitrogenado cada 24 horas nos permitir conocer el grado de catabolismo proteico y las necesidades proteicas del paciente para controlarlo. Clasificacin de los estados de desnutricin Desnutricin crnica: Se debe a una deprivacin parcial o total de nutrientes de forma prolongada. Ocasiona una prdida de tejido graso y masa magra a expensas de la protena muscular. Desnutricin aguda: Se produce en situaciones de importante catabolismo proteico. Ocasiona una gran hipoproteinemia y edemas pero las reservas grasas se conservan. Se da en casos de grandes quemados, politraumatizados o con complicaciones spticas tras la ciruga. Desnutricin mixta. Estados carenciales: Se producen dficits de nutrientes aislados, por ejemplo, de hierro o vitamina B12 en casos de malabsorcin. Indicaciones del Soporte Nutricional En el preoperatorio se considera necesario en todo paciente con desnutricin severa que va a ser sometido a Ciruga Mayor en un lapso de 7 a 10 das. Si el paciente est bien nutrido o con desnutricin leve/moderada se beneficiar ms de una intervencin quirrgica precoz y posterior apoyo nutricional en el postoperatorio.
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Si la intervencin quirgica es urgente, sta no debe retrasarse para mejorar la situacin nutricional del enfermo. Cuando el balance nitrogenado se mantiene negativo a pesar de un soporte nutricional adecuado, es preciso solucionar en primer lugar la causa que lo genera. Se ha visto que un soporte nutricional adecuado aporta un descenso en el riesgo de complicaciones postquirrgicas en pacientes desnutridos, sin embargo no afecta al ndice de complicaciones en pacientes con buen estado nutricional de base. En el postoperatorio los pacientes desnutridos deben continuar con soporte nutricional y los bien nutridos si el periodo de ayuno que se prevee supera los 7 das.
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REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES El clculo de los requerimientos nutricionales se basa en Requerimientos Energticos y los requerimientos proteicos. los
Requerimientos Energticos: el Gasto Energtico Basal de una persona es aproximadamente de 25 Kcal/Kg/da. Puede realizarse de tres formas este clculo: 1. Calorimetra indirecta calcula el Gasto Energtico segn el consumo de O2 y la produccin de CO2. Muy fiable pero requiere medios que pocas veces estn disponibles Frmula de Harris- Benedict del Gasto Energtico Basal, teniendo en cuenta sexo, peso, talla y edad, y corregida por los factores de agresin y de actividad de Long. As, el Gasto Energtico Basal (GEB):
2.
GEB mujer= 65,1 + (peso Kg x 9,56) + (altura cm x 1,85) (edad x 4,68) GEB hombre= 6647 + (peso Kg x 13,57) + (altura cm x 5) (edad 6,8). Para el clculo del Gasto Energtico Total (GET) en pacientes, se corrige con la Ecuacin de Long: GET = GEB x Factor de Actividad x Factor de agresin x Factor trmico. Considerndose: Factor de actividad: Encamado = 1,1 Sentado = 1,2 Deambulando = 1,3 Factor de Agresin : Sin complicaciones = 1 Ciruga menor = 1,1 Ciruga mayor = 1,2 Infeccin leve = 1 1,2 Infeccin moderada = 1,2 1,4 Peritonitis = 14 TEC = 1,6
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Quemados < 20% = 1 1,5 Quemados 20-40% = 1,5 1,8 Quemados >40% = 1,8 - 2 Factor trmico: 1,1 por cada grado de T > 38. Esta forma, sobreestima los requerimientos calricos del paciente en 20 30%. 3. Calorimetra Indirecta - Se basa en que la energa liberada en la glucolisis aerobia y anaerobia se transforma en trabajo o calor. Se puede medir el cociente respiratorio y conocer la utilizacin de grasas (que da un cociente cercano a 0.7) y de glucosa (cociente cercano a 1). Cocientes superiores a estos, indican un aporte energtico excesivo. Mtodo muy complejo.
Requerimientos Proteicos es necesario conseguir un balance nitrogenado positivo. Hay que tener en cuenta, el grado de agresin, el estado nutricional y la relacin de Kcal no proteicas por gramo de N2. Para que las protenas puedan ser utilizadas es necesario un aporte calrico adecuado. Se necesitan de 120 a 200 caloras por cada gramo de N2. gr. N2/Kg./da Agresin leve. Bien nutrido Agresin leve. Mal nutrido Agresin moderada. Agresin grave 0,25 0,30 110:1 80 100:1 0,20 130:1 0,15 Kcal no proteicas/gr. N2 150:1
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Requerimientos de agua y electrolitos Recomendaciones diarias de Agua y macronutrientes por corporal AGUA PROTEINAS CARBOHIDRATOS GRASAS 30 50 ml./ Kg 1 -2 gr./ Kg 2 7 gr./ Kg 0,6 1,3 gr./ Kg Kg de peso
Los requerimientos de lquidos pueden variar segn el Balance Hdrico del paciente. Recomendaciones de Electrolitos por Kg de peso corporal: Na+ K+ Mg++ Ca++ P+ ClZn++ 1 - 4- mEq. / Kg. 1 4 mEq. / Kg 0, 10 0, 40 mEq. / Kg 0, 15 0, 20 mEq. / Kg 0, 20 0, 30 mmol / Kg 1 4 mEq. / Kg 0, 15 0, 30 mg. / Kg
Recomendaciones de Oligoelementos Zinc Cobre Cromo Manganeso Selenio Yodo Hierro Cobalto (Vit B12) 2,5 4 mg. 0, 15 1,5 mg. 0, 01 0, 02 mg. 0,15 0,8 mg 0,120 mg. 0,120 mg Hombre: 1 Mujer : 2 0,002 0,005 mg.
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Recomendaciones de Vitaminas VITAMINAS A D E K B1 B2 Niacina B6 B12 Ac. Pantotnico C Ac. Flico Biotina Recomendaciones Calricas Generales 1. 2. Clculo en funcin del grado de estrs metablico. Evitar la sobrecarga calrica no ms de 30 35 Kcal./Kg./da. Administrar de forma balanceada: Protenas 10 20% Carbohidratos 50 70% Grasas 20 30% Evitar sobrecarga de Glucosa no ms de 5 gr./ Kg./ da. Especial cuidado en diabticos Evitar sobrecarga de Grasas no ms de 1,5 gr./Kg./ da. Administrar la NTP en no menos de 10 h.
3300 UI 200 UI 10 UI 0,5 mg. 3 mg. 3,6 mg. 40 mg. 4 mg 5 g. 15 mg. 100 mg. 0,4 mg. 60 mg.
3. 4. 5.
Recomendaciones de Protenas 1. 2. 3. 4. Calcular en funcin al grado de estrs metablico. No ms de 2 gr. de protenas aminocidos/Kg./da. No administrar en la NTP en menos de 10 h. Especial cuidado en pacientes con insuficiencia heptica renal, ya que podran ocasionarse Encefalopatas aumentos de Creatinina
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Recomendaciones de Lpidos 1. Evitar el dficit de cidos grasos esenciales, necesarios para mantener la integridad de la membrana celular, sntesis de colesterol y Prostaglandinas, la piel y el pelo: Son el Acido Linoleico, Linolnico y Araquidnico. 2. Especial cuidado en pacientes dislipmicos. VIAS DE ACCESO PARA LA NUTRICION ARTIFICIAL El intestino delgado tiene una doble funcin fisiolgica: absortiva e inmunomoduladora. La secrecin cida gstrica, la peristalsis y la secrecin de Inmunoglobulina A mantienen una autntica barrera de proteccin contra las bacterias y las toxinas que se ve seriamente alterada con el reposo digestivo. Este reduce la secrecin de hormonas y el flujo sanguneo esplcnico. Por ello es importante tener claro que la va ideal de nutricin del paciente es la Enteral, reservando la va Parenteral para cuando exista una contraindicacin a las anteriores. El paciente quirrgico puede precisar una Nutricin Artificial a lo largo de todo su proceso, bien de forma total o como suplementos a su alimentacin. Segn las caractersticas de la enfermedad de base, del estado nutricional y de la tcnica quirrgica a la que se va a someter, la nutricin artificial se llevar a cabo preoperatoria y/o postoperatoriamente, y las vias de acceso variaran. La Nutricin Enteral (NE). Es una tcnica de soporte nutricional por la cual se aportan nutrientes directamente al aparato digestivo mediante una sonda implantada por va nasal o percutnea. Es ms fisiolgica, ms segura, menos cara, previene la traslocacin bacteriana, mejora la morfologa de las vellosidades intestinales y mantiene la funcin heptica permitiendo que el hgado almacene, procese y libere los nutrientes de forma normal. La NE precoz en las primeras 48h postoperatorias reduce las estancias hospitalarias y los costes de la intervencin ya que mejora la evolucin de los pacientes crticos. Si adems se aaden frmulas enriquecidas con inmunonutrientes se reducen las complicaciones infecciosas. (I Bibl. Pag 11). La Nutricin Parenteral (NP). Es el aporte de nutrientes por va extradigestiva, ya sea por una vena perifrica (NPP) o central (NPC).
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Induce atrofia y desorganizacin de las vellosidades intestinales provocando as una disminucin de la superficie de absorcin. Debe reservarse para aquellos casos en los que se necesite un aporte nutricional y no se pueda utilizar la va entrica y para aquellos casos en los que el reposo digestivo forme parte indispensable para el tratamiento de la enfermedad a tratar:(Fstulas Gastrointestinales-cutneas, Insuficiencia Renal Aguda, Intestino Corto,Insuficiencia Heptica) CRONOLOGIA DE LA NUTRICION ARTIFICIAL Nutricion preoperatoria: Pacientes desnutridos que permitan demorar la intervencin hasta corregir aunque sea parcialmente su dficit nutricional. Nutricion postoperatoria: - Pacientes bien nutridos que no vayan a alimentarse normalmente durante ms de una semana. - Pacientes mal nutridos que no vayan a alimentarse normalmente en los primeros das del postoperatorio. - Pacientes sometidos a un alto grado de estrs postoperatorio. Nutricion Oral: Preoperatorio y Postoperatorio Tardo. En funcin de la recuperacin de la peristalsis y de la tolerancia a la ingesta, se elegir la dieta ms adecuada. Nutricion Enteral: Postoperatorio precoz e inmediato o siempre que sea imposible la Nutricin Oral. Se utilizar siempre que exista un buen funcionamiento del aparato digestivo en pacientes que no puedan ingerir por s mismos, que estn desnutridos, en postoperatorios graves o cuando existan anastomosis del tracto digestivo superior. Indicaciones: 1. Malnutricin calrico-proteica con ingesta oral de nutrientes inadecuada. 2. Estado nutricional normal con ingesta inferior al 50% de los requerimientos. 3. Disfagia severa. 4. Fstulas enterocutneas de bajo dbito. 5. Resecciones masivas de intestino delgado inferiores al 70%.
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Contraindicaciones: 1. Fstulas intestinales altas 2. Fstulas de alto dbito 3. Diareas 4. Ileo Partico 5. Pancreatitis Aguda Grave 6. Obstruccin Intestinal 7. Hemorragias Digestivas Nutricin Parenteral. Siempre que sea imposible la Nutrcin Enteral. Realizada a travs de un acceso venoso central o perifrico. * Central, para aportar todas las necesidades calricas diarias. * Perifrico. La NPP es la administracin de nutrientes por va intravenosa, utilizando el sistema venoso perifrico. Precisa preparados menos irritantes, por lo que generalmente tienen un poder calrico inferior a las necesidades diarias y se utiliza de forma suplementaria a otro tipo de alimentacin o para periodos cortos en pacientes no desnutridos . Ventajas: 1. Sencillez para cateterizar la va 2. Manejo de las frmulas, que al ser de menor osmolaridad requieren un control ms sencillo del enfermo. 3. Menor nmero de complicaciones y menor garvedad de stas. Inconvenientes: 1. Aparicin de flebiltis. Las mezclas no deben sobrepasar los 900 mOsm/l, lo cual limita mucho la carga calrico-nitrogenada que se puede aportar. 2. La duracin de la NPP es limitada no debiendo superar los 8-10 das. Indicaciones: 1. Al comienzo y final de la NPC 2. Ante dificultades tcnicas para acceder al sistema venoso central 3. Como complemento de la NE u Oral. 4. A la retirada de un catter central por sepsis.
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5. Trombosis de la Vena Cava Superior. 6. Postoperatorio de Ciruga Mayor no complicada en normonutridos o desnutridos leves. 7. Postoperatorios que requieran dieta absoluta cuatro o ms dias. 8. Situaciones de leo prolongado. VIAS DE ACCESO EN NE: SONDAS NASOGSTRICAS, SONDAS NASOYEYUNALES, OSTOMAS SONDA NASOGASTRICA 1. 2. 3. 4. 5. 6. Es el tipo de sonda ms utilizada. Mide entre 75 y 90 cms. de largo y su grosor oscila entre 8 y 18 French (1 Frch = 1/3 de mm). Permite descomprimir el estmago. Permite que la comida llegue al intestino de manera ms fisiolgica Menos diarreas Se puede administrar la nutricin en bolos
Problema: la SNG utilizada habitualmente con fines mecnicos (descompresin gstrica) precisa un calibre demasiado grueso como para mantenerla posteriormente con fines nutritivos durante largos perodos de tiempo ya que: Provoca erosiones nasales e incluso sinusitis. Predisponen al reflujo gastroesofgico, a la microaspiracin y por tanto a la neumona.
SONDAS NASOYEYUNALES 1. 2. 3. 4. Llevan el alimento directamente al intestino delgado. Util en pacientes con trastornos del vaciado gstrico o con riesgo alto de broncoaspiracin Existen Sondas de doble luz que combinan aspiracin gstrica y acceso intestinal permitiendo as iniciar la NE precozmente en el postoperatorio. Colocacin: En el acto quirrgico Con control endoscpico Con control fluoroscpico A ciegas, utilizando procinticos
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5. 6. Son de pequeo calibre, mximo 9-10 Frch, por lo que son ms confortables que las SNG. Favorecen el reflujo duodeno-gstricco, pero ello no suele tener repercusin clnica.
OSTOMIAS.
Se deben plantear siempre la nutricin enterral seprevea para ms de 4semanas.

Gastrostomias Colocacin de un tubo en el estmago, para descompresin o para alimentacin, abocado al exterior a travs de la pared abdominal. De eleccin para nutriciones de larga evolucin (ms de 6 meses) o cuando existe una imposibilidad de colocar una SNG. La colocacin de eleccin es va percutnea mediante endoscopia o por control radiolgico. La colocacin quirrgica se reserva para aquellos casos en los que es imposible la va percutnea o si se le va a practicar una laparotoma. Se utilizan las Tcnicas de Stamm, de Janeway o a lo Witzel.
Yeyunostomias Colocacin de un tubo en Yeyuno para alimentacin abocado al exterior a travs de la pared abdominal. De eleccin para nutriciones transitorias en pacientes con ciruga del tracto gastrointestinal superior o cuando existe una imposibilidad de colocar una SNG. Para pacientes que precisen nutriciones de larga evolucin (ms de 6 meses) y adems en pacientes con resecciones esofgicas con plastias gstricas intratorcicas, gastrectomas totales, lceras gstricas complicadas, estenosis pilrica o RGE severos. La colocacin puede ser quirrgica a lo Witzel o percutnea mediante endoscopia.
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ELECCIN DE LA VA DE ADMINISTRACION
NUTRICION ENTERAL
DURACION ESTIMADA RIESGO DE ASPIRACION
CORTO PLAZO < 4-6SEMANAS
LARGO PLAZO > 4-6SEMANAS
PREPILORICA
POSPILORICA
SONDA NASOGASTRICA
GASTROSTOMA
SONDA NASOGASTRICA
SONDA NASODUODENAL NASOYEYUNAL O YEYUNOSTOMIA
PARAMETROS MONITORIZACION PROTEINAS VISCERALES: Retinol Ligado a Proteinas: 6-6 mg/dl; 12 horas de vida media. Prealbumina: 10-40 mg/dl; 2 das de vida media. Transferrina: 150-355 mg/dl; 8-9 das de vida media. Albumina: 3,2-5 mg/dl; 20 das de vida media. BALANCE NITROGENADO: Aporte proteico (gr/da)/6.25-(nitrgeno urinario gr/dl+2).
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RECOMENDACIONES: Cada 6 horas la glucemia capilar en el paciente diabtico o en los primeros das de inicio Diariamente: Hemograma, Glucemia, Electrolitos sricos, Electrolitos , Urea en y Creatinina Semanalmente: Test de funcin Heptica. Calcio, Magnesio, Hierro, Zinc, Fsforo, Triglicridos y Proteinograma. COMPLICACIONES MECNICAS VIA ENTERAL Colocacin del tubo en va respiratoria Aspiracin de la Nutricin Enteral Obstruccin de la luz de la sonda Irritacin Farngea Erosiones Esofgicas Estenosis Esofgicas Esofagitis Erosiones Nasales Sinusitis
VIA PARENTERAL Neumotrax Hemotrax Hidrotrax Hemorragia Arterial Hematoma Embolismo Trombosis de la Vena Subclavia Puncin Traqueal Arritmia Cardaca Perforacin y Taponamiento Cardaco Hidro-Hemomediastino Lesin del Plexo Braquial Malposicin del Catter
INFECCIOSAS VIA ENTERAL NEUMONIA La principal complicacin infecciosa en este tipo de nutricin es la neumona y puede poner en peligro la vida del paciente. Se deben tomar medidas para prevenirla: Elevacin de la cabecera de la cama Control del contenido residual en el estmago
VIA PARENTERAL Entre un 2-15%. Clnica, bacteriemia Cultivo + de la punta del catter Staph. Aureus, Staph. Coagulasa negativo y Cndida La aparicin de fiebre en un paciente portador de un catter obliga a sustituir el catter, cultivar la punta y realizar hemocultivos seriados.
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METABLICAS: si existe una buena monitorizacin de los parmetros metablicos, este tipo de complicaciones son infrecuentes. VIA ENTERAL VIA PARENTERAL Hiperglucemias Hiperglucemias Deshidratacin Hiperosmolar Hiperuricemia Alteraciones Hidroelectrolticas Alteraciones Hidroelectrolticas Dficit Vitamnicos Alteraciones Hematolgicas Dficit Vitamnicos Alteraciones del Metabolismo AcidoBase COMPLICACIONES ESPECFICAS VIA ENTERAL Nauseas Vmitos Dolor clico Diarrea (26%): hiperosmolaridad de la frmula, velocidad de la infusin demasiado rpida, medicacin aadida, colitis por Clostridium Difficile, malabsorcin, Estreimiento
VIA PARENTERAL Esteatohepatitis: se produce una alteracin del metabolismo lipdico que se traduce en una elevacin de las transaminasas y de la bilirrbBina. Cede al detener la nutricin. Colecistitis Alitisica Alteracin de la Eritropoyesis que provoca anemia.
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TUBO DIGESTIVO NORMOFUNCIONANTE

SI NO
NUTRICION ENTERAL
NPT
DURACION > 6 SEMANAS NO
SI
RIESGO BRONCOASPIRACIN
SI
NO RIESGO BRONCOASPIRACIN
GASTROSTOMIA
GASTROSTOMIA
YEYUNOSTOMIA
SOPORTE NUTRICIONAL EN EL PACIENTE QUIRRGICO En la prctica quirrgica habitual encontramos diversas patologas que van a requerir algn tipo de apoyo nutricional perioperatorio de forma rutinaria. Se trata de procesos en los que las caractersticas propias de la enfermedad conllevan un importante riesgo de desnutricin en el paciente. Describiremos las ms comunes en Ciruga General. PANCREATITIS AGUDA SEVERA Se considera que va a requerir apoyo nutricional todo paciente con pancreatitis aguda cuando:
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Presenta tres o ms criterios de Ranson en las primeras 48h de evolucin. Si con menos de tres criterios sufre insuficiencia heptica, renal, pulmonar etc. Si manifiesta signos de sepsis, hemorragia o shock.
Los pacientes con pancreatitis aguda grave tienen un alto riesgo de desnutricin debido por una parte, a la imposibilidad de alimentarse adecuadamente y por otra, al desarrollo de un estado hipercatablico que deriva en prdidas proteicas importantes. Someter a estos pacientes a un soporte nutricional adecuado persigue reducir la elevada tasa de mortalidad de los mismos. Se pueden conseguir dos objetivos fundamentales: Reducir las complicaciones del ayuno prolongado. Colocar el pncreas exocrino en una situacin de reposo. Es necesario evitar el aporte de nutrientes al estmago, ya que esto estimula la funcin pancretica, por lo tanto debe emplearse el yeyuno como va de acceso. Como principios bsicos de actuacin en cuanto al soporte nutricional podemos destacar los siguientes: El apoyo nutricional debe instaurarse de forma precoz. Inicialmente debe utilizarse la va parenteral. Cuando el paciente requiere ciruga es aconsejable la colocacin de una sonda de yeyunostomia para alimentacin enteral. Se recomienda en la nutricin enteral el uso de dietas elementales, pobres en grasas y con predominio de MCT.
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PANCREATITIS AGUDA GRAVE
Primeras 48 horas
Restauracin de la volemia. Valoracin de la gravedad
Iniciar N.P.T.
Ciruga
No Ciruga
Yeyunostoma
No leo
leo paraltico
Dieta elemental
N. Enteral Sonda nasoyeyunal Patologa resuelta
N.P.T.
Mejora Cuadro Abdominal
DIETA ORAL
ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL El reposo digestivo prolongado no es imprescindible en el tratamiento de la enfermedad de Crohn. Existen estudios que sugieren la implicacin de la malnutricin acompaante a la EII en el desarrollo de los mecanismos fisiopatolgicos de la inflamacin. Se ha visto que un aporte nutricional adecuado en estos pacientes puede ejercer efectos beneficiosos en algunas de las alteraciones metablicas existentes y, por tanto, tener por s mismo efecto teraputico. Algunos
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autores han descrito la induccin de remisiones de la enfermedad en relacin con la administracin de soporte nutricional al paciente. En definitiva, el apoyo nutricional en el paciente con EII no solo persigue mejorar su estado nutricional con el aporte de N y calorias, sino que puede ser utilizado como tratamiento primario del cuadro con buenos resultados. Pautas bsicas de actuacin: La nutricin enteral es preferible a la parenteral excepto en los casos en los que exista oclusin, fstula o perforacin, en los que est contraindicada. Se debe recurrir en estos casos a la NPT. Se deben emplear dietas polimricas bajas en grasas, especialmente de cidos grasos esenciales. La administracin de la nutricin enteral puede realizarse por via oral o mediante sonda nasogstrica. Debe emplearse bomba, de forma que permita un aumento progresivo en la dosificacin: 25ml/h las primeras 8h, 50ml/ h de las 8 a las 16h y 75ml/h de las 16 a las 24h siguientes hasta alcanzar la dosificiacin final. Es aconsejable el aporte de Fe, cido flico, vit C, vit B12, vit D y betacarotenos.
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ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL GRAVE
Dieta absoluta 48h. Recuperacin de equilibrio electroltico.
NPT + TTO. MDICO
Perforacin, oclusin o fstula.
NUTRICIN ENTERAL + TTO. MDICO
SNG, dieta polimrica baja en grasas.
Valoracin a las 4 semanas
Buena respuesta
Mala respuesta
DIETA ORAL
INMUNOSUPRESORES
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FSTULAS INTESTINALES La fstula enterocutnea puede tener diversas etiologas, entre las ms frecuentes se encuentra la yarogenia o complicacin qurrgica de una anastomosis intestinal. Es preciso realizar un diagnstico precoz tanto de su existencia como de la localizacin de la misma. Cuanto ms alta es la fstula mayor dbito suele tener el drenaje y mayor riesgo de desnutricin presenta el paciente. La existencia de procesos obstructivos distales, abscesos intraabdominales asociados o restos tumorales, hacen aconsejable recurrir a una intervencin quirrgica temprana. El soporte nuricional en estos pacientes persigue: Aumentar la supervivencia del enfermo. Mejorar la cicatrizacin de los tejidos. Reducir la incidencia de infecciones asociadas.
La eleccin de la via de administracin va a depender de la altura a la que se encuentre la fstula en el tubo digestivo, as como del dbito de la misma. Fstulas gastroduodenales: se puede administrar nutricin enteral si el resto del intestino se mantiene funcionante. Se emplea una sonda nasoyeyunal o una sonda de yeyunostoma y se pueden utilizar dietas polimricas. Fstulas yeyunales: requieren nutricin parenteral total. Fstulas ileales: si son de bajo dbito se pueden utilizar dietas enterales elementales enriquecidas con glutamina y pobres en grasa a travs de SNG. Fstulas clicas: pueden emplearse dietas similares a las de las fstulas ileales o dieta oral baja en residuos.
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El cierre espontneo de una fstula con la ayuda de nutricin artificial suele requerir como mnimo cuatro semanas
FSTULAS INTESTINALES
VALORACIN Y LOCALIZACIN
FTULAS ALTAS
FSTULA YEYUNAL
FSTULAS BAJAS
(Gastroduodenales)
(ileoclicas)
DIETA POLIMRICA
NPT
(Sonda nasoyeyunal)
DIETA ELEMENTAL (Sonda nasoyeyunal)
CURACIN
AUMENTO DBITO
AUMENTO DBITO
CURACIN
NPT
NPT
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SNDROME DE INTESTINO CORTO Se caracteriza por la prdida anatmica o funcional de gran parte del intestino delgado. Conlleva la incapacidad para absorber numerosos nutrientes, as como importantes transtornos hidroelectrolticos y una diarrea de difcil control. Es preciso iniciar la NPT de forma precoz tras la reposicin de los desequilibrios electrolticos. El uso prolongado de la nutricin parenteral ocasiona una hipoplasia en la mucosa intestinal. Se debe comenzar a las tres semanas del postoperatorio una adaptacin de las vellosidades intestinales mediante nutricin enteral. Se iniciar a bajo dbito (15ml/h) con sonda nasogstrica colocada en fundus. La alimentacin debe contener: Hidratos de Carbono: especialmente disacridos que poseen un importante efecto trfico. La lactosa debe estar excluida de la dieta. Proteinas: se debe comenzar con dietas peptdicas debido la limitacin en la capacidad de absorcin de N que tienen estos pacientes. Posteriormente se puede pasar a la administracin de proteinas completas. Grasas: el aporte debe ser muy reducido especialmente de triglicridos de cadena larga. Se pueden administrar triglicridos de cadena corta, que se absorben con mayor facilidad y favorecen el crecimiento de la mucosa intestinal. Pectina: favorece un crecimiento en longitud del intestino as como una profundizacin de las criptas permitiendo de esta forma un enlentecimiento en el trnsito intestinal. Glutamina: reduce la atrofia intestinal.
La nutricin oral es factible cuando queda una longitud intestinal de entre 90 y 120 cms. de longitud.
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SNDROME DE INTESTINO CORTO
NUTRICIN PARENERAL TOTAL 20 DIAS
NPT + INICIO DE LA NUTRICIN ENTERAL (Dieta elemental, baja en grasas, con glutamina, 15ml/h)
NPT + NUTRICIN ENTERAL ESCALONADA (Dieta elemental, baja en grasas, con glutamina y pectina) 6 a 12 meses
BUENA ADAPTACIN
MALA ADAPTACIN
DIETA ORAL
NUTRICIN ENTERAL O PARENTERAL
DIETA ORAL
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PATOLOGIA NEOPLSICA DIGESTIVA Existen una serie de principios bsicos comunes aplicables a las distintas patologas oncolgicas ms frecuentes (esofgica, gstrica y colnica): - Se manifiestan con prdida progresiva de peso y caquexia. - Slo los pacientes con desnutricin severa se benefician del apoyo nutricional preoperatorio. - La nutricin artificial preoperatoria, cuando se considera indicada, debe tener una duracin de, al menos, 7 das. - En los pacientes oncolgicos se obtiene con ms facilidad una mejora en su estado inmunologico con la nutricin artificial, que una mejora en su situacin nutricional. - Es aconsejable reducir el aporte de glucosa y aumentar el de grasas, con ello se consigue mejorar el estado nutricional sin favorecer el crecimiento del tumor. - Las dietas con aminocidos enriquecidos con arginina inhiben el crecimiento tumoral y estimulan la respuesta inmunitaria del paciente. Normas generales de actuacin: - En los pacientes con posibilidad de alimentarse por boca se emplear la via oral con una alimentacin mixta, dieta de cocina ms suplementos dietticos. - Durante la intervencin quirrgica es aconsejable la colocacin de una sonda nasoyeyunal o un catter de yeyunostoma que permita la nutricin enteral precoz desde las primera 24h del postoperatorio. - La dosificacin de la alimentacin debe tener un incremento progresivo. En las primeras 8h, 25 ml/h, entre las 8 y 16h, 50 ml/h y entre las 16 y
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las 24h, 75 ml/h. El incremento puede seguir posteriormente hasta alcanzar un aporte calrico de 35 kcal x peso ideal.
NEOPLASIA DE ESFAGO
ESTENOSIS COMPLETA
ESTENOSIS PARCIAL
N. ENTERAL (Gastrostomia percutnea, dieta polimrica)
NUTRICIN ENTERAL MIXTA
CIRUGIA + YEYUNOSTOMIA O SNY
N. ENTERAL Dieta polimrica
DIETA ORAL
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NEOPLASIA GASTRICA
DESNUTRIDO
NO DESNUTRIDO
N. ENTERAL PREOPERAOTRIA 7 dias
CIRUGIA Sonda nasoyeyunal o yeyunostomia
CIRUGIA
DIETA ENTERAL
DIETA ENETERAL
DIETA ORAL
DIETA ORAL
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NEOPLASIA DE COLON
DESNUTRIDO
NO DESNUTRIDO
N. ENTERAL 7 das
CIRUGIA
CIRUGIA
HEMICOLECTOMA DERECHA
HEMICOLECTOMA IZDA.
DIETA ELEMENTAL 5-6 das
DIETA POLIMRICA 5 6 das
DIETA ORAL
DIETA ORAL
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Bibliografa 1. Ramn Coronas Alonso. Manual Prctico de Diettica y Nutricin. Editorial Mdica JIMS S.L.1998. 2 Edicin. 2. Tratado de Patologa Quirrgica. David C. Sabiston. Editorial McGrawHill, Vol I. 1995. 14 Edicin. 127-142 3. Manual Electrnico de Patologa Quirrgica: Fundamentos. Dr. Garca Urea. Ctedra de Ciruga de la Universidad de Cdiz 4. Importancia de la Nutricin en la Persona de Edad Avanzada. Dra. Merce Capo Pallas. Editorial Novartis Consumer Health S. A. 2.002. Pag 15-19., Pag 23-24. 5. Importancia de la Nutricin en el Perioperatorio. Dra. Merc Planas Vila. Editorial Novartis Consumer Health S. A. 2.002. Pag 6-11, 1517 6. Importancia de la Nutricin en el Paciente Oncolgico. Dra. Merc Planas Vila. Editorial Novartis Consumer Health S. A. 2.002. Pag 6-33. 7. Deteccin Precoz y Control de la Desnutricin Hospitalaria. J.I. de Ulibarri Prez. Nutricin Hospitalaria 2.002, 17: 139-146 8. La practica de la Nutricin Artificial en Europa. J.M. Moreno VillaresNutricin Hospitalaria 2.004, 19: 59-67. 9. Manual de Actuacin. Evidencia Cientfica en Soporte Nutricional Especializado. Dr. Francisco Torquero de la Torre. OMC y Ministerio de Sanidad y Consumo. IM&C, S.A., 2.005.65-89 10. Villalba, C.R; Jimnez, S.A; Martn, E.FC. Nutricin en Ciruga Digestiva 11. Rafecas, R.A; Jaumeta, M.E; Pita, M.AM. Nutricin en el paciente quirrgico. Ciruga AEC 2005.
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CAPTULO 4. NUTRICIN PARENTERAL EN EL PACIENTE CRTICO: SEPSIS Y SNDROME DE RESPUESTA INFLAMATORIA SISTMICA (SRIS) Autor: Dr. Toms Guzmn Valencia Jefe de Servicio Cuidados Crticos y Urgencias. H.U. Virgen Macarena
La Nutricin Parenteral Total (NPT) es una tcnica para el soporte nutricional de aquellos enfermos que no deban, no puedan o no quieran comer o bien que la ingesta a travs del tubo digestivo sea insuficiente. La NPT hay que administrarla a travs de una va venosa central y podemos administrar una mezcla nutricionalmente completa as como productos con propiedades adscritas a los medicamentos y que con el trmino farmacologa nutricional, farmaconutrientes y otras acepciones, pretenden no solamente nutrir, sino tambin influir e interferir favorablemente en la evolucin de las enfermedades. La NPT, manejada por manos expertas debe considerarse una tcnica segura. DEFINICIN La NPT consiste en el aporte de nutrientes por va venosa sin proceso digestivo ni paso por el filtro heptico. Se administran todos los macro y micronutrientes necesarios a la situacin clnica, garantizando el reposo digestivo y el mantenimiento de un adecuado estado nutricional. La unidad nutriente est compuesta por una mezcla que contiene agua como vehculo, junto con protenas, hidratos de carbono, grasas, vitaminas, minerales y oligoelementos y en algunos casos medicamentos adicionados. Todo ello mezclado bajo unas estrictas normas de esterilidad y control de compatibilidad, supervisado por un farmacutico experto. TIPOS DE NUTRICIN PARENTERAL TOTAL Consideramos varias formas de nutricin parenteral segn su composicin y va de administracin. En primer lugar la ya descrita NPT, que por su alta osmolaridad debe administrarse a travs de una vena central, cuyo extremo distal est localizado en la vena cava superior.
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Segn la forma de administracin podemos dividirla en dos categoras: continua que se administra durante todas las horas del da (lo habitual en el mbito hospitalario) y discontinua o cclica que solamente se da en una parte del da o de la noche (preferente en la NPT domiciliaria). En segundo lugar hemos de considerar la nutricin parenteral perifrica que es aquella que tiene una osmolaridad menor de 800 mOs/l y que se puede administrar a travs de una va perifrica. Esta nutricin a su vez, puede ser hipocalrica que en su composicin lleva protenas, hidratos de carbono y minerales y que obviamente es incompleta, no pudiendo utilizarse ms de 5 das. Hay una nutricin perifrica normocalrica, que tiene en su composicin todos los sustratos, pero que no es nutricionalmente suficiente por lo que su utilizacin no debe de pasar ms all de 7-10 das. INDICACIONES Es muy difcil establecer unas indicaciones claras, basadas en evidencia suficiente. Hay tres indicaciones que parecen indiscutibles: Funcin intestinal severamente comprometida Va oral-enteral contraindicada Cuando la va oral-enteral es insuficiente para cubrir las necesidades nutricionales.
Ninguna enfermedad se ve favorecida en su evolucin/curacin por la desnutricin, por lo que si no se puede dar aporte nutricional oral o enteral, tendremos que hacerlo parenteral. Debemos iniciar la NPT siempre que pensemos que el enfermo no estar en condiciones de comer a los 10-14 das de ingreso o despus de una intervencin quirrgica y siempre que est indicado el soporte nutricional. La NPT administrada de forma indiscriminada y sin indicaciones puede aumentar la morbi-mortalidad. La ausencia de soporte nutricional sobre todo en enfermos ms graves, empeora el pronstico. El tiempo de inicio de la NPT se acorta en el caso de desnutriciones severas previas, situaciones de enfermedades graves, sobre todo en enfermos crticos en situacin de hipermetabolismo e hipercatabolismo, as como en patologas
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especficas. La eficacia y el riesgo de complicaciones de la NPT, condiciona su indicacin. La nutricin enteral se aconseja preferencia a la NPT ya que es ms integridad de la mucosa intestinal, reduce las complicaciones infecciosas CONTRAINDICACIONES Enfermos que se puedan alimentar adecuadamente por va oral o enteral, aun cuando tengan una desnutricin severa. Enfermos bien nutridos cuyo periodo de ayuno no va a pasar de 10 das y sin un grado de agresin metablica elevado. La presencia de leo intestinal o ausencia de ruidos, sobre todo en enfermos postoperados cuando se comprueba que el leo es gstrico y de colon en ausencia de oclusin. Enfermos con inestabilidad hemodinmica importante. Enfermos terminales con expectativa de vida menor de tres meses. VAS DE ACCESO Ha de ser necesariamente por un acceso venoso central a travs de yugular interna, subclavia o femoral, a las que se puede acceder a travs de puncin percutnea, tunelizacin, implantacin o a travs de puncin perifrica en baslica o ceflica. Lo ms habitual en la prctica hospitalaria es el uso de una va central a travs de puncin percutnea o perifrica. El resto de los procedimientos se utilizan para NPT de larga evolucin o domiciliarias. COMPLICACIONES DE LA NPT Es una tcnica con abundantes complicaciones e inconvenientes, aunque en la actualidad y manejada por equipos especializados, se puede considerar relativamente segura. siempre que sea posible y con barata, ms fisiolgica, mantiene la dificulta la traslocacin bacteriana, y disminuye la estancia hospitalaria.
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Las complicaciones las podemos clasificar en mecnicas, ligadas al catter tanto en su insercin como en su mantenimiento; infecciosas que son posiblemente las ms graves y frecuentes, de adecuacin de la prescripcin a las necesidades del enfermo, tanto por defecto como por exceso y metablicas. Mecnicas o del catter Imposibilidad de puncin venosa (5,60%) Malposicin del catter (5,50%) Neumotrax (1,00 %) Lesin de plexos Puncin arterial (0,39%) Embolia gaseosa (0,03%) Oclusin del catter Trombosis venosa (0,24%)
Infecciosas Son las complicaciones ms frecuentes y ms graves. Habitualmente la infeccin es del catter, pero pueden ser tambin de la propia NPT. Son una de las principales causas de infeccin nosocomial y de interrupcin de la NPT Para el diagnstico de infeccin por catter o del lquido de infusin se siguen criterios estrictos del Center for Disease Control and Prevention (CDC). El origen de las infecciones asociadas a catteres centrales pueden ser por colonizacin, intraluminal o de las conexiones, secundaria a otro foco (sepsis) o bien contaminacin de la unidad nutriente que es extraordinariamente rara. La principal causa de infeccin es la manipulacin inadecuada de las conexiones entre el catter y la lnea de administracin de la NPT. Es por lo que se recomienda la utilizacin exclusiva de un catter central para la administracin de NPT. La segunda causa de infeccin es la propia piel por o que los cuidados del catter y del lugar de insercin son de una importancia capital para evitar la infeccin. El diagnstico de infeccin ha de hacerse mediante cultivos de punta de catter, as como de hemocultivos.
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Los catteres implantados y tunelizados tienen menos infecciones que los de puncin percutnea. El tratamiento de estas infecciones ha de hacerse de acuerdo a protocolos validados en los que se establecen el modo de diagnstico, la retirada precoz o no del catter y el tratamiento antibitico. Metablicas Constituyen otro grupo importante de complicaciones de la NPT. Pueden ser debidas a la indicacin, al clculo de composicin y las ligadas a los macronutrientes y micronutrientes. NPT no indicada o mal indicada Mal clculo de necesidades, bien sea de volumen o de aporte de principios nutricionales. Sndrome de realimentacin: Cada vez es ms raro ya que el clculo calrico se hace a la baja. Consiste en la expresin de las consecuencias metablicas y fisiolgicas de la deplecin, replecin, transporte e interrelacin de fsforo, potasio, magnesio, metabolismo de la glucosa, dficit vitamnico y reposicin hdrica. Aparece en enfermos con grave desnutricin calrico-proteica y prolongada a los que se les hace un aporte brusco y levado de nutrientes y de agua. Puede tener consecuencias graves e incluso mortales como insuficiencia cardiaca, arritmias, trastornos hematolgicos, disfuncin heptica, insuficiencia respiratoria, muerte sbita, etc. El tratamiento consiste en dar soporte a los rganos que fallan y lo ms fcil es prevenirlo iniciando la NPT con poco volumen y poca glucosa y reponiendo adecuadamente magnesio, fsforo, potasio, etc. Alteraciones hidroelectrolticas: La NPT se indica en situaciones de enfermedad grave, en las que puede haber prdidas extraordinarias, que han de reponerse en cantidad y calidad. Se ha de hacer un control electroltico diario Alteraciones en la glucemia: La hiperglucemia es una complicacin muy frecuente en los enfermos con NPT. Hay que tener en cuenta que a los enfermos se les aporta una gran cantidad de glucosa, en presencia de una agresin metablica con frecuentes fenmenos de resistencia a la insulina y con niveles elevados de hormonas contrainsulares, como glucagon, cortisol o catecolaminas. Adems la hiperglucemia suele aparecer como signo precoz de infecciones
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ligadas al catter o de otro origen. Podemos adems estar administrando frmacos que favorecen la hiperglucemia, como los corticoides o la somatostatina. Para detectar la hiperglucemia debemos hacer frecuentes controles de glucemia y tratarla con insulina, bien en pauta convencional o administrndola por va venosa introducida en la mezcla de NPT. Se debe acompaar de una pauta de rescate con insulina subcutnea. Se debe emplear insulina rpida, por las posibles variaciones de glucemia, en cortos periodos de tiempo. El control estricto de los niveles de glucemia ha alcanzado en estos ltimos aos una gran relevancia despus de los trabajos de Van den Berghe, quien relaciona los niveles de glucemia con la mortalidad. La hiperglucemia con glucosuria provoca prdida de agua y sodio lo que puede dar lugar a una deshidratacin hipertnica con aumento de la osmolaridad plasmtica, hiperglucemia y ausencia de cetosis La hipoglucemia es ms escasa en su presentacin, aunque ms grave en sus consecuencias. Puede aparecer tras la interrupcin brusca de la NPT que aporta gran cantidad de glucosa, o puede que aparezca por administracin excesiva de insulina. Hipertrigliceridemia: Los lpidos son muy bien tolerados, aunque su aporte excesivo dificulta su aclaramiento, debiendo limitar su aporte. Alteraciones hepticas: Las elevaciones de enzimas hepticas ocurren con frecuencia en la NPT de larga duracin. No se conoce bien la causa y parecen estar implicados un aporte excesivo de glucosa y lpidos, junto con un dficit de nutrientes como la carnitina, colina, taurina, etc. En fases precoces desaparece la alteracin heptica con la retirada de la NPT. Alteraciones seas: En la NPT prolongada aparece enfermedad sea metablica de origen poco conocido y caracterizado por osteoporosis y osteomalacia. Se ha atribuido a enfermedad previa que causa malabsorcin y dficit de calcio, calciuria elevada, aluminio de la NPT (impide liberacin de PTH), alteraciones del metabolismo de la vitamina D y otros. Hay que ajustar los aporte diarios de calcio y vitamina D a las necesidades recomendadas, evitando los aportes excesivos y valorando la administracin de otros frmacos concomitantes, como los esteroides, heparinas y otros que pueden favorecer su aparicin
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Dficit de micronutrientes: Puede haber dficit de vitaminas minerales y oligoelementos, de difcil diagnstico y que debemos vigilar mediante las oportunas determinaciones y cubrir las recomendaciones diarias de estos micronutrientes.
PREPARACIN DE LA NUTRICIN PARENTERAL La nutricin parenteral total ha de tener todos los sustratos nutritivos necesarios para proporcionar una nutricin completa a la persona enferma. Hay suficiente variedad de preparados comerciales, conteniendo todos los sustratos de macro y micronutrientes, para lograr nutrir de forma completa a cualquier enfermo. La mezcla ha de realizarse en el Servicio e Farmacia para garantizar las condiciones y controles de asepsia total (preparacin en cmaras de flujo laminar), la estabilidad de la mezcla, la compatibilidad de sus componentes, la idoneidad de la bolsa, la garanta de conservacin y que la frmula cumpla las necesidades nutricionales individuales para el enfermo que han sido prescritas. Hay preparados comerciales con mezclas elaboradas que cada vez son ms utilizados, teniendo la gran ventaja de evitar trabajo y manipulacin y el pequeo inconveniente de que no son frmulas individualizadas. Otro aspecto a destacar y que debe controlar el Servicio de Farmacia es la posible incorporacin de frmacos a la mezcla o bien los que pueden ser administrados por la misma va que la NPT. Es una prctica que debe evitarse, pero si no hay nada ms que una va venosa, debe existir un protocolo con los medicamentos compatibles y que no produzcan precipitados ni rotura de la emulsin. CLCULO DE NECESIDADES Es enormemente difcil conocer con exactitud las necesidades nutricionales, es por ello que a veces hablamos de recomendaciones. Para establecer de una manera precisa el clculo calrico, sera preciso realizar una calorimetra indirecta, tcnica de la que se dispone en escasas ocasiones, que adems no se puede realizar en todos los enfermos ni en todos los momentos. Debido a estas dificultades empleamos mtodos de estimacin con frmulas derivadas de clculos realizados previamente con la calorimetra.
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Esto sirve para determinar tanto el aporte calrico total como el reparto de este aporte entre los diferentes sustratos. En cuanto a los micronutrientes, no se sabe con exactitud la cantidad diaria que se consume por lo que hablamos de recomendaciones, aunque conocemos situaciones especficas de incremento de necesidades por aumento de consumo o prdidas. Las necesidades calricas vienen determinadas por una suma de varios factores: Gasto metablico basal o gasto energtico en reposo (GER) que cubre las necesidades para mantener la actividad fsiolgica bsica durante las 24 horas. Termognesis inducida por los alimentos, que se deriva de la energa necesaria para su consumo y metabolismo. Suele representar un un 10% del gasto diario. Actividad fsica que representa el gasto que ocasiona la realizacin de cualquier tipo de accin. En los enfermos es mnima o nula Actividad psiquica: Las emociones instantneamente el consumo de O2 y el estrs aumentan
Crecimiento. Cada gramo de aumento consume 5 Kcal. Termorregulacin: Consumimos energa para mantener la temperatura, sobre todo cuando el ambiente est por debajo de 24 C. La fiebre aumenta el consumo de energa Enfermedad: Es la causa ms importante de aumento del gasto energtico. El aumento del gasto est ligado a la respuesta metablica a la agresin.
Gasto energtico basal Es calculado mediante diversas frmulas, la ms extendida es la HarrisBenedict, basada en sexo, peso, talla y edad. Hombres: 66,47 + (13,75 x Peso) + (5 x Altura) - (6,8 x Edad) Mujeres: 65,1+ (9,56 x Peso ) +(1,85 x Altura) - (4,68 x Edad) A este gasto energtico hemos de aadirle el resto de los factores que componen el gasto energtico en reposo, fundamentalmente el ligado a la agresin metablica y al grado de actividad.
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Reparto del gasto total estimado En un individuo sano las caloras se reparten: un 15% en protenas, un 55% para los hidratos de carbono y un 30% para las grasas. En los enfermos damos habitualmente ms protenas, incrementando el porcentaje en funcin de la gravedad. Lo mnimo como aporte proteico a un enfermo es el 18% del valor calrico total, el resto de las caloras se reparten un 60% de hidratos de carbono y un 40% para las grasas, siendo tambin correctas proporciones de 70-30% 50-50%, en determinadas situaciones clnicas. Una forma prctica de calcular el aporte calrico es mediante el clculo del grado del estrs metablico que se calcula en funcin de una serie de parmetros, clasificndolo desde 0 a 3. Grado de estrs Situacin clnica 0 Ayuno 1 Ciruga normal Infeccin leve 5-10 15025 13010 No 0,85 2 Ciruga mayor Infeccin grave 10-15 20025 14010 No/S 0,85 3 Enfermo crtico
Nitrgeno U Glucemia ndice VO2 Resistencia I. RQ
<5 10020 9010 No 0,7
15-20 25050 16010 S 0,85-1
Aporte de nitrgeno y caloras en funcin del estrs Grado de estrs 0 1 2 3 Protenas g/Kg./da <1 1,1-1,3 1,3-1,5 >1,5 Kcal. no proteicas/g N 150 130:1 110-120:1 80-110:1
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Podemos hacer en la prctica clculos de necesidades calricas y proteicas de manera ms simple. Podemos calcular de 0,20 a 0,30 g de N por Kg. de peso y da, teniendo en cuenta que un g de N equivale a 6,25 g de protenas, posteriormente decidimos que relacin caloras no proteicas/gr. de N, teniendo en cuenta el grado de estrs del enfermo y como norma recordar que a mayor grado de estrs menor aporte de caloras no proteicas por gr. de N. Tambin se hace en la prctica un clculo de caloras de 25 a 35 Kcal./Kg./da, tratando de evitar la sobrecarga de glucosa y grasa. Hidratos de carbono Es la principal fuente calrica de la dieta y ocupa en general el 50-60% del valor calrico total. Se utiliza como fuente de H de C la glucosa que es el sustrato que menos energa consume en su oxidacin, el que ms rpidamente se utiliza y es indispensable para el cerebro, hemates, mdula sea y corteza renal. Aporta 4 Kcal/g. Si no se aporta, la glucosa, se extrae de las protenas, con un importante gasto metablico, y de los lpidos. La glucosa que no puede ser oxidada, se desva hacia la lipognesis, con depsito heptico de grasa y otros tejidos, consumiendo energa y aumentando la produccin de carbnico y agua. El aporte de glucosa debe ser limitado, por el lmite de oxidacin que tiene el organismo, establecido en unos 4-5 mg/Kg/min. La administracin de glucosa, eleva sus niveles en sangre, que si superan los niveles normales, es necesario la adicin de insulina exgena para normalizarla. Se han empleado otros H de C como fructosa, glicerol,sorbitol y xilitol. Actualmente en la prctica no se emplean. Protenas Son componentes fundamentales e imprescindibles estando constantemente en situacin de recambio, consumindose una mayor cantidad cuanto ms grave sea la enfermedad ya que sta se acompaa de aumento del gasto energtico y de un catabolismo proteico aumentado. Si no son administradas en cantidad y calidad suficientes, el balance nitrogenado se negativizar paulatinamente. Si adems no administramos H de C, el organismo utilizar las protenas para obtener glucosa. En NPT se utilizan soluciones de aminocidos libres que contienen todos los aminocidos esenciales y no esenciales. Los esenciales son los que el
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organismo no es capaz de producir. La forma metablicamente activa de los aminocidos es la levgira. Distinguimos dos grupos de formulaciones proteicas, una que tiene una cantidad y proporcin de aminocidos con fines esencialmente nutritivos para mantener el balance nitrogenado y cubrir las necesidades proteicas y otras en las que se modifican la proporcin de determinados aminocidos para influir en la evolucin de la enfermedad o emplearlas en determinadas enfermedades (farmaconutricin) No hay una formulacin de aminocidos ideal, pero las que hay sirven. Hay especficas de prematuros, para encefalopata heptica, para spticos, para insuficiencia renal. Algunas de ellas estn justificadas y sancionadas con la prctica, pero otras difcilmente pueden demostrar sus utilidades. Las necesidades proteicas pueden ir desde un 10% a un 25% del clculo calrico total. En NPT no debemos administrar nunca, menos de 1gr/k/da de protenas, sin sobrepasar nunca un aporte mayor de 2gr/k/da (Tabla). Recordemos por ltimo que 6,25 g de protenas equivalen a 1g de nitrgeno. Lpidos Aportan energa y cidos grasos esenciales. Debe darse entre un 30-50% de las caloras totales en forma de lpidos. Es el macronutriente con mayor densidad calrica (9 kcal/g). Son semejantes a los quilomicrones fisiolgicos en tamao pero de composicin diferente ya que contienen ms fosfolpidos, menos colesterol y carecen de apoprotenas. Para estabilizar la emulsin se utilizan emulgentes como la lecitina de huevo, isotonizantes como el glicerol y estabilizantes como el oleato sdico. Su gran ventaja en NPT es la isotonicidad con el plasma, que permite su empleo por va perifrica. Prcticamente carece de complicaciones (hiperlipemia, alteraciones de la coagulacin, trastornos de oxigenacin y funcin inmune, etc) todas ellas podemos reducirlas al mnimo utilizando una perfusin prolongada y no superando aportes de 2g/k/da y suspendiendo la infusin si se rebasan niveles plasmticos de 400 mg/dl.
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Existen diversos tipos de lpidos para la NPT
Triglicridos de cadena larga (LCT)

Tienen 16-18 tomos de carbono, fueron los primeros utilizados y se obtiene del aceite de soja, crtamo o girasol. Tienen un alto contenido en cidos grasos esenciales (AGE) y existen en concentraciones de 10-2030% lo que tiene importancia en la relacin fosfolpidos/triglicridos, ms baja y mejor cuanto mayor sea la concentracin, al alterar menos el lipidrograma plasmtico.
Triglicridos de cadena larga-triglicridos de cadena media (LCT-MCT)

Los triglicridos de cadena media (MCT) tiene de 6 a 10 tomos de carbono y se oxidan ms rpidamente no necesitando carnitina para su entrada en la mitocondria. Su desventaja es que no aportan AGE por lo que su uso nico es imposible, adems su rpida oxidacin dara un exceso de cuerpos cetnicos, por lo tanto en la prctica se utilizan mezcla de ambos al 50%.
Lpidos estructurados.
Son emulsiones obtenidas mediante procedimientos fisico-qumicos de mezclas de LCT-MCT, mediante hidrlisis y posterior reesterificacin obtenindose una mezcla de un 65% de LCT y un 35% de MCT. Estas mezclas son de utilizacin creciente, sobre todo en el enfermo crtico.
Lpidos enriquecidos en cido oleico.

Son emulsiones que contienen un 15% de cidos grasos saturados, un 65% de monoinsaturados en forma de cido oleico y un 20% de PUFA. Con esta estructura aportan AGE, parecen presentar mayor estabilidad, menor peroxidacin y alteracin de la inmunidad. Tienen un alto contenido en -tocoferol, reconocido antioxidante.
Lpidos enriquecidos en -3
Tienen propiedades antinflamatorias que contrarrestan las inflamatorias de la serie del araquidnico (-6). Son de rpida oxidacin y llevan aadidos antioxidantes. An no estn comercializados en Espaa. Micronutrientes Dentro de este apartado incluimos los electrolitos y los oligoelementos, as como vitaminas hidrosolubles y liposolubles.
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Son imprescindibles en las mezclas de NPT y no conocemos sus necesidades exactas, hablando de recomendaciones y siguiendo las recomendaciones de la FDA o las ms recientes publicadas por la ASPEN (American Society for Parenteral and Enteral Nutrition). Disponemos de preparados comerciales con dosis suficientes para cubrir las recomendaciones, que debemos adicionar diariamente o en das alternos a la mezcla de NPT. Si existe algn dficit concreto de electrolitos, vitaminas u oligoelementos, debemos corregirlo aparte. RECOMENDACIONES PRCTICAS Y UTILIZACIN EN EL MBITO HOSPITALARIO Disponemos de dos formas de hacer la NPT, una valindonos de las frmulas binarias y ternarias de que disponemos en nuestro Centro y que se especifican en tabla aparte y adems podemos hacer una NPT, con frmulas individualizadas para cada enfermo, para ello, debemos solicitar nuestra frmula, al Servicio de Farmacia, mediante formulario que aparece como Anexo. Cuando vayamos a indicar una NPT, recordar siempre su indicacin, hacer un clculo calrico adecuado, establecer una dosis de protenas adecuada, tener muy en cuenta el grado de estrs metablico del enfermo y que probablemente la tolerancia a la NPT ha de ser paulatina. Debemos establecer controles diarios de tensin arterial, temperatura, diuresis, estado de consciencia, balance hdrico, glucosa, urea, creatinina, Na, K, hematocrito., hemoglobina, coagulacin. Semanalmente debemos hacer nutricional y balance nitrogenado. determinaciones de lpidos, perfil
Recordar que el enfermo sometido a NPT tiene riesgos de infeccin mayores que otro enfermo no sometido a NPT y que es portador de un catter venoso central, susceptible de ser un posible foco sptico para estos enfermos. Fuente calrica principal la glucosa, teniendo en cuenta que no se debe rebasar el lmite de 5g/k/da y deben suponer un50-70% de la s kilocaloras totales. Las grasas son imprescindibles sin rebasar un aporte mximo de 1,5-2g/k/da, dndola en forma de LCT o bien como mezcla LCT-MCT LCT con oleico.
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El aporte proteico debe ser de 1-2g/k/da, necesitando mayor cantidad el enfermo ms grave o con mayor grado de estrs metablico. En el sptico y posquirrgico debemos dar frmulas enriquecidas con aminocidos de cadena ramificada o bien suplementar con glutamina y arginina. La relacin kilocalora no proteica por cada gramo de nitrgeno, debe ser menor, cuanto mayor sea el grado de estrs metablico. No olvidar la adicin de vitaminas, electrolitos y oligoelementos, diariamente. CONTROLES EN NUTRICIN PARENTERAL Constantes vitales del paciente Balance hdrico Control glucmico: o o o Glucemia capilar cada 6 h. las primeras 48 h. Glucemia <180 mg/dl: glucemia una vez al da Glucemia >180 mg/dl: Pauta de insulina rpida/6h
Antes de iniciar la NP y una vez a la semana: o Hemograma o Estudio de coagulacin o Gasometra venosa Bioqumica: o o o o o Glucosa, urea , creatinina Sodio, potasio, calcio, fsforo y magnesio GOT, GPT, FA, Bb, LDH Acido rico Colesterol total, HDL, LDL, TG
Perfil proteico nutricional: o Protenas totales o Albmina o Transferrina o Prealbmina o Protena fijadora del retinol
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A las 48 horas de iniciada la NP o Hemograma o Urea, creatinina, calcio, fsforo, magnesio, FA, GOT, GPT, Bb, albmina, prealbmina, TG o Estudio de coagulacin Una vez por semana: Balance nitrogenado (Frmula de LEE) Balance N= N aportado -N eliminado N retenido o liberado (cambio de urea en plasma) Nitrgeno eliminado: Nureico excretado por orina=Urea en orina 24 h. x28/60 N eliminado en heces y sudor= 1-1,5 g/24 h N no ureico eliminado por orina= 2g/24 h Nitrgeno retenido o liberado: N=Variacin U plasmtica (g/l)x peso (Kg)x 0,6x 28/60 Bibliografa 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Ramn Coronas Alonso. Manual Prctico de Diettica y Nutricin. Editorial Mdica JIMS S.L.1998. 2 Edicin. Tratado de Patologa Quirrgica. David C. Sabiston. Editorial McGrawHill, Vol I. 1995. 14 Edicin. 127-142. Manual Electrnico de Patologa Quirrgica: Fundamentos. Dr. Garca Urea. Ctedra de Ciruga de la Universidad de Cdiz. Importancia de la Nutricin en la Persona de Edad Avanzada. Dra. Merce Capo Pallas. Editorial Novartis Consumer Health S. A. 2.002. Pag 15-19., Pag 23-24. Importancia de la Nutricin en el Perioperatorio. Dra. Merc Planas Vila. Editorial Novartis Consumer Health S. A. 2.002. Pag 6-11, 1517 Importancia de la Nutricin en el Paciente Oncolgico. Dra. Merc Planas Vila. Editorial Novartis Consumer Health S. A. 2.002. Pag 6-33. Deteccin Precoz y Control de la Desnutricin Hospitalaria. J.I. de Ulibarri Prez. Nutricin Hospitalaria 2.002, 17: 139-146 La practica de la Nutricin Artificial en Europa. J.M. Moreno VillaresNutricin Hospitalaria 2.004, 19: 59-67.
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9. Manual de Actuacin. Evidencia Cientfica en Soporte Nutricional Especializado. Dr. Francisco Torquero de la Torre. OMC y Ministerio de Sanidad y Consumo. IM&C, S.A., 2.005.65-89. 10. Villalba, C.R; Jimnez, S.A; Martn, E.FC. Nutricin en Ciruga Digestiva. 11. Rafecas, R.A; Jaumeta, M.E; Pita, M.AM. Nutricin en el paciente quirrgico. Ciruga AEC 2005.
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CAPTULO 5. SOPORTE NUTRICIONAL EN LA ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL Autoras: Dra. Cristina Campos Martn1 y Dra. Juana M Rabat Restrepo2 1 Servicio de Nutricin y Diettica. H.U. Virgen Macarena 2 Servicio de Endocrinologa. H.U. Virgen Macarena
INTRODUCCIN La enfermedad inflamatoria intestinal comprende a dos entidades independientes, aunque muy relacionadas desde el punto de vista patognico, clnico y terapetico: la colitis ulcerosa y la enfermedad de Crohn. De etiologa desconocida, parece probable una base gentica. Se han identificado diversos genes, asociados a la permeabilidad epitelial y al reconocimiento de antgenos bacterianos en la pared intestinal. Se produce una respuesta inflamatoria anmala y sostenida de linfocitos T helper tipo 1 contra la pared del tracto gastrointestinal, probablemente contra antgenos directos de la flora comensal. Esto provoca un aumento de mediadores de la respuesta inflamatoria, citokinas pro-inflamatorias y TNF, aumento de actividad de macrfagos y fibroblastos, causante de los hallazgos histolgicos y las manifestaciones clnicas. En la colitis ulcerosa, la respuesta inflamatoria se circunscribe a las capas mucosa y submucosa del colon, mientras que en la enfermedad de Crohn afecta todo el espesor de la pared digestiva, desde la boca hasta el ano con mayor frecuencia en colon e leon terminal, siendo frecuente el hallazgo de granulomas no caseificantes; y tambin abscesos y trayectos fistulosos que pueden ser muy invalidantes, sobre todo en regin perianal. El tratamiento quirrgico en la colitis ulcerosa es la proctocolectoma total, con resultado curativo. En la enfermedad de Crohn, la reseccion del fragmento afectado no conlleva la curacin, ya que puede recurrir en otra parte del tubo digestivo. La desnutricin calrico-proteica en estos pacientes es muy variable, dependiendo del comportamiento clnico, el grado de afectacin, la extensin y localizacin de la enfermedad y los tratamientos recibidos.
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El dficit nutricional podra tener un papel destacado en el proceso inflamatorio, por lo que el soporte nutricional enteral tendra un efecto teraputico sobre la inflamacin intestinal en algunas circunstancias, reduciendo la produccin de citokinas pro-inflamatorias. DESNUTRICIN INTESTINAL EN LA ENFERMEDAD INFLAMATORIA
La frecuencia de malnutricin oscila entre el 20 y el 85%. En pacientes adultos hospitalizados por enfermedad activa moderadamente grave, se encontrara la mayor frecuencia de desnutricin. En pacientes ambulatorios con la enfermedad en remisin sera menor, sin embargo pueden persistir dficits nutricionales mltiples, sobre todo si la evolucin es larga y hay tratamiento continuado con corticoides. Se presenta con mayor frecuencia en la enfermedad de Crohn, con afectacin importante de intestino delgado. Tambin resulta necesario considerar el dficit de micronutrientes. Causas de desnutricin
Crohn Dficit de ingesta + Anorexia relacionada con la desnutricin + Dietas restrictivas + Ayuno teraputico + Obstruccin intestinal + Afectacin del tracto digestivo superior + Intolerancia digestiva a medicamentos (sulfasalazina, 5-ASA, metronidazol) Incremento del metabolismo + Inflamacin + Complicaciones infecciosas + Tratamiento esteroideo Prdidas proteicas intestinales + Inflamacin/ulceracin de la mucosa + Fstulas + Bloqueo del drenaje linftico mesentrico Malabsorcin + Diarrea Colitis Ulcerosa + + + + + + + -
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+ + + + + Inflamacin de la mucosa intestinal Resecciones intestinales Sobrecrecimiento bacteriano Bloqueo del drenaje linftico mesentrico Malabsorcin de sales biliares + -
Dficit de ingesta Diversos motivos pueden causar una ingesta insuficiente en estos pacientes. Naseas, vmitos, miedo a desencadenar diarreas y dolor abdominal. La afectacin de los tramos superiores del tubo digestivo y los episodios de obstruccin contribuyen a disminur la ingesta. Tambin algunos frmacos empleados en el tratamiento de la enfermedad inflamatoria intestinal, como 5-ASA, sulfasalazina, metronidazol, pueden causar intolerancia digestiva. El reposo digestivo, utilizado tradicionalmente para el tratamiento del brote agudo de colitis ulcerosa o enfermedad de Crohn, en forma de ayuno o de dietas restrictivas en exceso, contribua a deteriorar an ms el estado nutricional. Por ltimo, contribuye al descenso de la ingesta el sndrome de anorexiacaquexia inducido por la propia respuesta inflamatoria. Malabsorcin Mltiples mecanismos contribuyen a la malabsorcin en la enfermedad inflamatoria intestinal. Afectacin extensa del intestino delgado, sobre todo en los casos de inflamacin yeyunal importante. Sndrome de intestino corto, tras reseccin de un tramo extenso de intestino o resecciones mltiples. Malabsorcin de sales biliares, si existe afectacin intensa o reseccin de leon terminal mayor de 100 cm. En esta situacin las sales biliares pasan al colon y producen diarrea, en lugar de formar micelas con las grasas alimentarias y pasar a la circulacin entero-heptica. El hgado aumenta su produccin como mecanismo compensatorio, pero algunas veces no es suficiente y se produce malabsorcin de grasas y esteatorrea.
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Sobrecrecimiento bacteriano intestinal, favorecido por: Situaciones de estasis del contenido del tubo digestivo. Reseccin de la vlvula ileocecal. Trastornos de la motilidad. DFICIT DE MICRONUTRIENTES Se pueden presentar en pacientes aparentemente normonutridos, por lo cual es necesario vigilar posibles estados carenciales. Vitaminas: -cido flico: tratamientos con sulfasalazina, metotrexate. -Vitamina B12: reseccin ileal, sobrecrecimiento bacteriano. -Vitamina D: tanto en enfermedad de Crohn como en colitis ulcerosa, los pacientes presentan niveles ms bajos de vitamina D y marcadores de remodelamiento seo, especialmente en casos de larga evolucin y con largos periodos de actividad inflamatoria. Dficits minerales: hierro, zinc, selenio y magnesio. Consecuencias de los dficits nutricionales Inmunosupresin Dificultades en los procesos de reparacin tisular Hipoplasia vellositaria intestinal Disrupcin de la barrera mucosa intestinal Retraso del creciemiento Retraso de la maduracin sexual Enfermedad metablica sea Dficit del transporte plasmtico de frmacos Incremento del riesgo quirrgico Disminucin de la defensa antioxidante Hiperhomocistinemia y aumento de riesgo trombtico Hipogonadismo, alopecia, exantemas cutneos Anemia Incremento de la morbimortalidad
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SOPORTE NUTRICIONAL INFLAMATORIA Indicaciones En general est indicado como en otras situaciones de desnutricin, cuando no es posible mantener un estado nutricional adecuado solamente con dieta oral convencional. Pacientes con malnutricin calrico-proteica grave. Pacientes con malnutricin moderada en los que no es posible cubrir los requerimientos con ingesta oral. Pacientes inicialmente normonutridos, en los que evaluada la gravedad del brote se prev que se pueda dar lugar a malnutricin a corto plazo. Tratamiento perioperatorio en los pacientes que requieren ciruga. ARTIFICIAL EN LA ENFERMEDAD
Tradicionalmente se ha prescrito para el tratamiento del brote agudo, un reposo intestinal en exceso prolongado que termina contribuyendo a empeorar el estado nutricional de los pacientes. La nutricin enteral es el tipo de soporte nutricional de eleccin, siempre que dispongamos de: Acceso adecuado al tracto gastrointestinal: -Va oral, de eleccin. -Sonda nasogstrica. -Sonda nasoduodenal. -Sonda nasoyeyunal. -Gastrostoma. -Yeyunostoma. Funcionalidad adecuada, an en los casos en que est alterada en algn grado, como en las fstulas bajas. Contraindicaciones de la NE Fstulas medio-yeyunales de alto flujo. Obstruccin intestinal completa. leo paraltico. Sepsis intraabdominal. Hemorragia gastrointestinal activa. Perforacin intestinal
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En estos supuestos se indicara NPT como soporte nutricional. Tambin en caso de intolerancia a NE. NUTRICIN ENTERAL EN LA ENFERMEDAD DE CROHN COMO TERAPIA PRIMARIA En estos pacientes, se ha investigado el papel de la nutricin enteral, adems de para restablecer un correcto estado nutricional, como agente teraputico. Se ha observado que la terapia con nutricin enteral lquida posee beneficios teraputicos, cuando es bien tolerada, aunque su eficacia como tratamiento nico no es igual a la del empleo nico de corticoides. Este efecto teraputico no se ha encontrado en el caso de la colitis ulcerosa. Se ha demostrado: Reduccin de las prdidas protenicas gastrointestinales Descenso de la permeabilidad intestinal Disminucin de la eliminacin fecal de leucocitos marcados con indio. Todo esto sugiere un efecto directo en la inflamacin intestinal. El mecanismo de accin de la nutricin enteral como tratamiento en la enfermedad de Crohn aunque no bien conocido, podra inclur: -Alteracin en la flora intestinal. -Disminucin en la asimilacin de antgenos procedentes de la dieta. -Disminucin de la sntesis intestinal de mediadores inflamatorios, a travs del descenso en la expresin de citokinas como IL-6, IL-8. -Aporte de micronutrientes esenciales para el intestino enfermo. Eleccin de la frmula nutricional Se recomienda el empleo de dietas polimricas que son bien toleradas por la mayora de los pacientes. Las dietas elementales, a base de aminocidos o pptidos tienen una elevada osmolaridad, lo cual limita la cantidad que se puede administrar, en los primeros das, sin originar
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diarreas, y por tanto el aporte de nitrgeno y caloras es insuficiente. En general son peor toleradas y debido a su escasa palatabilidad, tambin limitan su uso por la va oral. Es aconsejable evitar las dietas con lactosa o con un elevado contenido en sacarosas, por el riesgo de producir o empeorar diarrea. Papel de distintos nutrientes dentro de la frmula de NE Composicin lipdica: Los lpidos, mediante cambios en la composicin de la membrana celular pueden modificar el patrn de la sntesis de eicosanoides, la transmisin intracelular y la expresin gnica. Por tanto la composicin lipdica de la dieta enteral estar diseada para intentar disminur la respuesta inflamatoria. Parece ser adecuada una mezcla de cidos grasos n-6, n-3 y n-9, junto con MCT.
Glutamina:
Es un sustrato principal del enterocito. Estimula la secrecin de IgA en la mucosa intestinal y disminuye la translocacin bacteriana. Sin embargo no se ha establecido claramente diferencia en el empleo de frmulas enriquecidas con glutamina o frmulas estndar en cuanto a la composicin de aminocidos en la enfermedad inflamatoria.
Butirato:
cido graso de cadena corta, importante sustrato del colonocito. Se produce en el colon por fermentacin bacteriana. Tiene efectos fisiolgicos en la inmunidad local. Se han encontrado niveles descendidos de enzimas y vitaminas antioxidantes en la mucosa intestinal y en plasma de los pacientes con enfermedad de Crohn. Estos pacientes se beneficiaran de suplementacin.
Vitaminas antioxidantes:
Prebiticos y prebiticos:
Su posible utilidad en el tratamiento de la enfermedad inflamatoria intestinal est por definir.
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Citokina presente en la leche materna, con propiedades inmunomoduladoras y protectoras de la mucosa. La NE enriquecida con TGF- 2 ha demostrado eficacia como soporte nutricional y teraputico, mayor en pacientes durante un brote agudo e intolerantes a tratamientos farmacolgicos. CONCLUSIONES Los objetivos del tratamiento nutricional en la enfermedad inflamatoria son: 1. 2. Prevencin y tratamiento de malnutricin. Mejora del crecimiento y desarrollo en nios y adolescentes. En pacientes con enfermedad de Crohn, podemos encontrar IMC y porcentaje de grasa corporal inferiores a los de controles normales. Es importante determinar IMC en estos pacientes, y curva de crecimiento en nios afectos de EII. Mejora de la calidad de vida. Los pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal estn en riesgo nutricional y es necesario realizar screening de malnutricin para en caso necesario desarrollar un tratamiento. Nivel de evidencia B. La nutricin enteral es el soporte nutricional de eleccin, reservando la nutricin parenteral en los casos en que no sea posible usar el tracto digestivo; tambin en casos de fstula intestinal unida a un corto periodo de reposo. Nivel de evidencia B. El soporte nutricional perioperatorio est indicado en pacientes severamente malnutridos y en aqullos en que la ciruga puede ser postpuesta de manera segura. Nivel de evidencia B. Soporte nutricional y reposo intestinal no deberan ser usados como primera opcin terapetica en pacientes con colitis ulcerosa o enfermedad de Crohn. Nivel de evidencia A.
TGF- 2:
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Bibliografa 1. Gilman J, Shanahan F, Cashman KD. Altered levels of biochemical indices of bone turnover and bone-related vitamins in patients with Crohn's disease and ulcerative colitis. Aliment Pharmacol Ther. 2006 Apr 1; 23(7):1007-16. Tajika M, Matsuura A, Nakamura T, Suzuki T, Sawaki A, Kato T, Hara K, Ookubo K, Yamao K, Kato M, Muto Y. Risk factors for vitamin D deficiency in patients with Crohn's disease. J Gastroenterol. 2004 Jun; 39(6):527-33. Proceedings for the workshop: Use of Nutrition in the Management and Treatment of Inflammatory Bowel Disease ASPEN. JPEN 2005: vol 29, suppl. 108S-183S. T. Grau Carmona, A. Bonet Saris, F. Fernndez Ortega. Nutricin artificial en la insuficiencia intestinal: sndrome de intestino corto. Enfermedad inflamatoria intestinal. Nutr. Hosp. (2005) XX (Supl 2)3133. Cabr E, Gassull MA. Nutricin en la enfermedad inflamatoria intestinal. En: Gil A, editor. Tratado de Nutricin. Nutricin Clnica (vol 4). Madrid: Grupo Accin Mdica; 2005. p. 881-906. Guidelines for the use of Parenteral and Enteral Nutrition in Adult and Pediatrics Patients. ASPEN. JPEN 2002: vol 26, suppl. 1SA-138SA. H. Lochs el al. ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Gastroenterology. Clinical Nutrition (2006) 25, 260-274.
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CAPTULO 6. NUTRICIN EN EL PACIENTE ONCOLGICO Autores: Dra. Mara Teresa Manjn Collado1, Dr. Fernando Oliva Mompen2, Dra. M. Daz Rodrguez2 1 Servicio de Cuidados Crticos y Urgencias. Hospital La Merced 2 Unidad de Ciruga de Urgencias. H. U. Virgen Macarena
EFECTOS DE LA DESNUTRICIN Y OBJETIVOS DEL SOPORTE NUTRICIONAL La desnutricin es un problema que afecta a ms del 80 % de los pacientes con neoplasias avanzadas o metastsicas. Ms del 50 % presentan malnutricin severa o moderada1. De hecho la prdida de peso es la mayor causa de morbimortalidad en el cncer avanzado y la caquexia ser la causa de muerte de uno de cada tres pacientes con cncer2,3. Otros efectos de la prdida de grasa corporal y protena muscular son: retraso en la cicatrizacin de heridas quirrgicas con la consiguiente dehiscencia de las mismas, eventraciones y fstulas, malabsorcin por falta de sntesis de enzimas digestivos, potenciacin de la inmunosupresin debida al tratamiento, favorecimiento de complicaciones infecciosas, astenia por disminucin de la masa muscular, disminucin del tono vital y aumento de los sntomas depresivos, deterioro de la calidad de vida y disminucin de la tolerancia al tratamiento4,5. Por otro lado, hoy en da el pronstico del paciente con cncer se ha alargado considerablemente, debido a la existencia de tratamientos ms eficaces, aumentando la supervivencia. En estos casos el tiempo en que paciente recibe tratamiento antineoplsico, generalmente agresivo y de larga duracin (ciruga, quimioterapia, radioterapia o manipulaciones inmunolgicas) es por s mismo causa de alteraciones nutricionales6,7. El dficit nutricional ms determinante es el proteico-calrico (kwashiorkor), adems de la deplecin nutricional en vitaminas y oligoelementos6. Los edemas e incluso el anasarca son los principales signos, junto con marcada hipoalbuminemia. El dficit de peso puede existir o ir variando segn los edemas8. La malnutricin se presenta con ms frecuencia en el cncer de pulmn, de cabeza y cuello, de prstata, de estmago y de pncreas4, 8.
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Por tanto, la nutricin del paciente oncolgico debe ser considerada parte esencial en la valoracin global desde el momento del diagnstico6. Los objetivos de este plan nutricional son: prevenir el dficit nutricional o corregirlo si se ha producido en forma de masa corporal magra6,3, mejorar el estado inmunolgico, mejorar la tolerancia al tratamiento antineoplsico, disminuir el riesgo de complicaciones quirrgicas, evitar o disminuir los ingresos hospitalarios mejorar el estado funcional y mejorar la calidad de vida del paciente3,4,9,. CAUSAS DE DESNUTRICIN EN EL PACIENTE ONCOLGICO El origen de la malnutricin y posterior sndrome anorexia-caquexia es multifactorial y las causas frecuentemente se encuentran asociadas y con efecto aditivo. 1 Relacionadas con el tumor 1.1. Alteraciones mecnicas o funcionales del aparato digestivo. 1.2. Alteraciones metablicas. 1.3. Secrecin de sustancias caquectizantes. 1.4. El dolor. 1.5. Anorexia y caquexia cancerosa. Relacionadas con el paciente 2.1. Hbitos adquiridos. Relacionadas con el tratamiento 3.1. Ciruga. 3.2. Radioterapia. 3.3. Quimioterapia.
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1.1. Alteraciones del aparato digestivo debidas al tumor: Obstruccin mecnica alta: impide el paso del bolo alimenticio (tumores de cabeza, cuello y esfago). Alteraciones anatmicas a nivel gstrico: originan intolerancia alimentaria (nuseas y vmitos). Obstruccin mecnica de tramos bajos del aparato digestivo: origina obstruccin intestinal. Lesiones mucosas originadas por el tumor: impiden la alimentacin (hemorragias digestivas, lceras, fstulas).
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Alteracin en la absorcin de los nutrientes: invasin tumoral de la mucosa del intestino delgado. Alteraciones de rganos que intervienen en la digestin de alimentos: pncreas o vescula biliar. Carcinomatosis peritoneal: intolerancia alimentaria (nuseas y vmitos incoercibles)4.
1.2. En el enfermo con cncer suele existir, en general, un aumento del catabolismo. Existe un aumento de la gliclisis anaerbica. La glucosa es el sustrato preferente del que los tumores dependen energticamente. Como consecuencia se produce una mayor produccin de lactato, el cual va a ser utilizado por el hgado para volver a formar glucosa (gluconeognesis) a travs del ciclo de Cori, proceso que requiere un alto consumo energtico10. El aumento de la liplisis es el responsable de la prdida de grasa. El catabolismo proteico supera la sntesis proteica, lo que produce deplecin de protenas musculares y viscerales. 1.3. En el mecanismo de la caquexia no slo interviene la deprivacin, que podra ser reversible con la sobrealimentacin, sino que mediadores circulantes provenientes tanto del tumor como del husped son causantes directos de la caquexia. Estos mediadores, como el factor inductor de la liplisis y el factor inductor de la proteolisis muscular y, por parte del husped, el factor de necrosis tumoral alfa o caquectina, las interleucinas 1 y 6, el interfern gamma3,11 y el factor movilizador de lpidos, inducen alteraciones en el metabolismo intermediario que incrementan la actividad de las vas antianablicas (proteolisis, liplisis y un excesivo funcionamiento del ciclo de Cori en el hgado) con la consiguiente disminucin de la reserva grasa, atrofia de la piel y del msculo estriado e hipoalbuminemia3. Se cree que otros factores con efecto caquectizante o sustancias que provocan anorexia son la serotonina o la bombesina12,13). Como resultado, a pesar del aporte de nutrientes elementales y caloras, no se logra estimular la sntesis de protenas de forma relevante; de ah que la perdida de peso vaya unida a una importante disminucin de masa muscular.
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1.4. La anorexia o falta de apetito y la caquexia o desnutricin severa son prcticamente una constante en el paciente con cncer avanzado, aunque en ocasiones aparece de forma precoz4. El origen de la anorexia es multifactorial: La presencia de saciedad precoz. El trastorno ansioso-depresivo originado por el diagnstico. La presencia de dolor. Alteraciones del gusto y olfato.
2.1. Determinados hbitos adquiridos como el hbito tabquico y el consumo excesivo de alcohol provocan una disminucin notable del apetito. El alcohol adems interfiere con la absorcin de algunos nutrientes esenciales como el cido flico, la vitamina B12, el magnesio o el zinc. El sedentarismo hace que la masa muscular est disminuida. El abandono de la limpieza dental provocando gingivitis, caries y prdida de piezas dentales dificulta la alimentacin; es especialmente importante la correccin de las alteraciones bucodentales si el paciente va a recibir radioterapia en cabezo o cuello, porque este tratamiento per se puede favorecer la infeccin en la cavidad oral. 3.1. La ciruga dificulta la alimentacin durante el periodo postoperatorio por el dolor, anorexia, astenia e leo paraltico inducidos por la anestesia, analgesia y la propia tcnica. Esta afectacin es ms prolongada en la ciruga mayor y en la de aparato digestivo. A ello hay que aadir el incremento de las necesidades de energa y protenas por el estrs metablico que produce y el aumento de las demandas por la cicatrizacin de los tejidos. El hecho de realizarse adems sobre un con malnutricin previa determina una evolucin ms trpida y aumenta la posibilidad de complicaciones postoperatorias como abscesos y fstulas, con el consiguiente aumento de necesidades nutricionales4,7. El efecto de la ciruga sobre el estado nutricional est relacionado con el grado de agresin (la ciruga curativa es ms agresiva que la paliativa), la localizacin, el periodo de ayuno postoperatorio, las complicaciones y las secuelas a largo plazo7:
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Ciruga de cabeza y cuello: alteracin de la masticacin y deglucin, sequedad bucal, xerostoma, disfagia, odinofagia, broncoaspiracin. Reseccin esofgica: alteracin de la deglucin, reflujo, saciedad precoz. Reseccin gstrica: saciedad precoz, xtasis gstrico, sndrome de Dumping, malabsorcin de vitamina B12 y D, Fe y Ca, intolerancia a la leche. Reseccin de intestino delgado: diarrea, alteraciones hidroelectrolticas, malabsorcin, intolerancia a la lactosa. Reseccin colorrectal: diarrea, alteraciones hidroelectrolticas, malabsorcin de vitamina B12, Mg, Ca, Na, K. Ciruga pancretica: malabsorcin de grasa, vitaminas liposolubles y B12, Ca, Fe, Zn. Hiperglucemia. Ciruga heptica: hiperglucemia, hiperlipemia, encefalopata heptica. Dficit de vitaminas liposolubles, cido flico, Mg, Zn. Ciruga de vescula y vas biliares: gastroparesia y malabsorcin de grasa, dficit de vitaminas liposolubles y B12, Ca, Fe, Zn. Alteraciones hidroelectrolticas. 3.2. Los efectos secundarios de la radioterapia dependen de la localizacin, de la extensin y de la dosis total administrada y su fraccionamiento. Suelen aparecer a los 10-15 das del inicio del tratamiento y la mxima intensidad se produce cuando se ha alcanzado los 2/3 de la dosis total. Desaparecen a las 2-4 semanas de la finalizacin del tratamiento, aunque algunos sntomas como las alteraciones del gusto y el olfato o la disminucin de la salivacin pueden tardar meses en desaparecer, e incluso mantenerse indefinidamente4,7. Los efectos agudos ms importantes se producen cuando se irradia cabeza y cuello (odinofagia, xerostoma, mucositis, alteraciones dentarias y propensin a micosis); a largo plazo la desnutricin puede cronificarrse por la disminucin del apetito por ageusia y xerostoma prolongadas, y por la fibrosis y estenosis local que ocasiones disfagia7. La radioterapia abdominal y plvica se asocia a cuadros de diarrea, malabsorcin y obstruccin o suboclusin intestinal3,7. La radioterapia torcica produce vmitos, fibrosis y estenosis esofgica que dificultan la alimentacin7.
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3.3. Los efectos secundarios de la quimioterapia (tratamiento citosttico, antibitico y hormonal) se producen sobre todo sobre clulas de rpida proliferacin, como las de la mucosa digestiva y las sanguneas7,13 provocando mucositis, estomatitis, esofagitis y enteritis con ulceraciones y hemorragias, que ocasionan malabsorcin y diarrea, que puede llegar a se explosiva y sanguinolenta. Otros efectos secundarios son alteraciones del gusto y del olfato (disminucin del sabor de los alimentos y percepcin alterada con sabor metlico y disminucin del umbral para los sabores amargos y salados, y aumento del umbral para los sabores dulces, que inducen sensacin nauseosa en presencia de comida), nuseas y vmitos (agudos, retardados y anticipatorios), estreimiento (reforzado por el tratamiento analgsico)4, enteritis por efecto txico sobre la mucosa intestinal originando diarrea, dolor abdominal y hepatotoxicidad3. Las nuseas y vmitos son los efectos secundarios que ms deterioran la capacidad de alimentacin. La mucositis es tambin un efecto secundario de la quimioterapia; es de menor duracin e intensidad que la producida por radioterapia7. La mucositis es la inflamacin aguda de la mucosa que recubre el tracto digestivo superior (cavidad bucal, faringe, esfago y estmago). Se identifica como una lesin circunscrita o difusa, dolorosa, enrojecida, con aumento del grosor y desprendimiento del epitelio, sequedad, depapilacin y sangrado, si afecta a la faringe o esfago, dolor al deglutir14. Puede aparecer de forma precoz, 2-3 das despus de la quimioterapia y alcanzar la mayor severidad 7-10 das despus, resolvindose en unas dos semanas15. La prevencin ms efectiva se realiza con: - Revisin y correccin de las alteraciones bucodentales previa al inicio del tratamiento. - Una buena higiene diaria con cepillado o, si ste no es posible, antisepsia oral con clorhexidina diluida, perxido de hidrgeno diluido o suero bicarbonatado. - Crioterapia mediante el enfriamiento de la mucosa oral manteniendo hielo en la boca durante el tratamiento quimioterpico (la vasoconstriccin diminuye la cantidad de frmaco eliminado por la saliva).
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El tratamiento de la mucositis establecida consiste en: - Lubricantes a base de vitamina E, sucralfato o almagato. - Analgsicos tpicos: enjuagues con una mezcla de hidrxido sdico de aluminio, difenhidramina y lidocana viscosa (antes de las comidas). - Alimentacin basada en pequeas cantidades de pan, tomar los lquidos con caa, suplementos nutricionales, analgsicos previos a la comida, evitar alimentos calientes. Se recomiendan lquidos fros o tibios, queso suave, pltanos, melocotones, zumo de manzana, batidos, polos. Se deben evitar alimentos calientes, cidos, amargos, secos (patatas fritas, tostadas), naranjas, ctricos, chicles y caramelos. Es imprescindible suprimir el alcohol y el tabaco. - Si se produce muguet, nistatina o fluconazol oral, si se produce sobreinfeccin bacteriana antibioterapia emprica con cefalosporina de tercera generacin y aminoglucsido y si la infeccin es por herpes simple o zoster, aciclovir4,15. No debemos olvidar que el paciente oncolgico presenta con frecuencia ansiedad, depresin, temor, estrs, angustia y cierto grado de aislamiento social que alteran los hbitos alimenticios adems de la prdida del placer asociado a la comida en caso de nutricin enteral o parenteral3. Riesgo nutricional en ciruga oncolgica Factores de riesgo Localizacin del tumor Grado de agresin Ayuno postoperatorio Complicaciones agudas Complicaciones crnicas Riesgo alto Cabeza y cuello, estmago, esfago, pncreas Ciruga radical con intencin curativa Ciruga del aparato digestivo Malnutricin energtico-proteica previa, ciruga radical digestiva Ciruga radical digestiva
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Riesgo nutricional en tratamiento radioterpico Factores de riesgo Localizacin tumoral Localizacin Dosis y volumen irradiados Fraccionamiento Complicaciones agudas (mucositis severa, sobreinfeccin) Complicaciones crnicas (xerostoma, fibrosis/estenosis) Riesgo alto Cabeza y cuello, estmago, esfago y pncreas Crvico-facial, irradiacin corporal total y abdmino-plvica Elevados Hiperfraccionamiento Malnutricin previa, quimioterapia concomitante, tabaquismo, alcoholismo, deficiente higiene bucal, xerostoma Quimioterapia concomitante, ciruga previa
ageusia,
Riesgo nutricional en tratamiento quimioterpico Factores de riesgo Emesis

Riesgo alto (>90 % de los pacientes)

Mucositis Disgeusia, ageusia
Agente quimioterpico: cisplatino, dacarbacina, actinomicina D, mostaza nitrogenada Combinacin de varios citosttico Radioterapia concomitante Sexo femenino Edad joven Susceptibilidad individual Emesis previa por quimioterapia Tumores digestivos
Tratamiento combinado con radioterapia e irradiacin corporal total Tratamiento combinado con radioterapia e irradiacin corporal total
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MANIFESTACIONES CLNICAS DE LA DESNUTRICIN EN EL PACIENTE ONCOLGICO. LA CAQUEXIA La caquexia asociada al cncer es una manifestacin de la actividad de la enfermedad, pero el paciente con cncer presenta con frecuencia desnutricin por ayuno y estrs metablico que no estn en relacin con la caquexia cancerosa y que supone un riesgo para la evolucin de la enfermedad y la aparicin de complicaciones potencialmente mortales. Por tanto, es muy importante su identificacin y correccin. El paciente con cncer puede presentar de forma aislada: desnutricin energtica por falta de aporte, desnutricin debida a hipercatabolismo por complicaciones infecciosas o quirrgicas y desnutricin por caquexia cancerosa. Desnutricin energtica Patogenia Aporte insuficiente de caloras y nutrientes (bien por disminucin de la ingesta o por alteraciones en la absorcin o digestin). Prdidas extraordinarias por diarreas, fstulas, drenajes o malabsorcin (vitaminas y minerales). Causas Disfagia mecnica, mucositis, xerostoma, ageusia, anorexia, dolor, vmitos, diarrea, ileostoma, linforragia, depresin. Clnica Prdida de peso por prdida de grasa subcutnea y en menor cuanta de msculo esqueltico, astenia, depresin, estreimiento, bradicardia, hipotensin, evolucin lenta. Complicaciones Alteraciones electrolticas, hipofostatemia, hipomagenesemia, dficit vitamnico. En grado severo: infecciones, complicaciones quirrgicas y mortalidad. Aumento del riesgo Desnutricin severa, ciruga, tratamiento de complicaciones antineoplsico, comorbilidad. La sntesis de protenas viscerales se mantiene inalterada por la sustitucin de la glucosa como sustrato por cidos grasos y cuerpos cetnicos del metabolismo lipdico.
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Desnutricin mixta Patogenia Etiologa Clnica Situaciones de estrs hipercatablico ms el deficiente aporte calrico-proteico Ciruga agresiva, infeccin grave, sepsis, fiebre mantenida Prdida importante de peso con disminucin de masa magra por degradacin de protenas musculares y viscerales, lceras por presin, hiperglucemia de estrs, edemas, ascitis, derrame pleural Quirrgicas, infecciosas y mayor mortalidad Desnutricin de grado moderado-severo.
Complicaciones Aumento del riesgo de complicaciones
Si no se trata, evoluciona con rapidez7. Caquexia cancerosa Tambin llamado sndrome de anorexia-caquexia. Es un complejo sndrome paraneoplsico caracterizado por prdida de peso progresiva e involuntaria, anorexia, astenia, alteraciones metablicas que impiden la utilizacin eficaz de los nutrientes y devastacin tisular4,7. Es resistente al tratamiento nutricional mientras la enfermedad siga en actividad.
Patogenia Alteraciones metablicas. Aumento del gasto energtico de reposo. Deficiente aporte calrico-proteico. Mediadores: aumento de citoquinas proinflamatorias y factores tumorales caquectizantes. Enfermedad cancerosa activa Adelgazamiento severo con prdida importante de grasa, masa muscular y protenas viscerales, astenia y atrofia muscular secundaria con encamamiento, anorexia y sensacin de saciedad precoz intensas, nuseas, disgeusia, estreimiento, afectacin del estado general (palidez, depauperacin, piel griscea, rugosa y sin elasticidad) lceras por presin, edemas, ascitis y derrame pleural por hipoproteinemia, anemia, hiperglucemia, hipertrigliceridemia, dficit vitamnico e inmunolgico, alteraciones hidroelectrolticas Quirrgicas, infecciones y mayor mortalidad Cncer avanzado
Etiologa Clnica
Complicaciones Aumento del riesgo de complicaciones
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DIAGNSTICO DE DESNUTRICIN EN EL CNCER Indicadores de desnutricin La deteccin del riesgo de desnutricin en el cncer permite prevenirla o iniciar el tratamiento nutricional adecuado cuando la desnutricin an no es grave. Los estudios longitudinales realizados sobre pacientes que estn recibiendo tratamiento nutricional demuestran que ste mejora a calidad de vida7. Los indicadores de desnutricin ms utilizados y contrastados son el ndice de masa corporal (IMC), el ndice de prdida de peso/tiempo y la valoracin global subjetiva generada por el paciente (PG-SGA). ndice de masa corporal Peso (Kg) IMC = ---------------------------Talla2 (m) Rangos de normalidad para el adulto sano de IMC y desviaciones con relacin al aumento de mortalidad IMC < 185 185 249 250 299 300 399 40 Desnutricin Normal Sobrepeso Obesidad Obesidad mrbida
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ndice de prdida de peso/tiempo Mide la velocidad de la prdida de peso. Es un parmetro ms sensible para detectar riesgo de complicaciones por desnutricin. Desnutricin grave segn prdida de peso/tiempo Tiempo 1 semana 1 mes 3 meses 6 meses Valoracin global subjetiva Diseada por Detsky en 1987 y modificada por Ottery en 1994 con el nombre de valoracin global subjetiva generada por el paciente (PG-SGA) para adaptarla a pacientes con cncer de forma que stos fueran los que contestaran directamente una parte del cuestionario e incluyendo preguntas adicionales sobre sntomas caractersticos de los pacientes. Presenta una buena correlacin con los parmetros antropomtricos, bioqumicos e inmunolgicos de la valoracin nutricional objetiva clsica, y segn algunos estudios, se ha mostrado til en la prediccin de complicaciones en pacientes con cncer (incidencia de infeccin, uso de antibiticos, estancia hospitalaria y calidad de vida). Posteriormente se ha incorporado una valoracin numrica, que permite identificar qu pacientes precisan intervencin nutricional o soporte nutricional agresivo7. La valoracin final se realiza dando a cada apartado la calificacin de alteracin leve, moderada o grave, y con el conjunto de stas se clasifica a los pacientes en tres categoras: A) estado nutricional normal, B) Prdida de peso % 2% 5% 75 % 10 %
desnutricin moderada o riesgo de desarrollarla, y C) desnutricin grave.
En Espaa si la prdida de peso es mayor del 10 % en tres meses, se indica la necesidad de tratamiento nutricional. El mtodo sirve para la evaluacin continua del riesgo nutricional y la eficacia de la intervencin cuando sta haya sido necesaria7,16.
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Valoracin global subjetiva generada por el paciente Peso actual..Kg Peso hace tres meses...Kg Alimentacin Respecto a hace un mes: Como ms Como igual Como menos Tipo de alimentos Dieta normal Pocos slidos Slo lquidos Slo preparados nutricionales Muy poco Actividad cotidiana En el ltimo mes Normal Menor de lo habitual Sin ganas de nada Paso ms de la mitad del da En cama o sentado Dificultades para alimentarse S No Si la respuesta es s, seale cul/cules de los siguientes problemas presenta: Falta de apetito Ganas de vomitar Vmitos Estreimiento Diarrea Olores desagradables Los alimentos no tienen sabor Sabores desagradables Me siento lleno enseguida Dificultad para tragar Problemas dentales Dolor: dnde?............... Depresin Problemas econmicos
MUCHAS GRACIAS. A PARTIR DE AQU LO COMPLETAR SU MDICO Enfermedades. Tratamiento oncolgico. Otros tratamientos.. Albmina antes del tratamiento oncolgico..gr/dl Prealbmina tras el tratamiento oncolgico.mg/dl Exploracin fsica Prdida de tejido adiposo: S / No Edemas y/o ascitis: S / No lceras por presin: S / No Fiebre: S / No
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Valoracin final Dato clnico Prdida de peso Alimentacin Impedimentos para ingesta Deterioro de actividad Edad lceras por presin Fiebre/corticoides Tto. antineoplsico Prdida adiposa Prdida muscular Edemas/ascitis Albmina (previa tto.) gr/dl Prealbmina (tras tto.) mg/dl A <5% Normal No No 65 No No Bajo riesgo No No No > 35 > 18 B 5-10 % Deterioro levemoderado Leves/moderados Leve/moderado > 65 No Leve/moderada Medio riesgo Leve/moderada Leve/moderada Leves/moderados 3 - 35 15 - 18 C > 10 % Deterioro grave Graves Grave >65 S Elevada Alto riesgo Elevada Elevada Importantes <3 < 15
Valoracin del estado nutricional La valoracin del estado nutricional establece el tipo y el grado de desnutricin existente. Se realiza en funcin de la anamnesis con historia diettica, exploracin fsica, parmetros antropomtricos y de laboratorio. Anamnesis Se debe interrogar al paciente acerca de: consumo de tabaco y alcohol, deglucin y digestin, variabilidad de su dieta, dificultades para ingerir alimentos, presencia de disfagia a lquidos o slidos. La historia diettica es una herramienta imprescindible; varios estudios han relacionado aceptablemente la encuesta 24 horas (qu comi Vd. a lo largo del da de ayer?) con la alimentacin habitual del paciente en das y semanas previas. Este ser el nico mtodo de encuesta nutricional aplicable en
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urgencias por su corta duracin y facilidad, junto con preguntas sobre anorexia o negativismo a grupos bsicos de alimentos (carnes, frutas y verduras frescas) y la tolerancia a la dieta habitual (nuseas, vmitos, diarrea, dolor). Esto permite identificar tanto los nutrientes deficitarios como las preferencias o los alimentos mejor tolerados por el paciente. Exploracin fsica La exploracin fsica debe incluir: Peso, talla, frecuencia cardiaca, presin arterial. La existencia o no de edemas, su localizacin y extensin. La existencia de escaras de grados 3 y 4 (afectacin de tejido subcutneo), que implican una desnutricin importante. Signos de hipovitaminosis como lengua depapilada y brillante, erosiones en la comisura labial (dficit de B2 B12)7,8.
Parmetros antropomtricos Peso del paciente y expresin porcentual de la reduccin de peso. Talla. ndice de masa corporal (IMC = peso/talla en m2 ). La prdida del 5 % equivale a la disminucin de 1 2 kg/m2 y la del 10 % a 2 4 kg/m2. Pliegue tricipital y circunferencia y rea muscular del brazo. Se calculan en base a la medida del pliegue cutneo y de la circunferencia del brazo en el punto medio y posterior del brazo no dominante entre el acromion y el olcranon. Requiere tres medidas consecutivas, utilizando la media aritmtica de las mismas, ya que presentan una gran variabilidad intra e interobservador. Se correlacionan bien con el contenido de masa grasa y de masa muscular respectivamente. Es necesario compararlo con valores normales de una poblacin similar en edad y sexo7.
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Parmetros bioqumicos Hemograma: nos informa acerca de la existencia de anemia o linfopenia (valores inferiores a 1.200 linfocitos/mm3 suelen indicar desnutricin y por debajo de 800 linfocitos/mm3 desnutricin grave). Tambin se modifican por factores como la ciruga, la infeccin o el tratamiento con corticoides o inmunosupresores. Determinacin de albmina. Por debajo de 3 gr/dl nos encontramos ante una desnutricin. Es una protena de vida media larga (20 das), por lo que no es til para variaciones recientes del estado nutricional, pero tiene un alto valor predictivo de complicaciones clnicas asociadas a desnutricin. La prealbmina posee una vida media de 2 a 3 das por lo que puede detectar cambios recientes que indiquen si es eficaz el tratamiento nutricional. La excrecin de creatinina en orina de 24 horas, mediante el ndice creatinina/talla nos informa sobre el contenido de masa muscular. Debe compararse con los valores normales en individuos de la misma talla y sexo. Se altera si existe insuficiencia renal7,8.
TRATAMIENTO DE LA CAQUEXIA NEOPLSICA La atencin nutricional precoz forma parte del tratamiento global y de la preparacin preoperatoria de los pacientes oncolgicos17. Pacientes bien nutridos, grado A de la PG-SGA o con desnutricin ligera, pero con la ingesta calrica suficiente para sus necesidades Si no van a recibir tratamiento antineoplsico de alto riesgo, slo es necesario una educacin nutricional bsica y control peridico. Si va a recibir tratamiento de alto riesgo nutricional, se darn consejos nutricionales especficos y se valorar la utilizacin de suplementos.
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Pacientes con desnutricin moderada, grado B de la PG-SGA Si reciben tratamiento de bajo riesgo se utilizarn suplementos. Si la terapia es de alto riesgo, est indicada la nutricin artificial.
Paciente con desnutricin grave, grado C de la PG-SGA En los pacientes sometidos a tratamiento antineoplsico est indicado soporte nutricional agresivo con nutricin artificial. En pacientes con caquexia cancerosa sometidos nicamente a cuidados paliativos el manejo nutricional se debe individualizar.
Clculo de los requerimientos nutricionales El rango de necesidades calricas en el paciente oncolgico es: 25 40 kcal/kg de peso* * Peso real en pacientes que mantienen peso habitual. * Peso terico en pacientes que presentan obesidad o adelgazamiento. Segn el grupo de pacientes: Anciano encamado o paciente crtico sedado: 25 30 kcal/kg. Adulto con actividad muy ligera: 30 35 kcal/kg. Desnutricin o actividad ligera: 35 40 kcal/kg. Obesidad: 25 30 kcal/kg segn actividad fsica (c). Los requerimientos proteicos en el paciente oncolgico sin estrs son 115 g/kg/d, y en pacientes con caquexia o estrs metablico 15 25 g/kg/d. El aporte de micronutrientes debe ajustarse a las recomendaciones diarias y ajustarse en caso de deficiencia aguda en desnutricin grave, aunque no se considera beneficiosa la suplementacin con altas dosis de los mismos por el riesgo potencial que conlleva5,7.
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EDUCACIN NUTRICIONAL BSICA Existe acuerdo entre los expertos en que si hay tubo digestivo funcional, lo mejor es utilizarlo17. El objetivo es el incremento de la apetencia y evitar la saciedad. Entorno adecuado a la hora de comer, ambiente tranquilo y relajado, comer sentado y tomarse el tiempo necesario. Evitar la exposicin a olores producidos durante la preparacin de los alimentos que puede provocar repugnancia y aversin a estos alimentos. Realizar, siempre que sea posible, algn ejercicio antes de la comida y tomar algn aperitivo que estimule su apetito. Es importante que no sea el propio paciente quien se prepare la comida. Alimentos variados, con la textura adecuada a cada situacin y con diferentes presentaciones. Se administrar en cantidades pequeas repartidas en 5 6 tomas al da, procurando realizar el mayor aporte calrico en los momentos en que el paciente tolere mejor (generalmente por la maana). Temperatura templada. Se puede aadir un suplemento de protenas y caloras sin aumento del volumen de nutrientes aadiendo a la dieta: miel, nata, leche en polvo, crema de leche, helado. Se deben evitar los condimentos excesivos, temperaturas extremas, fritos, cidos, muy dulces, grasa excesiva y muy aromatizados. Tomar preferentemente alimentos secos como pan tostado, galletas y tambin sorbetes, helados sin nata, yogur y frutas o verduras cocidas. Las tomas nocturnas deben realizarse con alimentos lquidos o suplementos. Aportar protenas de alto contenido en caloras: leche entera, quesos, mantequilla vegetal, huevos, pescados y carne. Para mantener la dieta equilibrada es necesario complementar con frutas y verduras, y para aumentar las caloras, zumos de frutas. La ingesta lquida debe ser abundante, alrededor de 2-3 litros al da, (35 ml/kg/d aadiendo las prdidas extraordinarias por la orina, sudacin o deposiciones) y al menos una parte de este debe ser bebida energtica. Para evitar la sensacin de saciedad, la ingesta lquida se debe realizar independientemente de las comidas y en tomas pequeas y frecuentes.
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Usar ropa alongada que no oprima la cintura ni el abdomen. En fases ms avanzadas de la enfermedad se pueden sustituir algunos alimentos por suplementos nutricionales3,4. Se debe controlar el peso peridicamente.
CONSEJOS NUTRICIONALES ESPECFICOS - Cuando existe disfagia neurolgica se pueden emplear espesantes, flan, yogur, miel, natillas. Si la disfagia es por odinofagia se deben emplear alimentos cocidos, blandos con salsas suaves, purs y lquidos y evitar alimentos irritantes como picantes, cidos, fritos, frutas con piel. Si la disfagia es por glosectoma se deben tomar los alimentos en pequeas cantidades y con entrenamiento especfico del paciente. Si la disfagia es completa es de eleccin la nutricin enteral por sonda. - Si existe mucositis, adems de las medidas especficas indicadas anteriormente se deben tomar los alimentos a temperatura ambiente, evitando los muy calientes o muy fros, comidas pequeas y frecuentes, beber abundante agua durante la comida y entre horas, tomar alimentos cocidos, blandos, suaves y troceados y mezclados con salsas suaves o lquidos, suprimir los picantes, cidos, piel y valorar la utilizacin de suplementos o nutricin enteral. - Si existe estreimiento son tiles los preparados comerciales de fibra (salvado de trigo: 3-6 cudharaditas al da en alimentos lquidos o pastosos), supositorios y enemas de glicerina, laxantes osmticos como lactulosa o polientriglicol, enemas de aceite mineral, laxantes salinos como citrato magnsico o citrato sdico. Los enemas no se deben utilizar en pacientes inmunodeprimidos que presenten fisuras anales o fstulas rectales. Aumentar el contenido de fibra de la dieta (cereales integrales, verduras, legumbres, frutas con piel, pan integral) y aumentar el aceite crudo en la dieta. Aumentar el aporte de lquidos diarios a base en parte a zumo de naranja. Y estimular la realizacin de ejercicio fsico. - Si existe diarrea y/o malabsorcin se puede emplear como inhibidor del peristaltismo la loperamida, siempre que no existe sospecha de diarrea infecciosa y la buscapina si la primera no es eficaz y existe dolor clico. En diarreas refractarias se puede aadir somatostatina. En la malabsorcin debida a reseccin pancretica pueden ser tiles los preparados con enzimas pancreticos. Se debe suprimir el aporte de fibra
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insoluble, las comidas voluminosas, los alimentos a temperaturas extremas y los estimulantes del peristaltismo como el caf, t, chocolate y picantes, la leche debido al dficit transitorio de lactasa, sustituyndola por preparados sin lactosa; el queso y los alimentos grasos y fros, las bebidas alcohlicas o con gas. Es til beber 2-3 litros de lquido (agua, infusiones de manzanilla, poleo, tila, agua de limn zumo de medio limn en 1 litro de agua-, agua de t 1 bolsita en 1 litro de agua-, caldo de cocer arroz y zanahorias condimentado con sa, consom desgrasadol) y preparados de fibra soluble. Tomar preferentemente yogur (sin sabores ni frutas), arroz y pasta cocida, jamn cocido, pescado y pollo cocido sin piel ni grasa, pan tostado, papillas de harina de arroz o de maizena. - Si existe xerostoma dar alimentos con salsa o ingerir agua con cada bocado. Tambin son tiles los preparados de saliva artificial y la pilocarpina para estimular la secrecin salival. - En la hipogeusia debida a dficit de zinc, se pueden emplear suplementos de zinc en forma de preparados polivitamnicos o suplementos calricos. Como medidas dietticas resulta til aumentar la condimentacin con hierbas aromticas en carnes y pescados, y con alimentos salados como jamn o panceta en verduras, pasta, arroz, sopas, etc; evitar las temperaturas extremas que disminuyen el sabor de los alimentos. Si aparece disgeusia se deben suprimir los alimentos preferidos durante el tratamiento si ste origina sabores extraos o desagradables, preparar las carnes rojas mezcladas con salsas dulces como las de fruta o bechamel o rebozarlas con huevo o sustituirla por carne de ave, huevo y lcteos valorando la utilizacin de un suplementos proteico. - Si se producen nuseas, vmitos o dolor tras el tratamiento, se debe administrar el alimento inmediatamente despus del tratamiento o inmediatamente antes. Tomar preferentemente alimentos secos como pan tostado, galletas y tambin sorbetes, helados sin nata, yogur y frutas o verduras cocidas. - Para contrarrestar la prdida de peso y el debilitamiento: Se deben aumentar las protenas y caloras de la dieta. Se deben consumir porciones ms pequeas, aumentando el nmero de tomas.
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Se debe agregar leche en polvo a las comidas y bebidas. Se deben ingerir zumos de frutas, leche y bebidas endulzadas. Se recomienda agregar huevos o claras de huevo a las comidas. Se deben agregar trozos de carne o queso a las salsas, verduras o sopas. Se deben comer refrigerios de alto contenido calrico durante el da como nueces, dulces y frutas deshidratadas. Si el paciente lo tolera, puede tomar grasa en forma de pan con mantequilla.
- Algunos pacientes con cncer desarrollan intolerancia a la lactosa. Se puede comprar leche sin lactosa. Yogur y queso tienen menos lactosa. - En pacientes con sndrome de Dumping (evacuacin gstrica rpida) tras ciruga gstrica, se produce distensin gstrica y dolor clico, mareo, sudor y sncope. Las recomendaciones en estos casos son: Comer en porciones ms pequeas y frecuentes. Recostarse inmediatamente despus de comer. Restringir los carbohidratos refinados y aumentar las protenas y grasas en la dieta. Beber lquidos 30 minutos antes de las comidas y de 30 a 60 minutos despus de comer.
- No comer ni beber en las dos horas previas al tratamiento. ALIMENTACIN BSICA ADAPTADA (ABA) Si la alimentacin tradicional no es suficiente o existe disfagia, se recomienda la ABA, que ofrece una serie de productos que se adaptan a las necesidades del paciente en nutrientes, textura, sabor, y que son de fcil preparacin manteniendo el aspecto de plato hecho en casa. La ABA comprende: Dietas trituradas de alto valor nutricional: papillas de cereales (Resource Cereales Instant) para desayunos y meriendas, purs elaborados a base de carnes, aves, pescados, huevos, hortalizas para comidas principales y cenas (Resource Pur, Resource Pur Instant,
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Vegenat-3) y compotas de frutas para el postre (Resource Compota de Frutas Instant, Vegenat-3). Modificadores de textura: espesantes (Resource Espesante, Nutilis, Vegenat Med Espesante) para adaptar la consistencia de lquidos y purs a las necesidades del paciente, gelatinas (Resource Gelificante) y bebidas listas para su uso con textura gel (Resource agua gelificada), para ayudar a la hidratacin del paciente. Enriquecedores de la dieta en caso de que sta no sea completa o exista desnutricin (micronutrientes como vitaminas, hierro, aminocidos y diferentes tipos de grasa, protenas y carbohidratos) (Resource Aceite MCT, Resource Dextrine Maltose, Resource Protein, Resource Complex, Polycose, Promod, Masijul, Masipro)4. Necesidades especiales: Resource Benefiber (diarrea, regulacin del trnsito intestinal), Resource Arginaid (lceras por presin).
SUPLEMENTOS NUTRICIONALES Cuando las recomendaciones dietticas no logran cubrir los requerimientos de energa o protenas o es necesario aportar nutrientes especficos. Generalmente lquidos o semislidos, y con elevada densidad calrica4,7,17. El empleo de suplementos orales frente a las recomendaciones nutricionales no ha demostrado diferencias significativas en cuanto a morbilidad y mortalidad, aunque s se ha evidenciado un aumento de peso significativo. Para determinar la dosis, se calcularn las necesidades energticas y proteicas y se compararn con los aportes reales; la diferencia se compensar en forma de suplemento. Suplementos energticos: frmulas con mayor o menor contenido en protenas, pero de alto valor calrico (Resource 2.0, Resource Energy, Isosource Energy, Ensure Plus Drink, Clinutren 1,5). Suplementos proteicos: frmulas que aportan un elevado contenido proteico junto con caloras, vitaminas y minerales. Indicados en situacin de agresin importante (ciruga, radioterapia y quimioterapia). En polvo (Meritene Polvo, Meritene Fibra, Meritene Sopa, Gevral, Ensure Polvo). En lquidos (Resource Hiperproteico, Meritene Complet, Formitel, Ensure
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Hiperproteico, Clinutren HP). Natillas (Resource Crema, Forticreme, Dietgrif Pudding, Clinutren Dessert). Caquexia: frmulas que aportan un elevado contenido proteico y energtico y que adems estn enriquecidas en nutrientes especficos destinados a controlar la prdida de peso, con preferencia de la preservacin de la masa magra (Resource Support, Prosure). Otros suplementos especficos: para diabetes (Resource Diabet, Glucerna SR) o insuficiencia renal (Resource 2.0, Negro, Suplena). Mdulos: productos que aportan nutrientes especficos como diferentes tipos de grasa, protenas, carbohidratos o micronutrientes (Resource Aceite MCT, Resource Dextrine Maltose, Resource Protein, Resource Complex, Polycose, Promod, Masijul, Masipro)7. Se recomienda tomarlos fuera de los horarios de las comidas para que no se conviertan en sustitutos de las mismas. Una buena opcin es administrarlos de forma simultnea con la medicacin oral y en sustitucin del agua. NUTRICIN ARTIFICIAL Las situaciones especficas en las que hay suficiente consenso como para considerar indicado alguna de estas modalidades de soporte nutricional son: periodo perioperatorio, tumores que obstruyen aparato digestivo, pacientes con fstulas enterocutneas, enteritis por radiacin o quimioterapia y pacientes con sndrome de intestino corto; siempre con una actitud dirigida a solucionar situaciones de relativamente corto plazo17. En pacientes con desnutricin grave la nutricin parenteral preoperatoria durante 7-10 das reduce en un 5-10 % las complicaciones quirrgicas; en el paciente no desnutrido no aporta beneficios. En el periodo postoperatorio inmediato la nutricin enteral presenta menor incidencia de complicaciones, mortalidad y duracin de la estancia hospitalaria que la parenteral, as como una recuperacin ms rpida de la funcin intestinal, siendo la va ms utilizada en el caso de ciruga oncolgica digestiva la yeyunostoma7. En pacientes con buen funcionamiento intestinal, lo ideal es la nutricin enteral.
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La nutricin enteral es ms fisiolgica, se produce una utilizacin ms eficiente de los nutrientes, menor nmero de complicaciones, se puede realizar en el domicilio y es ms econmica que la parenteral. Las indicaciones especficas en el paciente con cncer son: localizacin del tumor en cabeza, cuello, esfago, pncreas o estmago, ciruga radical orofarngea, malabsorcin moderada, disfagia, gastroparesia, mucositis, dolor local, vmitos, anorexia, disminucin del nivel de conciencia y malnutricin desencadenada por la terapia. Las contraindicaciones son la existencia de obstruccin intestinal, nuseas o vmitos incoercibles y fstula intestinal alta y de alto dbito. Las complicaciones son el riesgo de vmito o aspiracin3. Se pueden emplear preparados caseros o recurrir a las dietas comerciales que existen y que, en general, tienen una mayor proporcin de protenas y lpidos y menor de carbohidratos. Se puede administrar a diversos niveles del tubo digestivo, siempre que permita la absorcin de los nutrientes a lo largo de un tramo suficiente de intestino delgado: va oral, sonda nasogstrica, sonda de gastrostoma, sonda de gastroyeyunostoma y yeyunostoma. Las dos ltimas requieren una intervencin quirrgica, si bien la gastrostoma puede realizarse tambin con apoyo endoscpico en forma menos invasiva7,17. La va oral debe se utilizada siempre que sea posible porque permite mantener la degustacin y favorece la secrecin salival. Est indicada cuando existe disfagia a slidos por obstruccin mecnica del tumor, mucositis o estenosis postradioterapia7. Las sondas nasogstricas deben emplearse cuando se prevea que la duracin de la nutricin enteral va a ser relativamente corta (entre 2 semanas y 3 meses). Si pasado este tiempo se aprecia que debe continuar con nutricin enteral, se plantear la posibilidad de someterse a la colocacin de ostoma como va de acceso a la nutricin enteral4,8. El tipo de sonda ms adecuada en nuestro pas es la de poliuretano; puede mantenerse en tubo digestivo varios meses. Se deben desechar las sondas de cloruro de vinilo (PVC) por el riesgo de ulcerar o incluso necrosar y perforar la mucosa gastroduodenal, adems de que debido al
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endurecimiento que sufren por los cambios de pH digestivo, obligan a su recambio cada pocas semanas. La longitud de sonda que debe introducirse como mnimo es la distancia oreja-nariz-xifoides y su extremo distal debe quedar en estmago. El calibre de la sonda ms habitual debe ser 8 Fr de dimetro. Siempre se debe administrar agua (unos 50 ml) tras la dieta enteral. En la comprobacin radiolgica el extremo distal de la sonda debe quedar localizado debajo del diafragma. En atencin primaria puede realizarse la comprobacin midiendo el pH del contenido aspirado con una tira reactiva, si es menor de 4, se trata de jugo gstrico con seguridad. El recambio de la sonda de poliuretano se realiza cada 4-6 meses. Las sondas nasoentricas son nasoyeyunales, pues si el extremo distal se coloca en duodeno, la dieta se tolera peor, se produce distensin abdominal y dolor, nuseas y vmitos y acodamiento de la sonda. En adultos se usan sondas largas, de ms de 100 cm, que deben introducirse 20 cm ms de la distancia oreja-nariz-xifoides. Son sondas con lastre (habitualmente tungsteno, inocuo si se rompe la sonda). Esta sonda depositada en estmago, atraviesa el ploro en unas horas. Trascurridas 48 horas, ms del 90 % de estas sondas estn ya en yeyuno. De calibre 8 Fr habitualmente y de ms de 105 cm. La comprobacin requiere obligatoriamente una radiografa. Con esas sondas enterales es casi obligatorio el uso de sistemas de perfusin de nutricin enteral continua, bien por bomba o bien por gravedad, ya que los bolus en yeyuno no se toleran bien, provocando con frecuencia dolor, sudoracin, mareo, nuseas, de forma similar al dumping. Se acodan con ms frecuencia, obligando a su recolocacin. La sonda de gastrostoma se coloca de eleccin por va endoscpica, gastrostoma endoscpica percutnea (PEG). Es de eleccin cuando se prev que va a ser definitivo o de larga duracin. Es de eleccin en los
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tumores de cabeza y cuello o tumores de esfago avanzados o que presentan recidiva loco-regional. Consiste en la colocacin de una sonda de silicona de calibre superior a 14 Fr, con un sistema de fijacin con placas o semiesferas, una pegada a la pared interna del estmago y otra, generalmente semicircular o rectangular, en contacto con la piel. Esta placa de fijacin externa puede tener orificios para anclarla a la piel con puntos de sutura superficiales, sobre todo en caso de que el paciente est agitado o tenga cierto grado de demencia. Los endoscopistas experimentados realizan una PEG en 15 minutos, tras introducir el endoscopio y localizar el punto de entrada del sistema por transiluminacin8. Es importante valorar su realizacin antes de que se produzca una obstruccin completa que impida el paso del endoscopio7. Los sistemas PEG pueden mantenerse durante meses o aos, pero en general, se recambian cada 6-12 meses ya que se deterioran, especialmente si se administran frmacos. No se deben introducir alimentos naturales (zumos, leche,) pues obstruyen con frecuencia el sistema. La gastrostoma percutnea radiolgica (PRG) es un mtodo utilizado con frecuencia en pacientes con tumores estenosantes de cabeza y cuello o esfago. Suele realizarse con sedacin, aunque en algunos casos puede realizarse con anestesia local. Es necesario insuflar aire en estmago para que el radilogo intervencionista localice el punto de insercin, por lo que hay que colocar previamente una sonda de 6-8 Fr. Si la estenosis es muy grande, puede usarse catteres radioopacos o hilos muy finos. El sistema se perfora desde fuera hacia el interior de la cavidad gstrica. Los sistemas de PRG tambin son de silicona y de calibre superior a 14 Fr, pero la fijacin interna suele ser un globo que se rellena con unos 5 ml de suero salino a travs de una entrada diferenciada. La parte externa tambin puede fijarse con puntos de sutura, especialmente si el paciente tiende a arrancrselo. Suele recambiarse cada 6 meses, aunque en algunos casos han durado aos. Los sistemas de botn se colocan en pacientes con rechazo esttico, vida social activa y, especialmente, en los nios.
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En el adulto casi siempre se colocan a demanda del paciente y despus de haber colocado un sistema tradicional (endoscpico o radiolgico) que deje un buen trayecto piel-estmago, al menos durante dos semanas. Su calibre suele variar entre 12-24 Fr. La fijacin interna es una semiesfera de silicona (en forma de seta) o un globo relleno con suero salino. La comprobacin es obligatoria con radiologa, comprobando que el contraste no se fugue por la pared. Los sistemas de yeyunostoma suelen emplearse en pacientes con grandes tumores digestivos altos (faringe, esfago o estmago). La nutricin suele infundirse a unos 20-40 cm ms all del ngulo de Treitz, fijando el asa yeyunal a la pared abdominal. Puede colocarse quirrgicamente o radiolgicamente y la alimentacin puede iniciarse precozmente ya que el yeyuno suele conservar su capacidad peristltica y absortiva; sin embargo en las primeras semanas la infusin de nutricin enteral debe ser continua o con dieta diluida o isosmolar, para evitar la intolerancia del intestino a los bolus y la obstruccin de la entrada que suele ser pequea. El paso frecuente de agua es obligatorio para evitar esta obstruccin. Si no se obstruyen, estos sistemas no suelen recambiarse. La gastrostoma quirrgica se realiza nicamente cuando la tcnica endoscpica (PEG) o radiolgica (PRG) no puede usarse, lo que suele ocurrir en grandes tumores estenosantes gstricos o esofgicos. El calibre del sistema suele ser grueso (18-24 Fr). No suelen obstruirse, pero son frecuentes lesiones en la piel y tejido subcutneo por la salida del contenido gstrico, por lo que est indicado el uso de inhibidores de la bomba de protones. Las ostomas son las vas de eleccin para pacientes que intentan compaginar tratamientos agresivos con un mnimo de vida sociolaboral.
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Problemas de la nutricin enteral en urgencias: a. b. Recambio de sonda nasogstrica: la salida u obstruccin de la sonda suelen ser las causas ms frecuentes de recambio. Recambio de una gastrostoma: debe realizarlo personal especializado y necesita control posterior endoscpico o radiolgico. En caso de salida accidental hay que impedir el cierre colocando en la ostoma el mismo sistema, aunque est deteriorado, o en su defecto un trozo de sonda (Foley, aspiracin). Desobstruccin de la sonda o del sistema de ostoma: debe intentarse con agua, realizando presin, con pocos intentos. Si no se desobstruye, es necesario el recambio. Diarrea: se admite este concepto cuando existen ms de 4 deposiciones al da en caso de nutricin enteral. En caso de desnutricin severa, reposo intestinal prolongado o hipoalbuminemia, la renutricin puede ser causa de diarrea. La causa ms frecuente suele ser el uso simultneo de frmacos, especialmente antibiticos como amoxicilina-clavulnico, procinticos como metoclopramida o cisaprida, ranitidina y jarabes con contengan sorbitol. Otras posibles causas son las caractersticas osmolares de las dietas enterales, que dependen de su contenido en mono y disacridos, pptidos y aminocidos libres, sodio, potasio y otros minerales, y en algunos casos, de la presencia de lactosa. Dumping: dolor abdominal, nuseas, sudoracin y mareo poco despus de introducir un bolus de nutricin enteral. En pacientes desnutridos es recomendable la nutricin continua por bomba o por gravedad. Granulomas periostoma: son frecuentes. Slo deben resecarse si son de gran tamao o el paciente lo solicita por motivos estticos. Infecciones periostoma: frecuentes y difciles de diferenciar de una erosin mecnica o irritacin. Se recomiendan antibiticos sistmicos cuando la zona enrojecida sea mayor de 1 cm, exista induracin local y el exudado sea purulento. La infeccin por hongos suele producirse cuando existe una exagerada higiene local con suero, agua oxigenada,
c.
d.
e.
f. g.
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h. Enclavamiento de la placa de fijacin interna: al reducirse el riego de la mucosa se produce dolor y, en ocasiones, isquemia. Suele obligar a la retirada del sistema. Peritonitis bacteriana: rara, pero grave con una mortalidad alrededor del 25 %. Se trata con antibiticos iv y limpieza quirrgica. Absceso de pared abdominal: raros, pero graves. Debe retirarse el sistema de ostoma y realizar limpieza quirrgica. Se diagnostica por ecografa o introduciendo contraste8.
i. j.
Nutricin artificial en cuidados paliativos El objetivo se reduce a mantener la calidad de vida del paciente. Est indicada en aquellos pacientes que no presenten datos clnicos de caquexia cancerosa, pero que padecen desnutricin por obstruccin digestiva y cuyas expectativas de vida sean mayores de dos meses. Se debe informar al paciente y a la familia sobre beneficios y riesgos del soporte nutricional en esta situacin para facilitar la toma de decisiones. Esta nutricin artificial se debe administrar en el domicilio del paciente para permitir el mantenimiento de la vida familiar y social7 Frmulas de nutricin enteral Normoproteicas: entre el 16 % y el 20 % de protenas y con densidad calrica de 1 Cal/ml. Ej.: Isosource Standard, Dietgrif Estndar, Nutrison Standard, Sondalis Iso. Normoproteicas hipercalricas: densidad calrica de 15 Cal/ml. Ej.: Isosource Energy, Nutrison Energy, Sondalis 15. Normoproteicas con fibra : aportan fibra diettica. Ej.: Isosource Fibra, Nutrison Multifibra, Ensure con fibra, Sondalis Fibra. Hiperproteicas: ms del 20 % de protenas. Pueden ser normo o hipercalricas. Ej.: Isosource Protein, Isosource Protein Fibra, Nutrison Protein Plus, Sondalis HP4. Situaciones especiales: Novasource Diabet y Novarsource Diabet Plus (diabetes e hiperglucemia), Novasource GI Control (diarrea), Impact Inmunonutrition (inmunonutricin).
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La Orden de 2 junio de 1998 regula la Nutricin Enteral Domiciliaria. La nutricin parenteral raramente est indicada en el paciente oncolgico avanzado, puesto que su beneficio es ms que dudoso y las complicaciones debidas al catter frecuentes1,3,13. Su indicacin sera aquel paciente oncolgico con alteraciones digestivas (mucositis, fstulas intestinales, sndrome del intestino corto, crisis suboclusivas) susceptibles de resolucin en un futuro no inmediato y con una expectativa de vida razonable3,4. La nutricin parenteral requiere la colocacin de un catter venoso central, preferentemente en va subclavia17. Slo se emplea cuando la nutricin enteral est contraindicada. Las contraindicaciones son: intestino normofuncionante, inexistencia de acceso vascular adecuado o expectativa de vida muy limitada. Las soluciones de nutricin parenteral contienen protenas en forma de aminocidos, hidratos de carbono, lpidos, vitaminas, oligoelementos, minerales y agua. TERAPIA FARMACOLGICA Los objetivos del tratamiento farmacolgico en la caquexia son el aumento del apetito y la ingesta calrica, la reversin de la prdida de masa magra y la mejora de la capacidad funcional alargando la supervivencia. a. Drogas que aceleran el vaciamiento gstrico y/o tienen efectos antinusea o antiemtico: Metoclopramida Domperidona Cisaprida Granisetrn Ondasetrn Tropisetrn. b. Drogas que incrementan el peso corporal y/o promueven sensacin de apetito: Megestrol Corticoides Dronabinol. a. Frmacos procinticos
Estos frmacos alivian la sensacin de saciedad precoz3,13. El de mayor potencial antinusea es la metoclopramida, se recomienda especialmente en pacientes que necesitan de forma concomitante opioides para el
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dolor11. El de mayor capacidad de estimulacin del peristaltismo colnico es la cisaprida.
Metoclopramida:
Es el frmaco de eleccin para el tratamiento de la nusea y/o vmito, el reflujo gastroesofgico y la saciedad precoz. La dosis habitual por va oral es de 10 mg cada 4-6 horas, pero en caso de falta de respuesta, se debe subir la dosis a 30-60 mg cada 46 horas. Es necesario ajustar la dosis en pacientes cirrticos o con insuficiencia renal. Su corta vida media hace necesario que se administre en frecuentes dosis diarias y su beneficio si se administra poco antes de las comidas. Es ms eficaz combinado con dexametasona4. Los efectos adversos aparecen generalmente cuando se emplean altas dosis o en terapia intravenosa y son: galactorrea, temblor, inquietud, disquinesias o diarrea. La atropina contrarresta la mayor parte de los efectos teraputicos de la metoclopramida y los antihistamnicos y anticolinrgicos de accin central bloquean rpidamente las disquinesias. Interacciones: el efecto procintico de la metoclopramida mejora la absorcin de frmacos como la aspirina, pero disminuye la biodisponibilidad de frmacos que se absorben mejor en medio cido.
Domperidona:
Los sntomas adversos extrapiramidales son infrecuentes por el escaso paso a travs de la barrera hematoenceflica. Por este motivo su uso es ms difundido en pacientes peditricos. Sin embargo, la cefalea es un efecto adverso relativamente frecuente. Tambin puede provocar galactorrea.
Cisaprida:
Tiene un uso ms limitado por los infrecuentes episodios de arritmias cardiacas graves que se han descrito asociado a su uso. No eleva la prolactinemia13.
En los vmitos anticipatorios lorazepam y diazepam son tiles.
134

En los vmitos por radioterapia los antiserotoninrgicos especficos, como el Ondasetrn, son ms eficaces4. b. Frmacos que incrementan el apetito
Megestrol acetato:
Es el ms eficaz como potenciador del apetito y de la ganancia ponderal, con el consiguiente aumento de la sensacin subjetiva de bienestar. Es un producto hormonal del grupo de los progestgenos. Se presenta en comprimidos o suspensin. Promueve un modesto incremento del apetito detectable tras dos semanas de tratamiento. Las dosis ms efectivas son de 600 a 800 mg diarios por va oral, pero se puede comenzar por 160 mg diarios. Una fraccin del incremento de peso es debido a retencin hidrosalina (edema) y el resto a expensas del aumento de la grasa corporal. Efectos adversos: hirsutismo en la mujer, impotencia en el hombre, edema, aumento de la tensin arterial, sofocos y aumento del riesgo de episodios tromboemblicos. Es el nico frmaco autorizado en Espaa para el tratamiento del sndrome anorexia-caquexia en pacientes oncolgicos1,7,13.
Corticoides:
Efecto modesto y pasajero (como mucho dos meses), aumentando el apetito y la sensacin de bienestar, pero no han demostrado mejorar el estado nutricional. Efectos adversos: inmunosupresin, intolerancia digestiva, gastrolesividad, osteoporosis, riesgo de necrosis asptica de cadera, cushing, confusin y delirio, miopata, intolerancia a la glucosa. Dosis de 4 a 8 mg de dexametasona o equivalente pueden ser tiles en pacientes con expectativa de vida corta.
Dronabinol o delta-9-tetrahidrocannabinol o THC, Marinol y su anlogo nabilona, Nabilone (formas sintticas del tetrahidrocannabinol, principio activo de la marihuana):
Derivados del cannabis.
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Estn aprobados para la prevencin y tratamiento de la nusea y vmito secundarios a quimioterapia, tratamiento de la caquexia asociada a SIDA y cncer. En Andaluca, nabilona puede ser dispensado en las farmacias hospitalarias bajo prescripcin facultativa con diagnstico hospitalario. Se recomiendan dosis de 2-4 mg/da repartidos en tres tomas. En el resto de Espaa puede ser solicitado como medicacin extranjera. Efectos adversos: mareos, confusin, alucinaciones, alteraciones de la memoria, impotencia, edema y ocasionalmente nusea y vmito. Aunque la va inhalatoria mejora la biodisponibilidad, pero las dificultades para realizar ensayos clnicos no permiten corroborar su eficacia.
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CAPTULO 7. NUTRICIN INFANTIL HOSPITALARIA Autores: Dr. M. Garca Martn, Dr. F. Ramrez Gurruchaga, Dr. F. Argelles Martn Seccin de Gastroenterologa y Nutricin Infantil. H. U.Virgen Macarena
JUSTIFICACIN El manejo nutricional en la edad infanto-juvenil presenta unas diferencias con el preconizado para la edad adulta, en base a las caractersticas peculiaridades de la infancia: 1. Nio diferente al adulto (Nio Adulto en miniatura). Por aspectos fsicos diferentes (Fenmeno de crecimiento y desarrollo). Por aspectos funcionales (Inmadurez Inmunolgica, funcin digestiva, metablica,). Por aspectos psicolgicos (Continua maduracin) Por aspectos sociales (Adaptacin progresiva a su propia autonoma). Hay que diferenciar adems las distintas edades y perodos de la infancia (desde el gran pretrmino al adolescente) que requerirn medidas individualizadas. 2. La Nutricin Infantil es esencial en el Plan de Asistencia Integral del Nio. Buena Alimentacin + Buena Nutricin = SALUD excelente 3. La Nutricin Infantil como ncleo central teraputico:
La edad infantil representa un grupo poblacional vulnerable, caracterizado desde el punto de vista nutricional por precisar requerimientos elevados de nutrientes con limitaciones en las funciones digestivas y metablicas, contar con escasas reservas y presentar labilidad metablica. Lo anterior condiciona una doble vertiente asistencial: Preventiva de situaciones de riesgo de malnutricin.
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4. 5. Teraputica de situaciones de malnutricin ya establecidas.
Se requiere conocimiento y adecuacin de las bases metablicas del nio a los medios tecnolgicos nutricionales. Es preciso evitar que el hospital pueda condicionar situaciones de malnutricin por diversas vas: Anorexia (Secundaria a enfermedad o tratamiento, psicolgicas) Aporte nutricional insuficiente. Alteracin de la absorcin intestinal. Mala utilizacin de los nutrientes. Estados hipermetablicos. Aumento de prdidas orgnicas. Otros factores (impedimento mecnico de la ingesta o trastornos graves de la deglucin).
De todo lo anterior se desprende la necesidad de establecer unas Bases de Soporte Nutricional o de Prescripcin sobre las Necesidades Nutricionales del Nio Hospitalizado, en base a los siguientes apartados: Valoracin del Estado Nutricional. Clculo de necesidades (por edad, situacin nutricional, situacin de enfermedad-agresin). Establecimiento de va de soporte ms adecuada. Establecimiento de la frmula nutritiva ms correcta y adecuada. Valoracin de la eficacia del soporte nutricional.
VALORACIN DEL ESTADO NUTRICIONAL Necesaria para reconocer cuando est indicado el soporte nutricional, para evaluar el efecto de la enfermedad aguda (estrs, sepsis, agresin) sobre la reserva energtico-proteica y para valorar la eficacia de la terapia nutricional en los pacientes, as como la repercusin de la desnutricin sobre las diferentes funciones orgnicas (fuerza muscular, capacidad respiratoria, parmetros inmunolgicos,etc). Varios parmetros a considerar: Historia Clnica y Exploracin Fsica.
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Encuesta Diettica. Parmetros antropomtricos. Parmetros bioqumicos. Otros.
HISTORIA CLNICA Y EXPLORACIN FSICA Historia Clnica Investigacin de los factores favorecedores de riesgo de desnutricin: procesos que aumentan demandas metablicas (sepsis, traumatismos, cncer, quemaduras, intervencin quirrgica reciente,); procesos que aumentan las prdidas de nutrientes (diarrea, vmitos, fstulas,); presencia de enfermedades crnicas; patologa gastrointestinal; frmacos que alteran la biodisponibilidad de nutrientes; ayuno prolongado; alergias y/o intolerancias alimentarias; ansiedad o depresin,.. Valoracin de las caractersticas socioeconmicas del paciente y su entorno. Exploracin Fsica Deteccin de signos de insuficiencia nutricional (generalmente solo aparentes en estados de carencia extrema. Merecen especial atencin la piel, el pelo, los dientes, la lengua, los labios y los ojos, al ser zonas con elevada capacidad de regeneracin. ENCUESTA DIETTICA Su objetivo es evaluar durante un perodo de uno o varios das la ingesta calrica, el equilibrio entre los macronutrientes (protenas, grasas y carbohidratos) y las ingestas de micronutrientes (vitaminas y minerales). Varios mtodos: Recuerdo de 24 horas, Cuestionarios de frecuencia y Encuesta diettica de 3 das.
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PARMETROS ANTROPOMTRICOS Mediciones sencillas y fcilmente reproducibles en manos expertas que reflejan fundamentalmente el compartimiento graso y la masa muscular esqueltica. Los ms usados en la clnica son: Peso corporal Debe ser registrado al ingreso y peridicamente de forma rutinaria. Puede ser valorado como: Relacin con percentiles de peso/edad (Graficas de Hernndez). Porcentaje con respecto al peso ideal (correspondiente al percentil 50 para su edad) Porcentaje de prdida de peso: Peso habitual (Peso actual/Peso ideal) por 100
Talla (en mayores de 2 aos) / Longitud (en menores de 2 aos) Relacin con percentiles de talla (o longitud)/edad. ndices de valoracin conjunta de peso y talla Tablas percentiladas de Peso/Talla (o Longitud). ndice Nutricional
Peso actual (kg) por P50 Talla/edad (cms) ------------------------------------------------------ x 100 P50 peso/edad (kg) por Talla actual (cms) MCP severa : < 75 MCP moderada : 75-80 MCP leve: 80-90 Normal: 90 -110 Sobrepeso: 110-120 Obesidad: > 120
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ndice de masa corporal (de Quetelet) Relacionar con Tablas Percentiladas. Clculo: Peso actual (kg) / Talla2 ( o Longitud)2 (metros). Score Z Clculo: Valor antropomtrico actual Mediana (P50) / Desviacin Standard Desviacin Standard: se obtiene a partir de frmulas originales, o a partir de los percentiles (para valores superiores a P50 se calcula dividiendo el valor de la distancia P97-P50 por 1,88; y para los valores inferiores a P50, dividiendo la distancia p50-P3 por 1,88. Equivalencias: Percentil P97: + 1,88 Percentil P50: 0 Percentil P3: - 1,88. Medida de pliegues cutneos De eleccin medida del pliegue cutneo del trceps izquierdo (PCT) por su accesibilidad y buena correlacin con la masa grasa. Se considera en la prctica clnica:
Deplecin severa < 60% del PCT 50 Deplecin moderada 60-90% del PCT 50 Deplecin leve. > 90% del PCT 50 Circunferencia muscular del brazo (cmb) Se correlaciona con la protena muscular del organismo. CMB = CB ( PCT x 0,314) CB: Permetro braquial izquierdo
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Los valores se comparan con las tablas de valores Standard por edades y se consideran los distintos grados de deplecin. PARMETROS BIOQUMICOS La medida de ciertas protenas circulantes en el suero se considera reflejo del compartimiento de protena visceral del organismo. Estas protenas transportadoras son sintetizadas en el hgado, tienen vida media y reserva corporal diferentes. Los ms usados son: Albmina (vida media 20 das): nos informa del estado nutricional presente, pero no de cambios agudos de ste. Interferido en las hepatopatas y alteraciones del estado de hidratacin. Prealbmina (vida media 2 das): sus niveles estn condicionados por traumatismos y sepsis. Protena ligada al retinol (RBP) (vida media 10 horas): Refleja junto con la prealbmina los cambios rpidos en el estado nutricional. Otros: Transferrina. Determinacin del status vitamnico y mineral: los ms utilizados son Fe, Zn, Cu, Cr, Se, Na, K, Ca, Mg, Cl, P y vitaminas A, E, C, B12, Flico, D, tiempo de protrombina (K). Colesterol, triglicridos, colinesterasa, Hb, CPK,.......... Determinaciones en orina: electrolitos, pH, glucosa, osmolaridad Indice de excrecin de creatinina (Creatinina eliminada en 24 horas / creatinina ideal) x 100 Creatinina ideal : 23 x peso ideal en Creatinina ideal : 18 x peso ideal en Otras determinaciones: Valoracin funcional Pruebas de funcin muscular Dinamometra)
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Pruebas respiratrias (Espirometria) Pruebas de funcin inmune (test cutneos, linfcitos). Bioimpedancia. CLCULO DE NECESIDADES Requerimientos energticos En la prctica, em ausencia del uso rutinario de calorimetria indirecta, se preconizan las ecuaciones de Harris y Benedict, para el clculo del Gasto Energtico Basal (GMB): : 66,4 + (13,75 x peso em kg) + (5 x talla em cm) (4,68 x edad em aos). : 655,1 + (9,56 x peso em kg) + (1,85 x talla em cm) (4,68 x edad en aos). Existe uma frmula rpida de clculo aproximado: : 1 Kcal/hora/kg peso : 0,9 Kcal/hora/kg peso. En la edad infantil tambin se usan las ecuaciones de Shoefield: De 0-3 aos : (0,007x peso en kg) + (6,349 x talla em cm) (2,584) x 239 = Kcal/dia : (0,068x peso en kg) + (4,281 x talla em cm) (1,730) x 239 = Kcal/dia De 3-10 aos : (0,082x peso en kg) + (0,545 x talla em cm) + (1,736) x 239 = Kcal/dia : (0,071x peso en kg) + (0,677 x talla em cm) + (1,553) x 239 = Kcal/dia
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De 10-18 aos : (0,068x peso en kg) + (0,574 x talla em cm) + (2,157) x 239 = Kcal/dia : (0,035x peso en kg) + (1,948 x talla em cm) + (0,837) x 239 = Kcal/dia Las frmulas anteriores slo son aplicables a personas sanas y en reposo. Long propuso correcciones a la frmula de Harris Benedict para el clculo del Gasto Energtico Global (GEG) de sujetos sometidos a diversas situaciones clnicas: GEG = GMB x Factor de Actividad x Factor de Agresin Factor de Actividad Reposo en cama ............................. 1,0 Movimiento en cama..................... .1,2 Deambular .................................... 1,3 Factor de Agresin Ciruga programada .................... ..1,2 Traumatismos ............................... 1,35 Sepsis .............................................. 1,6 Quemados ....................................... 2,1 En la edad infantil se utilizan otros clculos simplificados para el clculo de los requerimientos energticos totales: EDAD 0-6 meses 6-12 meses 1-3 aos 3-7 aos 7-10 aos 10-14 aos () 10-14 aos () Kcal/kg/da 120 (95-145) 105 (80-135) 100 (70-135) 90 (65-115) 80 (55-115) 60 (45-85) 47 (35-65)
Otro mtodo: - Monitor Corporal Multisensor porttil.
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Requerimientos proteicos EDAD (aos) 0-0,5 0,5-1 1-3 4-6 7-10 11-14 Protenas (gr/kg/dia) 2,5-2,2 2,2-1,7 1,7-1,3 1,5 1,20 1
Requerimientos lquidos Frmula de Holliday-Segar Peso corporal (kg) Primeros 10 Kg Segundos 10 Kg Cada Kg adicional Necesidades hdricas 100 cc/Kg 50 cc/Kg 20 cc/kg
Las necesidades aumentan un 13% por cada C. ESTABLECIMIENTO DE VIA DE SOPORTE MS ADECUADA Soporte Nutricional: aquel que provee nutrientes por va oral, enteral o parenteral con fines teraputicos. Incluye la provisin de soporte nutricional enteral o parenteral, y la administracin de nutrientes teraputicos para mantener y/o restaurar un optimo estado nutricional y la salud. El mantenimiento de un balance nitrogenado positivo y la adecuada retencin nitrogenada son esenciales para asegurar el ritmo de crecimiento y desarrollo propios de cada etapa de la infancia. Cuando se producen circunstancias patolgicas de forma aguda o mantenida que condicionan aumento del gasto energtico y/o dificultades para el ingreso adecuado de nutrientes, el organismo responde con
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mecanismos adaptativos, movilizando sus reservas y alterando la composicin corporal como primer paso a la malnutricin. Representan estos casos, aquellos en los que la alimentacin oral es insuficiente para responder a las especiales demandas del organismo enfermo, requirindose mtodos alternativos de nutricin. Esta es la base de la alimentacin artificial como soporte nutricional. Consideraremos aqu los tipos y sus indicaciones. Cada tipo requerira un capitulo aparte que no se adapta a la brevedad de este manual bsico de referencia. Tipos de soporte nutricional: nutricin enteral y nutricin parenteral. Nutricin Enteral Indicaciones:
El intestino como la mejor vena del organismo
Siempre que la va digestiva pueda ser utilizada total o parcialmente. RN pretrmino (alteraciones de coordinacin entre la succin y la deglucin). Alteraciones maxilofaciales, parlisis nerviosas, sndrome de PierreRobin, Ingesta insuficiente circunstancias. por problemas psicolgicos, u otras
Enfermedades digestivas: Diarreas graves y/o prolongadas. Enfermedad Inflamatoria Intestinal. Sndrome de Intestino Corto. Otras alteraciones: cardiopatias, hepatopatias, nefropatias crnicas, fibrosis Qustica. Estados hipermetablicos: enfermo crtico, cancer. metabolopatas,
Nutricin Parenteral
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Indicaciones: Casos en los que la va digestiva sea imposible o insuficiente. Enfermedades o intervenciones quirrgicas que contraindiquen la va enteral al menos durante ms de 5-6 das (en funcin del estado nutricional del paciente). Por aumento de los requerimientos por la enfermedad o prdidas excesivas que no pueden ser cubiertas por alimentacin enteral exclusiva (Nutricin Mixta).
Criterios antropomtricos de indicacin de nutricin artificial Riesgo moderado de malnutricin Insuficiente aumento ponderal y/o prdida significativa del percentil habitual. Disminucin relacin peso/talla (P<10; Z score 1,28). Disminucin del porcentaje de peso Standard (<90%) IMC < P10 (a partir de la pubertad). En estos casos la intervencin nutricional se basar en: Medidas dietticas. Nutricin Enteral oral.
Riesgo elevado de malnutricin Prdida de peso 10% aguda. Prdida de peso > 5% durante 3-6 meses. Relacin peso/talla muy disminuida (P<3; Z score 1,88). Disminucin porcentaje de peso Standard < 85%. Detencin de la velocidad de crecimiento de causa nutricional.
En estos casos la intervencin nutricional se basar en: Nutricin Enteral oral /sonda (NG, gastrostoma). Nutricin Parenteral Total. Nutricin Mixta.
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ESTABLECIMIENTO DE LA FRMULA NUTRITIVA MS CORRECTA Y ADECUADA Consideraremos en este apartado solo las frmulas de nutricin enteral artificiales, dejando para otro momento los alimentos naturales que son la base de la nutricin del nio sano. Tampoco se considerar (por motivo de espacio) las bases de la Nutricin Parenteral. Principios Bsicos: Frmula Completa: Aquella que contiene la cantidad suficiente de todos y cada uno de los nutrientes, esenciales y coesenciales, requeridos para cubrir la totalidad de las necesidades nutricionales del paciente y mantener un adecuado estado nutricional. Suplementos: En ellos est presente uno o ms nutrientes, son incompletos. Diseados para completar la dieta oral en aquellos pacientes en los que el consumo ordinario de alimentos resulta insuficiente para mantener un adecuado estado nutricional. Mdulos: Preparados enterales formados normalmente por solo uno o dos nutrientes. La combinacin de varios mdulos puede usarse para formar una nutricin enteral modular completa. Frmulas Completas: En los 6 primeros meses de vida la leche materna o las Frmulas Adaptadas representan la exclusividad de la alimentacin del lactante al contener todos los nutrientes necesarios para el correcto crecimiento y desarrollo de ste. Las caractersticas en principios inmediatos de estas frmulas se refieren en la siguiente tabla:
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Leche Materna (por 100 cc) 62-70 0,9-1 3,8 7,1 Frmula de Inicio (por 100 cc) 60-75 1,2-2,04 (1,8-3 g/100 kcal) 2,72-4,42 (4,0-6,5 g/100 kcal) 4,8-9,5 (7-14 g/100 kcal) Frmula de Continuacin (por 100 cc) (100 Kcal) 60-80 1,62-3,24 (2,25-4,5 g/100 kcal) 2,37-4,68 (3,3-6,5 g/100 kcal) 5-10 (7-14 g/100 kcal)
Energa (Kcal) Protenas (g) Grasas (g) Hidratos de Carbono (g)
Estos datos se aplican segn la concentracin de las frmulas adaptadas (en general al 13-14%) Por diversas patologas de ndole preferentemente digestivas las frmulas mencionadas para el lactante con funcionalidad digestiva normal, son sustituidas por otras frmulas (Frmulas Medicamentosas) que tratan de paliar el defecto funcional aludido. Estas Frmulas se dividen en varios grupos: Frmulas con protenas de leche de vaca, sin lactosa. Frmulas de protenas de soja. Frmulas de Hidrolizados Proteicos (Semielementales). No
consideraremos en este apartado las Frmulas HA, al no tener inters teraputico. Frmulas a expensas de aminocidos (Frmulas Elementales).
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Frmulas con protenas de leche de vaca, sin lactosa Energa Protenas Hidratos Grasas (kcal/100 (g/100 Carbono (g/100 g) g) g) (g/100 g) AL 110 (Nestl) 503 12,6 56,8 DXM 25 Miltina sin 513 11,5 53,5 DXM 27,9 lactosa (Milte) Nutriben sin 515 12,6 51,5 DXM 29 lactosa ( Alter) Almiron sin lactosa (Nutricia) O-lac (Mead-Johson) Milupa GEA (Milupa) Diarical (Sanutri) Diarical pectina (Sanutri) Blemil Plus SL (Ordesa) Novalac A-D antidiarrea (Novalac) 504 12,4 56,2 Polmetros de glucosa y maltosa 53,4 DXM 55,3 Polmeros glucosa 51,5 DXM 47 DXM 3,8 peptina 56,5 DXM 54,8 DXM, almidn maz, glucosa y fructosa 25,5
520 515 517 509 510 477
12 12,3 12,6 12,6 12,5 18
29 27,2 29 29 26 20
Leches bajas en lactosa: Nidina 1 Confort (Nestl); Almiron Modificado (Nutricia); O-lac 50 (Mead-Jonhson); Similar L (Abbott); Novalac AC anticlico (Novalac). DXM: Dextrinomaltosa.
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Frmulas de protenas de soja Energa Protenas Hidratos (kcal/100 g) (g/100 g) Carbono (g/100 g) 515 13,7 52,4 500 11,8 57,6 515 519 524 519 499 498 506 487 13 14,2 15.6 14,2 15,4 14 14,5 15,5 54,8 52 51 52 52,9 55 55,7 56,7 Grasas (g/100 g) 28 24,7 27 28,3 28 28,3 25,2 24,7 25 22
Isomil (Abbott) Miltina Soja (Milte) Nutriben Soja (Alter) Nutrisoja (Nutricia) Prosobee (Mead-Jonhson) Som 1 (Milupa) Som 2 (Milupa) Velactin (Sanutri) Blemil Plus Soja 1 (Ordesa) Blemil Plus Soja 2 (Ordesa)
Frmulas de Hidrolizados Proteicos (Semielementales) Energa Protenas Grasas Hidratos (kcal/100g) (g/100 g) (g/100 Carbono g) (g/100 g) Alfar 489 16,5 24 51,7 (Nestl) Hidrolizado DXM SP Almirn 522 12,4 28,5 54,2 Pepti Hidrolizado Sin MCT DXM 33,3 g Nutricia) SP Lactosa 20,8 g Blemil Plus 488 13,5 22 59 FH Hidrolizado Con MCT DXM (Ordesa) mixto C/SP 40/60
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Damira 2000 (Sanutri) Lacto Damira (Sanutri) Nutriben Hidrolizado (Alter) Nieda Plus (Abbott) Nutramigen 1 (Mead Jonson) Nutramigen 2 (MeadJonhson) Pepdite (SHS) 490 503 12,0 Hidrolizado caseina 12,6 Hidrolizado caseina 12 Hidrolizado casena 15 Hidrolizado mixto C/SP 8/92 14 Hidrolizado casena 15,8 Hidrolizado casena 13,8 Hidrolizado no lcteo (soja, colgeno) 13,8 Hidrolizado no lcteo (soja, colgeno) 13,8 Hidrolizado no lcteo (soja, colgeno) 23,7 Con MCT 25,3 Sin MCT 27 Sin MCT 22 57,2 DXM 57,2 DXM / Lactosa 32/24 55,7 Jarabe glucosa 57 DXM 55 Polmeros glucosa Almidn maz 53 Polmetros glucosa Almidn maz 52 Polmetros glucosa Almidn maz 57 Polmetros glucosa Almidn maz 59 Polmetros glucosa Almidn maz
515 486
500
25 Sin MCT
490
24 Sin MCT
472
23,2 5% MCT
Pepdite 1+ (SHS) A partir de 12 meses Pepdite MCT (SHS)
439
17,3 5% MCT
453
18 75% MCT
153

Pepdite MCT 1+ (SHS) A partir de 12 meses Peptinaut Jr. (Nutricia) Pregestimil (Mead Jonson) Pregomin (Milupa) 453 13,8 Hidrolizado no lcteo (soja, colgeno) 13,9 idrolizado SP 14 Hidrolizado casena 13,5 Hidrolizado no lcteo (soja, colgeno) 18 75% MCT 59 Polmetros glucosa Almidn maz 53,5 DXM 51 Polmetros glucosa Almidn maz 57 DXM, almidn maz
523 500
28,2 LCT/MCT 50/50 28 Con MCT
498
24 Sin MCT
Formulas a expensas de aminocidos (Frmulas Elementales)

Energa (kcal/100g) Damira Elemental (Sanutri) 426 Protenas (g/100 g) 12,4 100% A.A. libres Taurina, glutamina 13 100% A.A.libres 10 100% A.A. libres 11,4 100% A.A. libres Grasas (g/100 g) 12,3 65% MCT Hidratos Carbono (g/100 g) 67,7 DXM Almiron modificado Sin lactosa 54 DXM, polim. Glucosa, sin lactosa 58,5 Polim. Glucosa Sin lactosa 54 DXM Sin lactosa
Neocate (SHS)
475
Neocate advance (SHS) A partir de 12 meses Nutri 2000 Jr. (Nutricia)
400
501
23 5% MCT Grasa vegetal 14 Grasa vegetal 35% MCT 26,4 Grasa vegetal 100% LCT
154

A partir del ao de edad, aparte de poder seguir utilizando las frmulas ya
referidas, se encuentran otras frmulas para uso en la edad infantil (Frmulas Polimricas Peditricas). Estas Frmulas pueden ser isocalricas (100-130 kcal/100 ml) o concentradas (aporte energtico > 130 kcal/100 ml.). Las actualmente comercializadas se exponen en la siguiente tabla:
Fortini (Nutricia) Generaid Plus (SHS) Isosource Junior (Novartis) Isosource Junior Fibra (Novartis)
Energa (Kcal) Proteina/Grasa/HC Presentacin (*) (gr) (*) (% calrico P/G/H) 150 2,3/4,6/12,6 Bricks 200 ml. (9/41/50) 101 2,4/4,1/13,4 (9,5/37/53,5) 2,6/4,7/17 (9/35/56) 2,6/4,7/17 (Fibra 0,76 gr) (9/35/56) 2,7/4,5/12,3 (11/40/49) Botes 250 ml. 150 2,7/4,5/12,3 (Fibra 0,5 gr) (11/40/49) 2,8/5/11,2 (11,2/44,1/44,7) Caja 200 ml. Chocolate, Botes 200 ml. Botes de 400 grs.
122
Frasco 250 ml Chocolate, vainilla, Tutti-friti Frasco 250 ml Chocolate, vainilla, fresa
122
150 Nutrini Energy (Nutricia) Nutrini Energy Multi Fibra (Nutricia) 100 Pediasure (Abbott)
155

100 Pediasure con Fibra (Abbott) 150 Pediasure Plus (Abbott) 150 Resource Junior (Novartis) Resource CF (Novartis) (*) Datos por 100 ml. Igualmente existen en el mercado Frmulas para tratamiento de determinados Errores Innatos del Metabolismo (subsidiarios de manejo nutricional), as como determinadas patologas orgnicas. INDICACIN Fenilcetonuria FRMULA Linea PKU (Milupa) Lineas XP, Phlexy, P-am y Easiphen (SHS) Linea Phenyl-Free (Mead Johnson) Linea MSUD (Milupa) Linea MSUD (SHS) MSUD (Mead Johnson) DESCRIPCIN Exentas de fenilalanina 3/6,2/20,6 (8/37/55) 1 sobre: 4,9/7,4/16 (Fibra 1,7 gr) (13/44/43) Bricks 200 ml. RTH 500 ml. Sobres 32,5 gr Vainilla, chocolate y neutro 2,8/5/11,2 Fibra 0,5 grs (11,2/44,1/44,7) 2,8/5/11,2 (11,1/44,5/44,4) Bricks 200 ml. vainilla y fresa Bricks 200 ml. RTH 500 ml.
150 (sobre de 32,5 g)
Cetoacidurias de cadena ramificada (Jarabe de Arce)
Exentas de isoleucina, leucina y valina
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Academias Propinica y Metilmalnica Acidemia isovalrica Aciduria glutrica Tirosinemia Linea OS (Milupa) Linea XMTVI (SHS) Linea LEU (Milupa) Linea XLEU (SHS) Linea GA (Milupa) Linea XLYS, Low Try (SHS) Linea TYR (Milupa) Linea XPHEN, TYR y XPTM (SHS) Linea HOM (Milupa) Linea XMET (SHS) Linea LYS (Milupa) Linea XLYS (SHS) Linea XGLY y SER (SHS) Linea XMET, CYS (SHS) Linea HIST (Milupa) Histidon (SHS) Monogen (SHS) Mezcla libre de grasas (SHS) Linea UCD (Milupa) Dialamine, essential aminoacid mix (SHS) Galactomin 19 formula (SHS) Carbohydrate-free mixture (SHS) Mdulo de D-ribosa Exentas de metionina, treonina y valina, y sin/pobre en isoleucina Exentas de leucina Exentas de lisina y pobres en triptfano Exentas de tirosina y fenilalanina (algunas exentas de metionina) Exentas de metionina ( algunas enriquecidas en Lcistina) Exentas de lisina Exentas de glicina (algunas tambien exentas de serina) Exentas de metionina y cistina Exentas de histidina Baja en grasa y 90% de MCT Sin grasa Aminocidos esenciales Fructosa como carbohidrato Muy bajo contenido de hidratos carbono D- ribosa
Homocistinuria
Hiperlisinemia Hiperglicinemia no cetsica Deficiencia de sulfitooxidasa Histidinemia Alteracin de la oxidacin de los cidos grasos Linfangiectasia Trastornos del ciclo de la urea Malabsorcin glucosagalactosa Galactosemia Deficiencia de
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adenosuccinato liasa Hipercalcemia Adrenoleucodistrofia (SHS) Locasol frmula (SHS)
Aceite de Lorenzo (SHS) Aceites GTO. GTE (SHS)
Muy bajo contenido en calcio Mezcla de GTO-GTE (4:1) Colesterol sobre base de hidratos carbono
Modulo de DHA microencapsulado con proteina e hidratos carbono
Sndrome de SmithLemli-Opitz Trastornos Peroxisomales
Cholesterol modulo (SHS) Docosagen
Frmulas y/o Suplementos indicados por Patologias Orgnicas INDICACION FRMULA Nefropatia Kindergen (SHS), Suplena, Nepro (Abbott) Hepatopatia Generaid Plus, Hepatical (SHS) Ricas en fibra Jevity Plus, Pediasure fibra (Abbott) Diabetes Diosip (Nutricia), Glucerna (Abbott) Clinutren diabetes (Nestl) Enfermedad de Crohn Elemental 028 extra (SHS), Modulen ibd (Nestl) Scandishake mix, Emsogen, Peptide Fibrosis Qustica Broncopatia Quemados y situaciones de stress metablico Distress respiratorio o riesgo de presentarlo
Quilotorax, linfangiectasia, abetalipoproteinemia, postoperatorio de cirugia cardiaca
MCT (SHS) Resource CF (Novartis), FQ (Novartis)
Pulmocare (Abbott), Respifor (Nutricia) Alitroq, Perative (Abbott), Impact (Novartis) Oxepa (Abbott) Monogen (SHS) Ketocal (SHS) Locasol frmula (SHS)
Epilepsia refractaria Hipercalcemia
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MDULOS NUTRICIONALES
MDULOS HIDRATO CARBONO- LIPIDOS MDULOS HIDRATO CARBONO PROTENAS MDULOS LIPIDOS - PROTEINAS MDULOS PROTENICOS COMPLETOS MDULOS LIPDICOS
MDULOS HIDROCARBONADOS MDULOS VITAMNICOS OLIGOELEMENTOS
Basic P (Milupa) Lnea Duocal, Energivit (SHS) Lnea PDF (Mead-Jonhson) Basic-F (Milupa) Mezcla libre de grasas, Dialamine, Hepatamine (SHS) Basic P (Milupa) Carbohydrate-free mixture (SHS) Producto 3232A (Mead-Jonhson) Maxipro, mezcla completa de aminocidos, Generaid, mdulo de aminocidos ramificados (SHS) Cholesterol modulo (SHS) Mdulos aceites especiales: GTO, GTE, aceite de Lorenzo (SHS) LCT: Supracal, Solagen (SHS) MCT: Liquiden (SHS), aceite MCT (varios laboratorios). LCP: Docosagen, LCP cpsulas (SHS) Fructosa, D-manosa, D-ribosa (SHS) DXM: Maxijul (SHS), Fantomalt (Nutricia), Polycose (Abbott) Maxivit, Maxivit Peditrico, Phlexy-vits (SHS)
159

Indicaciones para el uso de mdulos o frmulas modulares
INDICACIONES AUMENTAR LAS CALORIAS Con Hidratos de Carbono
Con lpidos
AUMENTAR LAS PROTENAS DISMINUIR LAS PROTENAS MODIFICAR LA COMPOSICIN DE LA DIETA
SITUACIN CLNICA Malnutricin energtica Estados hipermetablicos Cardiopatias Congnitas Glucogenosis Malabsorcin Linfangiectasia Malnutricin energtica Estados hipermetablicos Displasia Broncopulmonar Fibrosis Quistica Trauma Quemaduras Ciruga Trastornos del metabolismo de los aminocidos. Intolerancia a carbohidratos especficos Fallo Heptico Insuficiencia Renal Aminoacidopatas Otros Errores Innatos del Metabolismo
160

Mdulos de Hidratos de Carbono (composicin por 100 grs de producto)
Nombre Maxijul (SHS) Fructosa mdulo (SHS) Oligosacrido s (Clinical Nutrition Fantomalt (Nutricia) Polycose (Abbott) Resource dextrinemalto se (SHS) Maltodextrina (Vegenatmed ) Kcal 380 380 380 Total HC 95 95 95 DXM ---Glucosa --2,1 Fructosa -95 -Malto sa 16,2 -4,7 Polisa cridos 76,9 ---
380 380 380 (tiene 0,5 g protein a) 380
95 94 95
95 94 87
----
----
----
----
95
80
--
--
--
--
Mdulos Lipdicos (composicin por 100 grs de producto) Nombre Kcal HC/Proteinas Total TCM/TCL Lpidos HCT Wander (Novartis) HCT oil (SHS) Liquigen (SHS) Solagen (SHS) Supracal (SHS) 784 --/-94,5 94,5/ --
855 450 432 450
--/---/---/---/--
95 50 48 50
89,5 (aceite coco)/ 5,5 47,1 (aceite coco)/ 2,9 --/48 (aceite soja) --/ 50 (aceite cacahuete)
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Mdulos Hidrocarbonatos y lipdicos (composicin por 100 grs/100 ml. de producto) Nombre Kcal HC Lpidos %TCM/%TCL Duocal 492 72,7 22,3 35/65 (SHS) botes gluc. (maz y 400 grs. desh. coco) 59% Duocal 158 23,4 7,1 30/70 (SHS) gluc. (maz y botellas 1 desh. coco) litro 59% Duocal /MCT 497 72 23,2 83/17 (SHS) gluc. (girasol y Botes 400 desh. coco) grs. 57% Mdulos Protecos (composicin por 100 grs. de producto) Nombre Kcal Protenas Tipo de HC Lpidos equivalente protenas Promod 424,4 75,76 g. Lactosuero 10,15 g. 9,09 g. (Abbott) Maxipro 400 75,5 g. Lactosuero 7,5 g. 7,5 g. (SHS) (lactosa) Resource 375 91 g. --0,5 g. 1g Protein Instant (Novartis) Proteina 380 90 g. casena < 0,2 g. 2 g. (Vegenatmed) VALORACION DE LA EFICACIA DEL SOPORTE NUTRICIONAL Se realizar con arreglo a: Criterios clnicos, antropomtricos y bioqumicos (en relacin a los previos a la instauracin del soporte nutricional). Por cumplimiento del objetivo marcado por el soporte nutricional.
162

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CAPTULO 8. NUTRICIN ENTERAL Autoras: Dra. Juana M Rabat Restrepo; Dra. Cristina Campos Martn UNCYD Hospital Universitario Virgen Macarena
INTRODUCCIN La nutricin enteral (N.E) es una tcnica de soporte nutricional, por la cual, se suministra una dieta nutricionalmente completa (que contenga protenas o aminocidos, carbohidratos, lpidos, agua, minerales, vitaminas y con/sin fibra) directamente al aparato digestivo. La sonda puede estar localizada en estmago, duodeno o yeyuno a travs de la va nasal u ostomas. La mayora de las sondas pueden ser colocadas a pie de cama, pero otras precisan tcnicas de endoscopia, ciruga o tcnicas radiolgicas. La nutricin enteral por sonda no es exclusiva y puede ser utilizada en combinacin con otras modalidades de soporte nutricional: oral o parenteral A todos los pacientes con nutricin enteral por sonda se les realizar una valoracin nutricional inicial y un seguimiento continuado y as mismo se les informar a ellos y/o cuidadores sobre la modalidad de soporte que van a recibir, los posibles riesgos y el tiempo aproximado que va a durar el soporte nutricional. REALIZACIN PRCTICA DE LA NUTRICIN ENTERAL La Nutricin enteral es una tcnica eficaz y sencilla, de fcil manejo y con escasas complicaciones. Su prctica sin embargo debe adaptarse a unas normas precisas de actuacin para conseguir los objetivos deseados y evitar complicaciones. El hecho de que sea una prctica cada da ms extendida y cuya responsabilidad de prescripcin y control est en manos de profesionales con distinto grado de experiencia y formacin, obliga a la instauracin de un protocolo en el que se establezcan claramente los pasos a seguir: 1. Indicacin de nutricin enteral. 2. Contraindicaciones de la nutricin enteral. 3. Eleccin de la va de acceso ms adecuada. 4. Valoracin nutricional y requerimientos del paciente. clculo de los
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5. 6. 7. 8. 9. Eleccin de la frmula a utilizar. Pautar el mtodo de administracin idneo. Contar con el equipamiento tcnico necesario. Establecer los controles necesarios (prevencin de complicaciones). Seguimiento y retirada del tratamiento
INDICACIN DE NUTRICIN ENTERAL Los pacientes candidatos a la nutricin enteral por sonda son los que no pueden, no deben o no quieren comer y tienen el tracto gastrointestinal anatmica y funcionalmente til y de fcil acceso. La va enteral debe considerarse como la ms fisiolgica para el aporte de nutrientes y, siempre que sea factible, se ha de priorizar su utilizacin en relacin a la va parenteral.
INDICACIONES DE LA NUTRICIN ENTERAL Alteraciones mecnicas de la deglucin
EJEMPLOS Lesiones traumticas de cabeza y cuello Tumores de cabeza y cuello Ciruga maxilofacial y ORL Ciruga del aparato digestivo Estenosis parciales del tubo digestivo Secuelas de radioterapia y quimioterapia Hiperemesis gravdica Accidentes cerebro-vasculares Tumores cerebrales Secuelas de traumatismos y ciruga crneo-encefalica Disminucin del nivel de conciencia Enfermedades desmielinizantes o degenerativas
Trastornos del sistema nervioso autnomo
Alteraciones neuromotoras de la deglucin
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Alteraciones de la digestin y absorcin de nutrientes Sndromes de malabsorcin Pancreatitis Enfermedad inflamatoria intestinal Enteritis rdica Fistulas intestinales Sndrome intestino corto quimioterapia Sepsis Insuficiencia Quemaduras renal Politraumatismos Fibrosis quistica Encefalopata VIH heptica cncer Enfermedades psiquitricas: depresin severa, Anorexia nerviosa, Alzheimer
Necesidades especiales de nutrientes
Negacin del consumo de alimentos
CONTRAIDICACIONES PARA LA NUTRICIN ENTERAL La N.E. est contraindicada cuando el tracto G.I. no est funcionante ni accesible y/o se requiera mantener en reposo. Como ejemplos: Obstrucin intestinal total. Perforacin intestinal. Ileo severo de intestino delgado. Vmitos incoercibles. Hemorragia digestiva aguda. Fstulas entricas de dbito alto. Incapacidad total para absorber nutrientes o diarrea grave.
Existen ciertas situaciones clnicas (como pancreatitis, fstulas digestivas, isquemia intestinal, intestino corto, enfermedad inflamatoria intestinal, etc.) en las que, presumiblemente, la N.E. presentar mayor incidencia de complicaciones, lo cual no contraindica la N.E. sino que obliga a una monitorizacin ms cuidadosa de la misma. VIAS DE ACCESO EN NUTRICIN ENTERAL El objetivo de esta seccin es asegurar que, una vez tomada la decisin de nutrir al enfermo por la va enteral a travs de una sonda, la va de acceso que elijamos sea apropiada para la patologa que presenta el
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paciente a la vez que segura y confortable. Las tcnicas utilizadas para el acceso al tubo digestivo: Tcnicas no invasivas: va transnasal: sondas nasogstricas, nasoduodenales y nasoyeyunales Tcnicas invasivas: Ostomas: endoscpica, quirrgica o radiolgica gastrostoma y yeyunostoma,
La seleccin de la va de acceso depende de: Duracin estimada del soporte nutricional Del funcionamiento de los distintos tramos del tubo digestivo Situacin clnica del paciente y patologa de base Si existe o no riesgo de aspiracin
Si se considera que tiempo previsto de duracin de la nutricin enteral va a ser superior a 4-6 semanas debe procederse a un acceso definitivo a travs de una ostoma en alguno de los tramos del tracto gastrointestinal. La situacin clnica del paciente y su patologa de base nos orientaran de la conveniencia de infundir en estmago o en intestino (duodeno o yeyuno) en funcin sobre todo del vaciamiento gstrico y del peligro de broncoaspiracin. Tcnicas no invasivas: Sondas de alimentacin transnasal
Descripcin
Las sondas de alimentacin nasoenterales se refieren a cualquier sonda que utiliza la va transnasal y la situacin del extremo distal se determinar en funcin de la situacin clnica del paciente, valorando sobre todo la existencia o no de vaciamiento gstrico alterado y de reflujo gastroesofgico, situaciones ambas que pueden favorecer episodios de broncoaspiracin. Dependiendo del lugar que vayamos a infundir nos referiremos a ella como: nasogstrica, nasoduodenal, nasoyeyunal.
Contraindicaciones
Alimentacin a largo plazo (superior a 6 semanas) Estenosis esofgica Fstulas esofgicas
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Fracturas o hemorragias nasales
NOTA: las varices esofgicas, no son una contraindicacin a priori, pero si requiere mucha precausin al insertar la sonda. Es conveniente que lo realice una persona experta y con mucha experiencia. Gua para seleccionar la via de acceso nasoenteral SITUACIN El paciente requiere nutricin durante 4 - 6 semanas Aparato digestivo anatomica y funcionalmente til y no existe riesgo de broncoaspiracin LUGAR DE PERFUSIN Sonda nasoenteral Sonda nasogstrica Elija sondas de poliuretano o silicona Calibre 3: Adultos: 8-12 french (Fr) Nios: 5-8 Fr Longitud 70- 105 cm Sonda Postpilrica: FUNDAMENTO/ventajas / inconvenientes Menos invasiva, mejor coste/efectividad Ms fisiologica, Fcil acceso Mayor riesgo de aspiracin
Menos invasiva, mejor coste/efctividad nasoduodenal/ Menor riesgo de aspiracin nasoyeyunal Acceso ms dificultoso Posible migracin retrgrada de la sonda Elija sondas de una Longitud adecuada que longitud permitan llegar al lugar de 105-145 perfusin deseada 3 Elcalibre de la sonda se refiere al dimetro externo y se expresa en unidades French (Fr), siendo 1 Fr = 0,33mm.
Vaciamiento gstrico enlentecido Episodios previos de aspiracin Reflujo gastroesofgico
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Tcnicas invasivas: Nutricin por sondas de ostoma La nutricin por sondas de ostoma se refiere a la colocacin quirrgica, radiolgica o endoscpica, para nutricin, de una sonda o catter en cualquier segmento del tracto digestivo. Est indicada cuando se prev un tiempo de administracin de la N.E. superior a 4-6 semanas, especialmente en nutricin enteral domiciliaria o cuando no se hallen disponibles o sea dificultoso mantener las vas nasoentricas. La colocacin de un catter para N.E. puede hacerse por distintas vas: estmago, duodeno y yeyuno. NUTRICIN POR SONDA DE GASTROSTOMA Consiste en la colocacin de un tubo en el interior del estmago que se exterioriza a travs de la pared abdominal con fines nutricionales o de descompresin. La colocacin puede hacerse quirrgicamente, tcnica endoscpica (PEG) o radiolgica. Contraindicaciones Absolutas Generales: Superviviencia prevista inferior a 6 semanas Alteraciones graves de la coagulacin Procesos infecciosos, spticos graves Insuficiencia cardaca o insuficiencia respiratoria Locales: Ascitis e hipertensin portal Peritonitis o infecciones abdominales activas Proceso inflamatorio o tumoral en el trayecto Estenosis esofgica no dilatable Imposibilidad de transiluminacin Relativas: deben individualmente valorarse
Ciruga gstrica o abdominal previa Obesidad mrbida Reflujo gastroesofagico y/o esofagitis erosiva Fistulas intestinales. Hepatopatas Hipertensin portal. Diarrea severa. Vmitos incoercibles Disfuncin de la motilidad intestinal
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NOTA: Esta lista no es exhaustiva y se debe de tener en cuenta las circunstancias particulares de cada individuo que pueden influir en la indicacin o en el xito de la tcnica.19 Gastrostoma endoscpica percutnea (PEG) Es una tcnica mnimamente invasiva puede realizarse en la sala de endoscopias, requiriendo slo anestesia local, sedacin ligera. Y previa administracin antibitica profilctica. Consiste en la colocacin por puncin gstrica directa a travs de la pared abdominal y mediante seguimiento endoscpico de una sonda para alimentacin cuyo extremo distal se sita en estmago y el extremo proximal se exterioriza y sujeta a la pared abdominal. El tiempo necesario para toda la tcnica oscila entre 15- 20 minutos. Gastrostoma percutnea radiolgica Es una variante de la anterior, que no requiere endoscopia. La puncin se hace por fluoroscopia previa insuflacin del estmago con aire. Es un procedimiento considerado seguro, eficaz, rpido de realizacin, aproximadamente 15 20 minutos, sin precisar anestesia general y realizndose incluso de forma ambulatoria. Las principales indicaciones se centran en la imposibilidad de paso del endoscopio, con independencia de su origen y en la imposibilidad de transiluminacin, siendo las dems indicaciones similares a la endoscopia. Gatrostoma quirrgica Consiste en la colocacin de una sonda para nutricin en estmago mediante ciruga. Est indicada en aquellos casos en que no puede utilizarse tcnicas menos invasivas o cuando se aprovecha el propio acto quirrgico en una patologa que se supone necesitar NE durante mas de 6 semanas. Existen tres tcnicas habituales: Gastrostoma de Stamm, Gastrostoma de Witzell y Gastrostoma de Janeway. Esta ltima es la tcnica de eleccin cuando se presume que va a ser permanente.
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NUTRICIN POR SONDA DE YEYUNOSTOMIA La yeyunostoma consiste en la colocacin de un tubo en la luz yeyunal exteriorizado a travs de la pared abdominal. Est indicado sobre todo en pacientes con carcinoma de esfago o de estmago, enfermedad pptica ulcerosa, obstruccin del tracto de salida gstrico tras gastroenterostomias, traumatismo gstrico, etc. Una ventaja importante de la yeyunostoma en relacin con la gastrostoma, es la disminucin del reflujo gastroesofgico, menor riesgo de broncoaspiracin, y el inicio precoz de la alimentacin en el postoperatorio. Su indicacin debe ser rutinaria en ciruga digestiva alta, especialmente en pacientes desnutridos o en los que se prevea una alta incidencia de dehiscencias y fugas anastomticas.
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NUTRICIN ENTERAL POR SONDA
SONDA
NASOGAST RICA
NASODUOD ENAL
NASOYEYU NAL
GASTROSTOMIA
YEYUNOSTOMIA
ENDOSCOPI CA (PEG)
QUIRRGICA
ENDOSCO PICA
QUIRRGICA
RADIOLGI CA
INSERCIN RADIOLGI
CA
Vas de acceso para la N.E. por sonda
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VALORACIN NUTRICIONAL Y CLCULO DE REQUERIMIENTOS Valoracin nutricional: a todos los pacientes con nutricin enteral por sonda se les realizar una valoracin inicial de su estado nutricional pacientes malnutrido si Podemos resumir que se considera a un presenta alguno de los siguientes criterios: IMC igual o menor de 18,5kg/m2 Prdida de peso involuntaria mayor del 10% en los ltimos 3-6 meses IMC menor de 20 kg/m2 y prdida de peso involuntaria del 5% en los ltimos 3-6 meses
de malnutricin, definida esta como:
Considerar la necesidad de soporte nutricional en los pacientes en riesgo Ausencia o muy poca ingesta de alimentos por mas de 5 das previos o se prev que no podr comer nada o casi nada en los prximos 5 das. Pacientes con un grado de malabsorcin importante y/o prdidas elevadas de nutrientes y /o necesidades nutricionales aumentadas debido a situaciones de strs metablico y catabolismo. Clculo de requerimientos El clculo de los requerimientos energticos, proteicos y de nutrientes especficos ser personalizado y quedar registrado en la Historia clnica del paciente Calculo de los requerimientos energticos: es muy importante para prevenir la sobrealimentacin o la alimentacin insuficiente de los pacientes. Lo ideal, sera utilizar la calorimetria directa o indirecta que proporciona una determinacin ajustada del gasto calrico. En la prctica clnica se utiliza la ecuacin de Harris Benedict aplicando los factores de correccin, segn el grado de actividad y grado de stress: Mujeres: Kcal = 65,1 + (9,56 x P) + (1,85 x A) (4,68 x E) Varones: Kcal = 66,5 + (13,75 x P) + (5,0 x A) (6,78 x E) (E= edad en aos; P= peso en kg; A= altura en centmetros)
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La frmula de Harris-Benedict slo se puede utilizar en personas sanas y en reposo. Long propuso correcciones a la misma para calcular el Gasto Energtico Global (GEG) de sujetos sometidos a diversas situaciones clnicas: FACTOR GEG = GER (H-B) x Factor de Actividad x Factor de Agresin DE ACTIVIDAD Reposo en cama..........................................1,0 Movimiento en la cama .............................1,2 Deambular..................................................1,3
FACTOR DE AGRESIN Coeficiente de ajuste para la ecuacin de Harris- Benedict FACTOR DE ESTRES Infeccin leve 1,2 moderada 1,4 grave 1,6 Ciruga menor 1,1 mayor 1,2 Traumatismo esqueleto 1,35 craneal 1,6 Quemados 40% superficie corporal quemada 1,5 60% superficie corporal quemada 1,9 Existe una frmula rpida de clculo aproximativo: Hombre: 1 kcal / hora / kg de peso peso en Kg x 24. Mujer: 0,9 kcal / hora / kg de Peso (peso en Kg x 24) x 0.9 As el Gasto Energtico Global, para el adulto normal y sano, se sita en torno a unas 30 kcal/kg de peso/da. Pacientes sedentarios Pacientes gravemente enfermos Pacientes hipermetablicos 20 25 kcal/kg 25 30 kcal/kg 30 35 kcal/kg
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Necesidades proteicas La presencia de estrs metablico y enfermedad, incrementan las necesidades de aporte proteico, y las recomendaciones estndares (de 0,8 g de protena por kg de peso y da) son insuficientes en los pacientes hospitalizados y se sitan en torno a 1,3 1.5 g de protena/kg peso/ da (aproximadamente del 15% al 22 % del total de las caloras a aportar). Requerimientos de agua y electrlitos Como regla general se puede decir que se requiere 1 ml de agua por cada kcal de la alimentacin. Igualmente podemos estimar las necesidades de agua a partir del peso y la superficie corporal. En el sujeto enfermo es necesario realizar un cuidadoso balance hdrico prestando especial atencin a las prdidas extraordinarias. Igualmente en pacientes con insuficiencia renal o cardaca debemos ser muy cuidadosos en el aporte de lquidos. Los aportes de electrlitos estarn en dependencia de las prdidas de los mismos y de su nivel en plasma. ELECCION DE LA FRMULA DE NUTRICIN ENTERAL Una nutricin enteral adecuada pasa indefectiblemente por la correcta eleccin de la dieta que se va a administrar. Se ha generalizado el uso de frmulas de nutricin enteral constituidas por una mezcla definida de macro y micronutrientes. En la actualidad est prcticamente contraindicado el uso de frmulas culinarias, compuestas por alimentos naturales cocinados, triturados y tamizados si se trata de nutrir al paciente a travs de una sonda enteral. Se desaconseja su utilizacin al no poderse precisar con exactitud la cantidad de nutrientes administrada, el elevado riesgo de contaminacin de la alimentacin, la necesidad de utilizar sondas de grueso calibre y la frecuente obstruccin de la sonda. La amplia variedad existente de preparados qumicamente definidos para nutricin enteral, que permite su adaptacin a las necesidades de casi cualquier paciente, nos obliga a conocer sus formas de clasificacin para poder seleccionar la ms adecuada a las condiciones clnicas de cada uno de ellos.
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CLASIFICACIN DE LAS FRMULAS DE N.E. Criterios para clasificar las frmulas enterales Criterio Clasificacin Aporte completo o no Dietas nutricionalmente completas de nutrientes Modulos nutricionales Suplementos Forma en que se aportan las protenas Porcentaje proteico Densidad calrica Contenido y tipo de fibra Polimricas: Protenas enteras o pptidos grandes Oligomonomricas: Pptidos pequeos o aminocidos libres. Normoproteicas:<18% del VCT Hiperproteicas: >18% VCT Hipocaloricas: <1 kilocalora/ml Isocalricas: 1 kilocalora/ml Hipercalricas: >1,5 kilocalora/ml Sin fibra Con fibra: Fermentable No fermentable Mezcla Isotnicas:350 mOsm/kg (300mOsm/l) Moderadamente hipertnicas:350 y 550 mOsm/kg (300-400 mOsm/l) Hipertnicas : >550 mOsm/kg Dietas Generales: Frmulas con caractersticas variables de composicin diseadas para cubrir las necesidades nutricionales de la mayora de los pacientes Dietas Especiales: Frmulas diseadas especficamente para una determinada patologa y que pretende no slo actuar como fuente alimenticia sino modificar el curso evolutivo y/o pronstico de la enfermedad para la que ha sido diseada.
Osmolalidad /osmolaridad mOsm/kg / mOsm/l Uso General
Uso especfico
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TIPOS DE FORMULAS PARA NUTRICIN ENTERAL SEGN EL APORTE DE NUTRIENTES* 1. Frmulas nutricionalmente completas: son aquellas frmulas que administradas como nica fuente alimentaria, son capaces de cubrir todos los requerimientos nutricionales con un volumen no superior a 3500 ml al da. 2. Suplementos: son productos diseados para complementar una alimentacin oral. No son frmulas completas ni necesariamente equilibradas, por lo cual no pueden constitur una fuente exclusiva de alimentacin. 3. Mdulos: son preparados constitudos por un nico nutriente. En caso de necesidad de continuidad de la nutricin enteral en el domicilio al alta hospitalaria, las frmulas completas son subvencionadas por el SNS, previo informe justificativo de la Unidad de Nutricin Clnica y Diettica. Las frmulas enterales deben estar inscritas en el registro sanitario de alimentos como Alimentos para Usos Mdicos Especiales. 1. Frmulas nutricionalmente completas de uso general Las frmulas completas utilizada en N.E. son mezclas de los tres nutrientes bsicos: carbohidratos, protenas y grasa, junto con vitaminas y minerales. Desde un punto de vista clnico y sobre todo con el objetivo de facilitar la seleccin de las frmulas, es mucho ms til utilizar como criterio de clasificacin la forma de aportar las protenas y su cantidad. FRMULAS POLIMRICAS Son mezclas de nutrientes en forma macromolecular. La mayora se presentan en forma lquida, son isotnicas o solo moderadamente hipertnicas. Los hidratos de carbono se encuentran en forma de polisacaridos (dextrinomaltosa y almidn) y representan ente un 55 y un 40% del total de caloras. La grasa representa el 30-35% del valor calrico total y suele ser en forma de triglicridos de cadena larga, aunque existen un nmero importante de frmula con cantidades variables de triglicridos de cadena media.
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Segn el porcentaje de protenas sobre el valor calrico total, las frmulas se pueden clasificar en: 1. Polimricas normoproteicas normocalricas: Su composicin consiste en 50-50% del valor calrico total procedente de hidratos de carbono, (almidn de maz, dextrinomaltosa, sacarosa) un 30-35% en forma de grasas vegetales, y un 18-20% en forma de protenas (intactas o hidrolizados grandes), con una relacin kcal no proteicas/g de nitrgeno de 120 a 150. Su osmolalidad oscila entre 200 y 370 mOsm/l; y su densidad calrica est en torno a 1 kcal/ml. Polimricas normoproteicas hipercalricas: Similares a las anteriores, pero con una densidad calrica entre 1,5 y 2 kcal/ml, y con osmolalidad superior a 330 mOsm/l. Polimricas hiperproteicas: Presentan un 22-30% del volumen calrico total en forma de protenas, con una relacin kcal no proteicas/g de nitrgeno de 75 a 120. Las fuentes de macronutrientes, la densidad calrica y la osmolalidad son similares al resto de las dietas polimricas.
2.
3.
Aporte de fibra: En general todas las frmulas anteriores estn formuladas con o sin fibra. En caso de llevarla, aportan fibra alimentaria, de 40 a 100 g/1000 kcal.Se utiliza fibra soluble, insoluble o una mezcla de ambas. FRMULAS OLIGOMRICAS Compuestas por nutrientes hidrolizados, que se pueden absorber an con el tubo digestivo disfuncional. Se presentan en forma de polvo de sabor neutro aunque algunas vienen en forma lquida y saborizadas. El porcentaje de hidratos de carbono es superior al de las dietas polimricas, ms del 55% del VCT; las fuentes son dextrinomaltosa, maltosa, sacarosa y/o fructosa. La cantidad de grasas es menor y suelen llevar TCM fundamentalmente. Segn la forma en que se presentan las protenas se clasifican en: 1. Oligomricas peptdicas: aportan las protenas en forma de pptidos de 2 a 6 aminocidos, algunas contienen pequeas cantidades de
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aminocidos libres. Las fuentes suelen ser lactoalbmina, protenas sricas y soja. Pueden ser normoproteicas e hiperproteicas. La densidad calrica es de 1 kcal/ml y la osmolalidad superior a 330 mOsm/l. 2. Elementales: llevan L-aminocidos como fuente proteica. Tienen un contenido mayor en carbohidratos, mezcla de triglicridos de cadena media y larga y elevada osmolalidad. A pesar de lo que se crea en un principio, la absorcin intestinal de los aminocidos libres es ms lenta y costosa que la absorcin de los dipptidos o tripptidos, y la tolerancia gastrointestinal es peor que con las frmulas peptdicas o las polimricas RECOMENDACIONES PARA LA PRCTICA CLINICA Si el paciente presenta integridad anatmica y funcional del tubo digestivo, se debe elegir una frmula polimrica: Grado de evidencia A. Sin embargo en la mayora de patologas gastrointestinales tambin es adecuado utilizar una frmula polimrica, quedando reducida la idoneidad de las frmulas oligomricas a unas pocas indicaciones: Pancreatitis aguda severa, con intestino funcionante, utilizando una frmula elemental o polimrica por va enteral, como primera opcin: grado de evidencia A. Sndrome de intestino corto con colon intacto: se debe usar como primera opcin una frmula polimrica, rica en carbohidratos complejos y baja en grasas: grado de evidencia A. Enfermedad inflamatoria intestinal: frmula polimrica. Si no fuera tolerada, se pasara a una frmula oligomrica. Fstula intestinal: frmula polimrica. Pacientes con elevado stress metablico: frmulas hiperproteicas: grado de evidencia B. Grandes quemados: grado de evidencia A.
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Eleccin de frmulas enterales Funcin intestinal comprometida Panc. Aguda severa SIC con colon intacto Enf inflamatoria Fstula intestinal Fallo intestinal Paciente con integridad anatmica y funcional del tubo digestivo
Frmula polimrica normoproteica Evidencia A Stress metablico elevado
Si no tolera Frmula oligomrica
Frmula hiperproteica Evidencia B
FRMULAS ESPECIALES Especialmente diseadas para determinadas situaciones fisiopatolgicas, en las que los requerimientos nutricionales son diferentes a los habituales. La intencionalidad de su administracin es proporcionar un beneficio mayor que las dietas estndar ya que pretende no slo actuar como fuente alimenticia sino modificar el curso evolutivo y/o pronstico de la enfermedad para la que ha sido diseada. Son frmulas polimricas u oligomonomricas que, bien alterando la cualidad o la cantidad de algn macro o micronutriente, o bien aadiendo nutrientes especiales, se apartan de la composicin habitual del resto de las frmulas de nutricin enteral. Actualmente existen las siguientes frmulas especficas: Insuficiencia Renal, Hiperglucemia y diabetes mellitas, Hepatopata, Insuficiencia Respiratoria, Situaciones de estrs metablico, lceras por presin, Paciente neoplsico, etc.
180

RECOMENDACIONES PARA LA PRACTICA CLNICA Frmulas para hepatopata crnica: Aportan 10-15% del VCT en forma de protenas, enriquecidas en aminocidos de cadena ramificada, TCM y pobres en sodio. Se recomiendan en pacientes con encefalopata heptica (grado de evidencia A) no para los pacientes con hepatopata estable. Frmulas para insuficiencia renal crnica: Contienen 5-10% del VCT en forma de protenas, con una relacin kcal no proteicas/ g de nitrgeno superior a 200. El porcentaje de hidratos de carbono y grasas es mayor, y estn restringidos el sodio, fsforo y potasio. Existen frmulas para pacientes en situacin de predilisis y de hemodilisis. Se recomiendan con grado de evidencia A las primeras, sin evidencia an suficiente para las frmulas especiales para hemodilisis. Los pacientes con insuficiencia renal crnica, en hemodilisis o dilisis peritoneal, desnutridos o en estado de hipercatabolismo necesitan un mayor porcentaje de protenas (grado de evidencia B). Frmulas para pacientes con diabetes mellitus: Existen en la actualidad diversas frmulas especficas para diabetes, tanto en forma de suplementos como de dietas completas. Estas frmulas ofrecen aportes variables de nutrientes entre el modelo de dieta muy rica en grasa (50%VCT) o el modelo de dieta equilibrada (51% CH, 33% grasas). En general en comparacin con frmulas estndares, las frmulas especficas de diabetes son tpicamente ms altas en grasas (35% - 40% de la energa), destacando un mayor aporte de grasas monoinsaturadas (60% del aporte de grasas), son ricas en fibra y contienen hasta un 15% de la energa en forma de fructosa. Las frmulas ricas en grasas monoinsaluradas producen a corto plazo una menor respuesta glucmica que las ricas en hidratos de carbono, con un nivel de evidencia A.
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En los casos de hiperglucemia de estrs se ha demostrado que disminuyen los requerimientos de inslulina con el uso de una frmula especfica, con un nivel de evidencia B Frmulas especiales para insuficiencia respiratoria: Contienen 28-30% del VCT en forma de hidratos de carbono y ms del 50% como lpidos. Actualmente no se ha demostrado ventaja frente a frmulas estndar en estos pacientes; s parece obtenerse mejora con frmulas enriquecidas en omega 3, en pacientes con sndrome de distress respiratorio del adulto. Frmulas inmunomoduladoras: Son frmulas hiperproteicas que estimulan el sistema inmune a travs de nutrientes especficos, como arginina, glutamina, taurina, cidos grasos omega 3, antioxidantes, ribonucletidos. Se ha encontrado utilidad como soporte nutricional perioperatorio en pacientes sometidos a ciruga oncolgica de cuello, ciruga mayor abdominal, en casos de traumatismo severo, con grado A de evidencia. Estn contraindicados en pacientes que precisen cuidados crticos (UCI). METODOS Y PAUTAS DE ADMINISTRACIN La pauta y el mtodo de administracin de la frmula se ajustarn a las necesidades de cada paciente. Es de suma importancia que sta se planifique y efecte de modo conveniente, respetando los principios de actuacin y las diversas fases de la nutricin que deber ser progresiva. Los tres mtodos principales para infundir la frmula son: la bomba de infusin, el goteo gravitatorio o la jeringa. La pauta de administracin depender de la situacin clnica del paciente, del lugar de perfusin (estmago, Intestino) y evidentemente, del tipo de vida que haga el paciente y de la tolerancia demostrada, pudindose optar por: La infusin continua durante 24 horas o continua slo durante el da o la noche. Infusin intermitente a lo largo del da, simulando los horarios normales de ingesta.
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PAUTAS DE ADMINISTRACIN INTERMITENTE CARACTERISTICAS Alterna periodos de infusin con reposo digestivo INDICACIONES Pacientes que deambulan, tracto Gastrointestinal sano y vaciado gstrico normal VENTAJAS Ms fisiolgico, sencillo, econmico y permite un horario flexible CONTINUA Pautas continuas de 12 a 24 horas Nutricin en yeyuno e intolerancia al rgimen intermitente Mejor tolerancia, menor incidencia de : residuo gstrico, distensin abdominal, broncoapiracin, reflujo gastroesofgico y diarrea Deambulacin restringida, mayor tecnologa y costos (con bomba) GRAVEDAD Y BOMBAS
INCONVENIENTES
Ocasionalmente intolerancia y elevados residuos gstricos JERINGA, GRAVEDAD Y BOMBA
MTODO
EQUIPAMIENTO TCNICO EN NUTRICIN ENTERAL En este apartado se han producido tambin importantes avances en los ltimos aos. Los componentes del sistema de aplicacin de la N.E. han sufrido diferentes modificaciones para facilitar la administracin y prevenir parte de las complicaciones. Este material consiste en: 1. 2. 3. 4. Contenedores. Sondas. Lneas de infusin Nutribombas.
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CONTENEDORES (recipiente que contiene la frmula de nutricion enteral). En general se recomienda la utilizacin de los propios envases de la frmula, siempre que sea posible por su comodidad y la disminucin de manipulaciones y posibilidad de contaminacin. SONDAS Las caractersticas que tenemos que tener en cuenta, a la hora de elegir una sonda nasogtrica o nasoenteral se recogen en la tabla 1. LINEAS DE INFUSIN El desarrollo de las lneas de administracin de N. E. ha permitido mejorar notablemente la tolerancia y eficacia de la nutricin por sonda. El extremo proximal se adapta al contenedor y actualmente existen adaptadores universales que pueden utilizarse con cualquier tipo de envase: boca ancha, estrecha o pack) El extremo distal se adapta a la sonda. Existen 2 tipos: Para gravedad Para administracin por bomba: en general cada bomba de infusin tiene su propio sistema de infusin.
Cambio de las lneas de infusin: en el mbito hospitalario, se recomienda cada 12 24 horas, siguiendo estrictas medidas de higiene.
NUTRBOMBAS La administracin de la dieta por medio de sistemas de gravedad complica el manejo por parte del personal de enfermera, no asegura la infusin de la cantidad programada y se presenta mayor incidencia de intolerancia. Por ello, es recomendable en general que la N.E. se administre con bomba, especialmente cuando la infusin sea continua. En el momento actual se dispone de una amplia variedad de equipos, con distinta precisin, fiabilidad, etc.
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VENTAJAS DE LAS NUTRIBOMBAS Mejora de la tolerancia de la dieta Administrar un volumen constante Disminuye la posibilidad de residuos gstricos aumentados y minimiza el riesgo de aspiracin Permite la administracin de todo tipo de dietas Su sistema de alarmas permite una menor dedicacin del personal sanitario Permite la nutricin enteral en pacientes con intolerancia a la administracin intermitente Grupo de pacientes en riesgo en los que es recomendable la utilizacin de bombas de infusin continua Pacientes graves Pacientes con nivel de conciencia disminuido Pacientes desnutridos Nutricin postpilrica Insuficiencia cardiorrespiratoria descompensada Vaciamiento gstrico alterado con riesgo de broncoaspiracin Intolerancia y diarrea persistente
COMPLICACIONES DE LA NUTRICIN ENTERAL La nutricin enteral es una tcnica segura pero no exenta de complicaciones y aunque la mayora no son graves, el control de las mismas es importante para no interferir con los objetivos nutricionales de ese paciente. Las complicaciones las podemos agrupar en: mecnicas, infecciosas, gastrointestinales y metablicas
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COMPLICACIONES GASTROINTESTINALES PROBLEMA Nausea, vmito POSIBLE CAUSA* Posicin imadecuada del paciente durante la administracin. Retencin gstrica. Dieta hiperosmolar. Infusin rpida. PREVENCIN TRATAMIENTO Mantener el cabezal de la cama incorporado 3045. Valorar infusin ms distal. Frmulas isotnicas. Disminuir el ritmo de infusin o utilizar bomba de perfusin Cambiar frmula
Exceso de grasa. Intolerancia a la lactosa. Olor/sabor frmula Extraccin parcial de la sonda Distensin abdominal Infusin rpida. Aporte excesivo o rpido de MCT. Alteracin funcional por patologa de base. leo. Gastroparesia diabtica. Vagotoma quirrgica. Medicacin (opiceos). Falta de aporte de lquidos. Dieta sin fibra. Encamamiento. Obstruccin intestinal
Comprobacin diaria de la ubicacin de la sonda Modificar ritmo de infusin. Infusin continua con bomba. Ajuste de dosis, adaptar frmula. Control de residuo gstrico. Infusin duodenal o yeyunal. Valorar procinticos. Modificar tratamiento, si procede. Hidratar
Aportar dietas con fibra. Permitir deambulacin Estudiar causa. Puede requerir ciruga.
Retraso vaciado gstrico
Estreimiento
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Sedantes Frmula: contenido en lactosa, grasas, frmula hiperosmolar. Secrecin anormal en colon tras infusin intragastrica. Atrofia vellositaria. Contaminacin de la frmula. Ritmo de infusin rpido. Frmacos: antibiticos, anticidos, laxantes, sorbitol. Hipoalbuminemia. Infecciones (clostridium) Enfermedades subyacentes * En negrita se sealan las ms frecuentes Modificar tratamiento, si procede. Adecuar frmula: suministrar formula isotnicas, sin lactosa, ajustar aporte de grasas y fibra (fibra soluble y AGCC). Aumentar asepsia de los cuidados. Disminuir ritmo de infusin. Valorar retirada.
Diarrea
Reposicin. Control de la infeccin.
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OTROS PREPARADOS COMERCIALES PARA NUTRICION PARENTERAL DISPONIBLES EN GUIA FARMACOTERAPEUTICA Nombre Comercial Volumen AMINOACIDOS Aminoplasmal L-10 Aminosteril Hepa Freamine HBC 6,9% Nephramine Trophamine Intralipid 10% Intralipid 20% Intralipid 30% Lipofundina 10% Lipofundina 20% GLUCOSA 5% 10% 20% 30% 40% 50% 70% 500 mL 500 mL 500 mL 250 mL 150 mL 500 mL y 125 mL 500 mL y 250 ml 250 mL 500 mL 500 mL 100, 250 y 500 mL 500 mL 500 mL 500 mL 500 mL 500 mL 500 mL
LIPIDOS
HIDRATOS DE CARBONO
AMINOCIDOS: Patrn Heptico (F080 o frmula de Fisher) Ricas en AAR33 35 % Bajas en AAA2 4 % Indicaciones: encefalopata heptica
Patrn Estrs (HBC) Ricas en AAR 45% Indicaciones: Sepsis, politrauma Patrn Renal Ricas en AAE + His Indicaciones: Fracaso renal agudo
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Gua Prctica de Nutricin Hospitalaria Patrn Peditrico AAE 40% Enriquecidos en Histidina Cistina Taurina Tirosina Arginina
LPIDOS: Composicin Intralipid 10% 20% 30% 100 200 300 . . .
LCT Soyacal 10% 100 200 . . 20%
LCT/MCT Lipofundina 10% 50 20% 100
Aceite de soja (g)
Triglicridos de cadena media (g) Glicerol (g) Fosfolpidos de yema de huevo Relacin Fosfolpidos/ Tgl pH Osmolaridad (mOsm /L)
50
100
22,6 22,6 16,8 12 12 12 0,12 0,06 0,04 7,8 7,8 7,5 240 250 200
22,2 12 0,12 7,25 280
22,2 12 0,06 7,25 315
25 12 0,12 8 345
25 12 0,06 8 380
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ELECTROLITOS: Nombre Comercial Composicin /mL Cloruro sdico 20% Cloruro potsico 14,9% Fosfato Monopotsico 1M 2M Cl Na+ ClNa+ P
-
3,42 mEq 3,42 mEq 2 mEq 2 mEq 1 mEq 1 mmol (31 mg)
K+ Gluconato Clcico 10% Ca2+ Mg2+
1 mEq 0,45 mEq (9mg)
Sulmetin IV Nombre Comercial: Hyperlyte
1,22 mEq
mEq/vial 75 Na+ K+ Ca2+ Mg2+ Acetatos 90 Cl60 15 15 75
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PREPARADOS COMERCIALES: VITAMINAS Y OLIGOELEMENTOS: Nmbre comercial OLIGOELEMEMTOS Addamel OligoZn VITAMINAS Cernevit Infuvite Oligoelementos: Addamel /mL mol/mL Por 10 mL Cr 1 0,02 mol 0,2 mol Cu 127 2 mol 20 mol Fe (frrico) 117,7 2 mol 20 mol Mn 27,5 0,5 mol 5 mol I 12,7 0,1 mol 1 mol F 95 5 mol 50 mol Mo 1,9 0,02 mol 0, 2 mol Se 3,2 0,04 mol 0, 4 mol Zn 653,7 10 mol 100 mol Dosis Addamel: Adultos y nios >10 aos: 10 ml/da Nios < 10 aos, y con peso >15 Kg = 0,1 ml x peso corporal/da OligoZn Zn Dosis OligoZn: Por mL 1 mg Por 10 mL 10 mg
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Vitaminas:
Preparado Comerciales Vitamina A (retinol) Vitamina D (colecalciferol) Vitamina E (-tocoferol) Vitamina C cido flico Nicotinamida Vitamina B1 Vitamina B2 Vitamina B6 Vitamina B12 Dexpantenol Biotina Composicin / vial 3500 UI 220 UI 10,20 mg 125 mg 414 mcg 46 mg 5,80 mg 5,67 mg 5,5 mg 6 mcg 16,15 mg 69 mg
Cernevit
Dosis Cernevit: reconstituir con 5 ml de agua Adultos y nios > 11 aos = 1 vial /da
Preparados comerciales
Vial 1 Vitamina A (retinol) Vitamina D (colecalciferol) Vitamina E (-tocoferol) Vitamina K1 Vitamina C Niacinamida Vitamina B1 Vitamina B2 Vitamina B6 Dexpantenol (alcoholpantotenico) Vial 2 cido flico Biotina Vitamina B12 (cianocobalamina)
Composicin /4 ml 2,300 IU (0,7 mg) 400 IU (10 mcg) 7 IU (7 mg) 0,2 mg 80 mg 17 mg 1,2 mg 1,4 mg 1 mg 5 mg Composicin /1 ml 140 mcg 20 mcg 1 mcg
Infuvite Peditrico
Dosis Infuvite: Nios: Para <1 Kg..1,2 ml del vial 1 + 0,3 ml del vial 2 Para >1 Kg y <3 Kg2,6 ml del vial 1 + 0,6 ml del vial 2 Para > 3 Kg o hasta 11 aos de edad4 ml del vial 1 + 1 ml del vial 2
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CAPTULO 10. FRMACOS ADMINISTRADOS POR SONDA Autor: Dr. Manuel Camen Fernndez Farmacia Hospitalaria. H.U. Virgen Macarena
An siendo la va oral la ruta ms sencilla, cmoda y fisiolgica de administrar alimentos y medicamentos, sucede con frecuencia que el abordaje de la misma no se puede efectuar por circunstancias diversas como puede ser: deglucin defectuosa, intubacin, inconciencia, etc. Estas situaciones obligan al empleo de sondas digestivas como va alternativa para conseguir suministrar al organismo los alimentos necesarios para cubrir los requerimientos nutritivos del paciente, as como la medicacin pertinente. As pues, esta sonda puede tener un destino nutricional y/o servir de soporte para un objetivo farmacolgico. De esta dualidad derivan posibles inconvenientes como pueden ser la obstruccin de la sonda e interacciones frmaco-nutriente que pueden ocasionar cambios en la farmacocintica de los frmacos y comprometer tanto los fines nutricionales como teraputicos. Clasificacin Interaccin Medicamento-Nutricin Enteral a) b) c) d) e) Interaccin Fsico-qumica Interaccin fisiolgica Interaccin Farmacolgica Interaccin Farmacocintica Interaccin Farmacutica
INTERACCIN FSICO-QUMICA Tiene lugar cuando se pone en contacto alimentos con medicamentos. Al coincidir estos dos sistemas, por lo dems complejos en cuanto a sus constituyentes, cabe la posibilidad que se produzca modificaciones en sus cualidades fsicas y/o qumicas: viscosidad, textura, pH, inactivacin de frmacos o vitaminas, formacin de complejos... dando como resultado
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final la obturacin de la sonda o cambios en la biodisponibilidad de los frmacos o nutrientes, e incluso su inactivacin. Estas interacciones tienen lugar por diversos mecanismos como pueden ser: Fenmenos de Adsorcin - a la sonda o a algn componente de la frmula. Los lquidos oleosos pueden adherirse a la pared de la sonda ocasionando infradosificaciones. Es el caso de Distraneurine cpsulas cuyo contenido es oleoso; convendra sustituirla por otro equivalente teraputico que tuviera propiedades hipnticassedantes. Como ejemplo del segundo caso podemos citar a la Lovastatina, compuesto que no debe de concurrir con dietas ricas en fibra porque disminuye su absorcin. Formacin de complejos - el contenido en minerales del preparado nutricional puede formar complejos no absorbibles a nivel intestinal con algunos frmacos. Ejemplos no recomendables sera administrar concomitantemente a tetraciclinas, bifosfonatos, ciprofloxacino con cationes di y trivalentes. Modificacin del pH algunos medicamentos al poseer pH cidos pueden alterar el pH del preparado nutricional pudiendo resultar en cambios de la viscosidad del medio, o bien la precipitacin o inactivacin de sustancias incompatibles con ese pH. La metoclopramida, N-acetilcistena, cefixima poseen pH prximo a 3,5 por lo que se aconseja administrarlos separadamente de la nutricin enteral, o bien 1 hora antes 2 horas despus de su administracin.
INTERACCIN FISIOLGICA
Intolerancia debido a la alta Osmolalidad

En ocasiones preparados farmacuticos como jarabes, gotas, sobres poseen una alta osmolalidad, muy superior a los 300 mOsm/kg del tracto gastrointestinal. Tambin tiene mucha trascendencia la ubicacin del extremo distal de la sonda. Si sta se encuentra en el estmago, el hecho de ingerir pequeos volmenes hiperosmolares generalmente no provoca una
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intolerancia gastrointestinal, ya que su capacidad de dilucin compensa este hecho. Sin embargo, si la punta de la sonda descansa en el duodeno o yeyuno, la aparicin de lquido hiperosmolar puede generar intolerancia en forma de diarrea, al carecer esta seccin del poder dilutorio del estmago. Para obviar este problema es aconsejable diluir previamente antes de administrar. Seguidamente se citan algunos ejemplos de osmolaridades contenidas en presentaciones comerciales: Frmaco Eritromicina susp Acetilsalicilato de lisina Codena jbe Osmolaridad (mOsm/L) 3.475 2.562 2.919
Intolerancia a Sorbitol
El Sorbitol excipiente empleado en formulaciones lquidas comerciales como saborizante, posee tambin propiedades laxantes, por ello, un alto contenido de este compuesto en dichos preparados puede producir reacciones adversas. Ingestiones superiores a 10 g da puede generar flatulencia y distensin abdominal, e incluso a dosis mayores de 20 g ocasionan espasmos abdominales y diarrea.
Tambin provocan intolerancia el contenido en lactosa y gluten de dietas y medicamentos.

INTERACCIONES FARMACOLGICAS Este tipo de interaccin deriva del propio mecanismo de accin del medicamento. Las ms frecuentes son las que interfieren sobre la motilidad gastrointestinal, la capacidad secretora del tubo digestivo y de la activacin, por ciertas sustancias, de la zona gatillo de los quimiorreceptores. La metoclopramida, cisaprida y otros, aumentan la motilidad Gastrointestinal y puede producir clicos y diarreas. Los laxantes y frmacos con actividad colinrgica tambin pueden generar diarreas. Por el contrario, los frmacos anticolinrgicos disminuyen la motilidad o la velocidad de vaciamiento y acarrear estreimiento, y en casos extremos leo paraltico. Es el caso de antiparkinsonianos, atropina, amitriptina, difenhidramina.
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Los antibiticos pueden alterar la flora saproftica gastrointestinal y producir diarreas. Otros medicamentos como opiceos, levodopa y citostticos pueden generar nuseas y vmitos. INTERACCIN FARMACOCINTICA Hace mencin a la alteracin en los procesos de absorcin, distribucin, metabolismo y eliminacin de los frmacos y de los nutrientes como consecuencia de su administracin conjunta. Interaccin en la absorcin Modificacin del pH.- Algunos frmacos ven favorecida su absorcin en medio cido Ketoconazol- por lo que no deben administrarse conjuntamente con medicamentos que disminuyan la secrecin gstrica. Por contra, otros medicamentos ven facilitada su absorcin en presencia de alimentos porque ello conlleva un incremento del pH gstrico. Modificacin del vaciado gstrico.- Aquellos componentes de la preparacin enteral que favorezca un enlentecimiento del vaciado gstrico (alto contenido en grasas, viscosidad elevada) es probable que reduzcan la absorcin de medicamentos, tales como digoxina y cloxacilina. Sin embargo, ciclosporina y fenitona ven facilitada su absorcin con dietas ricas en grasas. Formacin de complejos insolubles.- Tetraciclina, ciprofloxacina no se deben administrar simultneamente con anticidos y productos lcteos. Esta recomendacin es extensible a la fenitona con loa anticidos. Competicin con los transportadores intestinales de protenas.- La levodopa compite con el transportador intestinal de ciertos aminocidos, por lo que se sugiere no coincidir su administracin con dietas hiperproticas.
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Distribucin Una dieta rica en grasas puede aumentar los niveles plasmticos de cidos grasos libres y ello provocar el desplazamiento de frmacos unidos a las protenas plasmticas. Este mecanismo puede tener importancia si el frmaco desplazado tiene un alto porcentaje de unin a protenas ya que aumentara drsticamente la concentracin de frmaco libre en plasma. El cido flico componente de las dietas compite por el transportador plasmtico de la fenitona en base a su similitud estructural. Un exceso de cido flico puede hacer bajar los niveles plasmticos de fenitona. Metabolismo Muchos son los frmacos que se metabolizan en el hgado comportndose como inductores o inhibidores enzimticos, ello puede comprometer y afectar la eficacia de otros medicamentos. Las vitaminas cursan como cofactores enzimticos; un exceso de piridoxina puede acelerar la metabolizacin de levodopa y metildopa con inhibicin de su efecto. Excrecin Las dietas hiperproteicas estimulan el riego sanguneo renal y la glomerulofiltracin, facilitando la eliminacin de medicamentos. Interaccin farmacutica Acontece cuando se alteran las condiciones de uso de los preparados comerciales. La tecnologa farmacutica ha desarrollado ciertas formas farmacuticas con unos fines muy definidos. En el caso concreto de las formas retard, su diseo tiene por objetivo conseguir una liberacin gradual de su contenido. Otras presentaciones tratan de enmascarar caracteres organolpticos desagradables, proteger de la humedad o acciones irritantes del frmaco y, en otras, se persigue retrasar el inicio de accin u obviar incompatibilidades en medio cido.
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Es necesario pues, antes de proceder a la alteracin de la presentacin comercial, tener conocimiento preciso de la razn de ser de la misma, ya que va a condicionar la factibilidad de su manipulacin y las consecuencias que pueden derivarse de ello. Por todo lo anterior, ciertas formas farmacuticas slidas no deben triturarse: Formas farmacuticas de liberacin retardada (formas retard). Presentaciones con cubierta entrica. Formas farmacuticas de absorcin sublingual: al obviar al sistema porta en su absorcin generalmente contienen una dosificacin menor que aquellas que se administran por va digestiva. Su ingestin a travs de una sonda supondra una dosificacin incorrecta. Los comprimidos recubiertos: al destruirse su cubierta sus componentes quedan desprotegidos frente a la oxidacin, luz, humedad Los comprimidos efervescentes: ya que precisan una desintegracin previa en medio acuoso y su desgasificacin. Las cpsulas que contienen grnulos entricos no deben triturarse porque se inactivaran en el pH cido del estmago. Las cpsulas de gelatina blanda no tienen una contraindicacin absoluta pero si debemos asumir que parte de su contenido oleoso puede oxidarse o quedar adherido a la pared de la sonda, lo que supone infradosificacin.
RECOMENDACIONES PARA LA ADMINISTRACIN DE MEDICAMENTOS POR SONDA DIGESTIVA (ver anexo II) Comprobar que la sonda no est obstruida o desplazada. Considerar la localizacin del extremo distal de la sonda por las implicaciones que conlleva. En duodeno o yeyuno la capacidad
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dilutoria es menor que en estmago y ser preciso una mayor dilucin de la toma. Considerar localizacin de la sonda y lugar de liberacin del frmaco. Requerir informacin sobre donde se absorbe el frmaco y si se afecta la misma con los alimentos. No administrar medicamentos cuya absorcin o lugar de accin ocurra en una porcin posterior al emplazamiento de la sonda. Por ejemplo, no tendra sentido administrar anticidos por yeyunostoma. No debe, en principio, hacerse coincidir la administracin conjunta alimento-medicamento, ni introducir medicamentos en la bolsa de nutricin enteral. Es decir, el medicamento se administrar en bolos independientes de la nutricin. Si la administracin de la alimentacin se realiza de forma continua hay que detenerla unos 15 minutos antes de administrar el medicamento. Si fuera intermitente aprovechar los intervalos de reposo nutricional, dejando un intervalo de al menos 1 hora antes 2 horas despus de la toma del preparado diettico. Es preferible el empleo de formas farmacuticas lquidas como disoluciones, suspensiones, jarabes, gotas o de formatos fcilmente diluibles como sobres, comprimidos dispersables, etc. En ocasiones es til recurrir a presentaciones peditricas o frmulas magistrales extemporneas, y en otras, considerar la sustitucin por un equivalente teraputico del que se disponga presentaciones lquidas. Si las formas farmacuticas son slidas caben dos posibilidades: o Aquellas en que no es posible la trituracin: comprimidos retard, presentaciones entricas, etc. Ya que en la manipulacin se perderan las propiedades galnicas del preparado y por tanto sus efectos no seran los esperados. Presentaciones que s pueden triturarse. En este caso el procedimiento de trituracin se efectuar hasta conseguir un polvo fino homogneo. Posteriormente se diluirn con 10-20 ml de agua que favorezca la absorcin y evite la
217

obstruccin de la sonda. Las cpsulas se vaciarn de su contenido y se proceder de la misma forma que con los triturados. Es imprescindible ANTES Y DESPUS de administrar medicamentos lavar la sonda con 20-30 ml de agua con la intencin de disminuir la adherencia a la pared de la sonda y evitar su obstruccin. La dosis debe administrarse inmediatamente despus de haberse preparado. Si son varios los medicamentos a administrar nunca deben mezclarse en la misma jeringa, lavando la sonda con 5-10 ml de agua entre uno y otro. Administra primero las presentaciones lquidas.
Efectuar todos los procesos con la mayor higiene posible. Bibliografa 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Carol J. Temas de farmacologa general. En: Matarese L and Gottschlich M. Nutricin clnica prctica 2 Edicin Espaola. Madrid. Saunders 2004; 346-370. Pieiro G, Olivera R y Guindel C. Administracin de medicamentos en pacientes con nutricin enteral mediante sonda. Nutr Hosp 2006; 21 (Supl. 4): 1-218. Gago A, Garzs MC, Calaas A y Molina MJ. Gua de administracin de frmacos por sonda nasogstrica. Soporte CD-ROM 2005. Izco N, Creus N, Codina C y Ribas J. Incompatibilidades frmaconutricin enteral: recomendaciones generales para su prevencin. Farm Hosp 2001; 25(1): 13-24. Gmez M, Clops A, y cols. Importancia de las caractersticas fsicoqumicas de los frmacos para su administracin por sonda nasoentrica o enterostoma. Farma Hosp. 1998; 22(3): 137-143. Hidalgo FJ, Delgado E, Garca D y cols. Gua de administracin de frmacos por sonda nasogstrica. Farm Hosp. 1995; 19 (5): 251-258. Luna T, Sorn I, Goyache M y cols. Tcnica para la administracin de medicamentos por sonda nasogstrica. Farm hosp 1998 ; 22 (5) : 257-260. Goi R, Snchez L, baztn A y Asiain MC. Administracin de frmacos por sonda digestiva. Enferm Intensiva 2001; 12 (2): 66-79
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ANEXO I. VADEMECUM DIETAS ENTERALES Autor: Dr. M. Camen Fernndez Servicio de Farmacia. H. U. Virgen Macarena
1. 2. 3. 4.
FORMULAS COMPLETAS FORMULAS ESPECIALES SUPLEMENTOS MDULOS NUTRICIONALES
1. FRMULAS COMPLETAS Tabla 1: FRMULAS STANDARD ISOCALORICAS CARACTERISTICAS INDICACIONES TECNICAS NUTRICION EDANEC Polimrica Normocalrica: 1Kcal/ml Normoproteica 15,9% Hidratos de carbono 53,8% Grasas 30,3%(con MCT) Exenta de lactosa,sacarosa,gluten y fibra Isotnica No apto para galactosmicos Osmolaridad: 244 mOsm/l Polimrica Normocalrica: 1 Kcal/ml Normoproteica: 16% Hidratos de carbono: -Traumatismos e intervenciones quirrgicas -Trastornos funcionales funcionales de deglucin. -Estenosis esofgicas -Tratamiento pre y postoperatorios -Convalecencia de enfermedades consuntivas -Anorexia nerviosa -Sndrome de malabsorcin Pacientes: -Crticos con sepsis -Con intolerancia GI a las dietas PRESENTACION Botella de 500ml Saborizada Oral y sonda
OSMOLITE HN RTH
Botella 500 ml Sabor neutro para sonda
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54% (Maltodextrina) Grasas: 30% (MCT 19%) Exenta de lactosa,gluten y fibra No apto para galactosmicos Osmolaridad: 244 mOsm/L Isotnica hiperosmolares. -Que requieran dietas cuya ingestin y absorcin est facilitada. -Con nutricin enteral por yeyunostoma, tanto a largo plazo como en el postoperatorio inmediato. Pacientes con una -Pack 1000 ml: funcin digestiva Sabor neutro para normal, pero que sonda no pueden, no deben o no quieren nutrirse de forma natural y precisan una dieta sin fibra alimentaria: sepsis, traumatismos maxilo-faciales, obstrucciones del tracot gastrointestinal superior, psiquitricos, geritricos,
NUTRISON STANDARD
Polimrica Normocalrica: 1 Kcal/ml Normoproteica: 16% Hidratos de carbono: 49% (Maltodextrina) Grasas: 35% (Sin MCT) Exenta de fibra, gluten y lactosa Osmolaridad: 265 mOsm/L
220

Tabla 2: FRMULAS STANDARD HIPERCALRICAS CARACTERISTICAS INDICACIONES TECNICAS NUTRICION NUTRISON ENERGY Polimrica Hipercalrica: 1.5Kcal/ml Normoproteica: 16% (Casena) Hidratos de carbono: 49% (Dextrinomaltosa 99%) Grasas: 35%. Exenta de lactosa, gluten, fibra y sacarosa. Osmolaridad: 385 mOsm/L Pacientes que no pueden alimentarse via oral pero pueden mantener funcionalmente su aparato digestivo: Pacientes con estrs. Sepsis severa Oncolgicos con requerimientos nutricionales aumentados En Grandes quemados.Paciente s con restriccin de volumen (1 litro aporta 1.500 Kcal) Pacientes que necesitan elevado aporte energtico en un volumen reducido (anorexia, oncologia, fibrosis quistica, malnutricin calrica) Util como complemento de la dieta oral
PRESENTACIO N Pack 1000ml Neutra sonda
ISOSOURCE ENERGY
Polimrica Hipercalrica: 1.6Kcal/ml con MCT Normoproteica: 15% Hidratos de carbono: 50% (Maltodextrina) Grasas: 35% Exenta de sacarosa, gluten y fibra. Osmolaridad: 298mOsm/Kg
Botella 250ml Botella 500ml Saborizada
221

Tabla 3: FRMULAS STANDARD CON FIBRA CARACTERISTICAS INDICACIONES TECNICAS NUTRICION NUTRISON MULTIFIBRA Polimrica Normocalrica: 1Kcal/ml Proteinas: 16% Hidratos de carbono: 49% (Maltodextrina) Grasas: 35% Exento de lactosa,sacarosa y gluten Fibra: 1,5g /100 ml Osmolaridad: 210 mOsm/L -Nutricin enteral prolongada -Pacientes con transicion de nutricin enteral a dieta habitual -Pacientes en los que es aconsejable una dieta con residuos (estreimiento, edad avanzada, diabticos, nefrolgicos,geritricos ) -Pacientes con alteracin de la flora intestinal secundaria a antibioterapia, con riesgo de septicemia secundaria a traslocacin bacteriana. -Pacientes aquejados de diarrea o estreimiento. Prevencin y correccin de la malnutricin Mantenimiento de la funcin colnica en pacientes normocatablicos con funciones digestivas normales Pacientes malnutridos que necesitan nutricin enteral a largo plazo PRESENTAC ION Pack 1000ml Pack 500ml Botellas 500ml Sonda de de
SONDALIS STANDARD FIBRA
Polimrica Normocalrica: 1Kcal/ml Normoproteica: 15% Hidratos de carbono: 55% (Dextrinomaltosa, sacarosa) Grasas 30% (MCT 20%) Sin gluten y sin lactosa Fibra: 1,5g/100 ml Osmolaridad 195mOsm/l,en saborizados 335mOsm/l
Botella 500ml,saboriz ada Oral o sonda
222

JEVITY RTH Polimrica Normocalrica: 1Kcal/ml Normoproteica: 15,5% Hidratos de carbono: 54,3% Grasas: 30,2% (MCT) Fibras: 1,06/100ml Fructoligosacaridos:0,7/ 100ml Exenta de sacarosa,lactosa y gluten Osmolaridad: 249 mOsm /L Nutricion completa y equilibrada en pacientes que requieran una alimentacin prolongada por sonda Botella 1000ml neutra Sonda
Tabla 4: FRMULAS STANDARD HIPERPROTEICAS CARACTERISTICAS INDICACIONES PRESENTACION TECNICAS NUTRICION NUTRISON PROTEIN PLUS Polimrica Hipercalrica: 1,25 Kcal/ml Hiperproteica: 20% Hidratos de carbono: 45% (Dextrinomaltosa) Grasas: 35 % (MCT) Exenta de sacarosa,lactosa y gluten Osmolaridad: 290 mOsm /L Polimrica, Hipercalrica: 1.2Kcal/ml Hiperproteica: 22% Hidratos de carbono: 49% (Maltodextrina, sacarosa) -Pacientes crticos -Pacientes con traumatismos -Pacientes con infecciones -Pacientes oncolgicos -Pacientes con SIDA -En postoperatorio Nutricin oral total o complementaria en pacientes que precisen un elevado aporte proteico Pack de 1000ml
MERITENE COMPLET
Botella 250ml Saborizada Oral
223

Grasas:29% Exenta de lactosa,colesterol y gluten Osmolaridad 350mOsm/L Ingesta insuficiente, anorexia, malnutricin moderada o severa, requerimiento proteicos aumentados, oncologa, quimioterapia, postciruga, SIDA, geriatra, enfermedad inflamatoria intestinal.
Tabla.5: FRMULAS STANDARD HIPOCALORICAS CARACTERISTICAS INDICACIONES PRESENTACION TECNICAS NUTRICION NUTRISON PRE Polimrica Hipocalrica: 0,5kcal/ml Normoproteica: 16% Hidratos de carbono: 49% (Dextrinomaltosa) Grasas: 35% Libre de lactosa , sacarosas y gluten. Bajo en residuos Osmolaridad: 140mOsm/l Polimrica Hipocalrica: 0.75Kcal/ml Proteinas: 16% Hidratos de carbono: 49% -Dietas de inicio a la alimentacin enteral por sonda y transicion de parenteral a enteral -Intolerancias a la frmula standard -Tras periodos de ayuno prolongado. Pacientes que requieren 1.500 Kcal diarias en 2.000 ml y que precisen una dieta sin fibra Pack 1000 ml Neutro Sonda Pack de 1000ml,sabor neutro Sonda
NUTRISON LOW ENERGY
224

(dextrinomaltosa) Grasas: 35% Exenta de lactosa, sacarosa y gluten. Osmolaridad: 190 mOsm/L alimentaria: -Pacientes geritricos -Pacientes crnicos (ej. Neurolgicos) -Pacientes encamados en general
2. FRMULAS ESPECIALES Tabla 1: FRMULAS PARA DIABTICOS CARACTERISTICAS TECNICAS NUTRICION DIASON Polimrica Normocalrica: 1Kcal/ml Normoproteica: 17% (Origen: protena de Soja) Hidratos de carbono: 45% (almidn, fructosa) Grasas: 38% (MCT); moderadamente alto contenido en cidos grasos monoinsaturados (MUFAs). Fibras: 1,5 g/100ml (80/20 soluble/insoluble) Exenta de sacarosa, lactosa y gluten Osmolaridad: 300 mOsm /L Polimrica Hipocalrica: 0.75 Kcal/ml Normoprotica: 17% (Origen: protena de Soja) INDICACIONES -Situaciones de hiperglucemia -Pacientes con Diabetes Mellitus que precisan un soporte nutricional enteral. PRESENTAC ION Botella de 500 ml
DIASON LOW ENERGY
-Situaciones de hiperglucemia -Pacientes que requieren 1.500 Kcal diarias en 2.000 ml
Pack de 1.000 ml
225

Hidratos de Carbono: 45% (Fructosa, Polisacridos) Grasas: 38%; moderadamente alto contenido en cidos grasos monoinsaturados (MUFAs) Fibras: 1.5 g/100 ml (80/20 soluble/insoluble) Exenta de sacarosa, lactosa y gluten Osmolaridad: 225 mOsm/L NOVASOURC Polimrica E DIABET Hipercalrica: 1,2 PLUS Kcal/ml Hiperproteica: 20% Hidratos de carbono: 40% (almidn 74%, fructosa 26%) Grasas: 40% (contiene MCT 9%) Fibras: 1,5/100ml (soluble) Exenta de sacarosa, lactosa y gluten Osmolaridad: 389 mOsm /L
Diabetes
Botella de 500 ml con sabor
226

GLUCERNA GI Polimrica Normocalrica: 0.98Kcal Normoproteica: 17% Hidratos de carbono:33.2%(Maltodex trina, fructosa) Grasas 49,8% (contiene lpidos monoinsaturados) Fibras:1,44/100 ml Exento de lactosa y gluten Osmolaridad: 300mOsm/ml Polimrica Normocalrica: 1Kcal/ml Normoproteica. 15% Hidratos de carbono: 45% (almidn modificado) Grasas: 40% Fibras: 1,5 g/100 ml Exenta de lactosa, fructosa, gluten y sacarosa Osmolaridad: 180mOsm/L -Tratamiento dietetico de pacientes con diabetes -Mantenimiento del control glucemico Botella 500ml,saboriz ada Oral o sonda Latas de 250ml
SONDALIS ESTANDAR DIABETES
Tratamiento de pacientes con diabetes Complicaciones medicas o quirurgicas Capacidad limitada de ingerir o digerir alimentos
Botella 500ml,saboriz ada y neutra Oral o sonda
227

Tabla 2: FRMULAS PARA HEPATOPATIAS CARACTERISTICAS INDICACIONES PRESENTACION TECNICAS NUTRICION HEPATICAL Dieta elemental completa Hipercalrica: 1,3 Kcal/ml Proteinas: 14%. Enriquecida en aa ramificados (31%) Hidratos de carbono: 69%. Jarabe de glucosa deshidratado, maltodextrinas, sacarosa) Lipidos: bajo contenido (16,9%). MCT (32%) LCT (62%). Rico en ac.oleico Exento de gluten y fructosa Bajo contenido en sodio Sobre disuelto en 300 ml de agua riden 789 mOsm/kg Pacientes con Sobres 100g enfermedad Neutro heptica Cirrosis con malnutricin energtico proteica asociada Ascitis Hepatitis alcoholica Colestasis Pre y postransplante heptico Encefalopata heptica Atresia biliar
228

Tabla 3: FRMULAS PARA NEFROPATAS CARACTERISTICAS INDICACIONES TECNICAS NUTRICIN SUPLENA Dieta polimrica Predialisis (pacientes Hipercalrica: 2Kcal/ml con I.R.C. e I.R.A.) Hipoproteica: 6% Hidratos de carbono: 51% (exento de lactosa y gluten) Grasas: 43% Bajo en vitamina A,D y C y oligoelementos P,Na,K y Mg Enrriquecido con Ac.folico, vit.B, taurina y L-carnitina Bajo contenido en residuos Osmolaridad: 427 mOsm/L Dieta polimrica Dilisis Hipercalrica: 2Kcal/ml Proteinas: 14% Hidratos de carbomo: 43% (almidon de maiz hidrolizado, sacarosa, fructo-oligosacridos (FOS). Exento de lactosa y gluten) Grasas 43% Bajo en vit.A, D y C y en oligoelementos P,Na,K,Mg Enrriquecido con Ac.flico y vit.B6 Bajo en residuos Osmolaridad: 446 mOsm/L
PRESENTACION
Lata 236ml,saborizad a Oral o sonda
NEPRO
Lata de 236ml Oral o sonda
229

Tabla 4: FRMULAS PARA INSUFICIENCIA RESPIRATORIA CARACTERISTICAS INDICACIONES TECNICAS NUTRICION OXEPA Polimrica Hipercalrica: 1.5Kcal/ml Proteinas: 16.5% Carbohidratos: 27.9% (almidn de maz hidrolizado, sacarosa, FOS. Exento de lactosa y gluten) Grasas: 55,6 % (MCT 25% y LCT 75%) Osmolaridad 384mOsm/l Polimrica Hipercalrica: 1.5Kcal/ml Proteinas: 16,5% Baja en hidratos de carbono: 28% Grasas: 55.5% (MCT 20% para facilitar la absorcin) Exento de lactosa y gluten Baja en residuos Osmolaridad 383 mOsm/l Ventilacin mecnica Distrs respiratorio PRESENTACION Botella 500ml
PULMOCARE
Pacientes con enfermedad pulmonar
Lata 250ml Botella 500ml Saborizada
230

Tabla 5: FRMULAS PARA SITUACIONES DE STRESS METABOLICO CARACTERISTICAS INDICACIONES PRESENTACION TECNICAS NUTRICION PERATIVE RTH Polimrica Pacientes con Hipercalrica: 1,3 estrs metablico Kcal/ml Hiperproteica: 20,5 % Carbohidrato: 54,1 % (maltodextrina) Lpidos: 25.4 % (MCT 40%) Enriquecida con LArginina y antioxidantes: Caroteno y Ac. Olico. No contienen lactosa ni gluten Osmolaridad: 308 mOsm/L Botellas 1000ml Botellas 500ml Saborizado y neutro
231

Tabla 6: FRMULAS PARA INMUNONUTRICIN CARACTERISTICAS INDICACIONES TECNICAS NUTRICION IMPACT ORAL LIQUIDO Polimrica Hipercalrica: 1,4 kcal/ml Hiperproteica: 21% Hidratos de carbono: 54% Grasas: 25% (MCT 28%). Fibra: 1,4/ 100 ml Enrriquecida con Larginina ARN, ac.grasos --3 y fibra soluble Osmolaridad: 296mOsm/L Polimrica Normocalrica: 1 Kcal/ml Hiperproteica: 22% Hidratos de carbono: 54% (Maltodextrina) Lipidos: 25% (MCT 21%) Enrriquecida con Larginina, ARN, ac.grasos --3 Osmolaridad: 298mOs/ml) Tratamiento dietetico en el pre y postoperatorio
PRESENTACION Brik 237ml Saborizado
IMPACT ENTERAL
Situaciones que cursan con desnutricin severa Enfermedad inflamatoria intestinal, colitis ulcerosa y enfermedad de Crohn,S IDA y caquexia cancerosa Fibrosis qusticas Fstulas enterocutneas Insuficiencia renal infantil que compromete el crecimiento del paciente
Botella 500ml Sonda
232

Tabla 7: FRMULAS PARA FUNCIN GASTROINTESTINAL ALTERADA CARACTERISTICAS INDICACIONES PRESENTACION TECNICAS NUTRICION ALITRAQ Dieta Elemental Normocalrica 1,01Kcal/ml Hiperproteca: 20.8% Hidratos de carbono: 65.4% Grasas: 13.8% Enriquecida con glutamina Exento de gluten Osmolaridad: 480 mOsm/L Polimrica Normocalrica: 1,06Kcal/ml Proteinas: 16% Hidratos de carbono: 55% (maltodextrina, sacarosa) Grasas: 30% Fibra: soluble 2.2g/100ml Exento de lactosa, colesterol, gluten, purinas. Osmolaridad: 324 mOsm/L Pacientes metablicamente estresados con funcin gastrointestinal alterada, politraumatizados, pacientes de ciruga

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GUA PRCTICA DE NUTRICIN HOSPITALARIA

Hospital UniversitarioVirgen Macarena Febrero 2007

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II. Frmacos administrados por sonda...245 - 274

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CAPTULO 1. VALORACIN DEL ESTADO NUTRICIONAL

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Gua Prctica de Nutricin Hospitalaria Actuacin segn el riesgo de malnutricin asignado

Se impartir consejo diettico especfico y se repetir el cribado a los 2-3 meses.

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La historia diettica recoge todos aquellos datos relacionados con los

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Proteinas Tiamina vitamina B12 Niacina

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Prdida severa > 2% > 5% > 7.5% >10%

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Enlaces web 1. www.sciencedirect.com 2. www.Espen.org 3. www.sempe.com 4. www.conut.com 5. www.seen.es 6. www.Eatring.org 7. www.Aeped.com

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Esquema de la respuesta metablica a la agresin16.

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Transferrina: su nivel normal es de 200mg/dl. Tiene una vida media de 8

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