NÓDULO PALPABLE DE MAMA

CLÍNICA QUIRÚRGICA

Mª DEL CARMEN MONEDERO MARTÍN

IRENE SALGÜERO FERNÁNDEZ
CLARA SÁNCHEZ PARRA
Mª HELENA VIANA LLAMAS
Tutores: Prof. JM Bellón RAÚL VILLALBA PALACIOS
Prof. H. Durán
 DIAGNÓSTICO I
DETECCIÓN DE NÓDULO PALPABLE DE MAMA

DESCUBIERTO RECONOCIMIENTO
POR LA RUTINARIO
PACIENTE

ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN FÍSICA

 DIAGNÓSTICO II
1) ANAMNESIS

1. Motivo de consulta
2. Antecedentes familiares
3. Antecedentes personales
4. Enfermedad actual

2) EXPLORACIÓN FÍSICA

1) Inspección: tamaño, superficie cutánea, pezón y areola

2) Palpación
3) Territorio linfático:
1) axilas y región supraclavicular
2) número, tamaño, sensibilidad, fijación a tejidos
 DIAGNÓSTICO III
3) CARACTERÍSTICAS DE LA TUMORACIÓN
1. Número: única/múltiples
2. Localización: cuadrante súpero-externo
3. Tamaño: TNM
4. Forma: liso/relieve, regular/irregular
5. Consistencia: blando/duro
6. Delimitación: bien/ mal delimitado
7. Movilidad: fijación en superficie/profundidad
8. Aparición premenstrual; modificaciones con el ciclo
9. Otros síntomas acompañantes
 DIAGNÓSTICO IV
PACIENTE >30 AÑOS CON SOSPECHA CLÍNICA

MAMOGRAFÍA

Lesiones Normal Lesiones Lesión con margen Lesión de borde

benignas BIRADS I BIRADS III oscurecido mal definido o
BIRADS II espiculado
BIRADS IV-V
Ecografía Ampliación
estudio y/o
ecografía
Quiste Nódulo sólido

Simple Complejo Criterios Criterios de

benignidad malignidad

Seguimiento PAAF Seguimiento BAG y/o

clínico Citología Citología exéresis qx.
 DIAGNÓSTICO V
PACIENTE <30 AÑOS CON SOSPECHA CLÍNICA

ECOGRAFÍA

Quiste Nódulo sólido

Simple Complejo Criterios Inciertos o

benignidad sospecha de
malignidad

Seguimiento PAAF Seguimiento Mamografía

clínico Citología Citología
 DIAGNÓSTICO POR IMAGEN I

1) MAMOGRAFÍA
 Proyecciones:
 2 por cada mama: OML, CC
 Adicionales: laterales, magnificación o ampliación
 Indicaciones en mujer sintomática:
 >30 años con sintomatología no aclarada con la
valoración clínica.
 <30 años con sintomatología no aclarada con la
valoración clínica y US (limitada al lado afecto).
 Enfermedad metastásica sin tumor primario conocido.
 AP de cáncer de mama con periodicidad anual.
 SUMA DE
LOS TRES

+ +

=
100%
 DIAGNÓSTICO POR IMAGEN II
 Hallazgos mamográficos:

BENIGNOS MALIGNOS
Nódulo  Denso  Denso
 Homogéneo  Espiculado
 Contorno bien delimitado  Bordes imprecisos
 Retracción piel
 Edema cutáneo
Microcalcificaciones  Redondas  Agrupadas anárquicamente
(signo + precoz)  Márgenes lisos  Tamaño simétrico
 Más groseras >6
 >0’5 mm  0’5mm
Desestructuración de la No Sí
arquitectura del tejido
mamario
MAMO
GRAFÍA
DIAGNÓSTICO POR IMAGEN III
 CLASIFICACIÓN POR CATEGORÍAS:
BIRADS: Breast Imaging Reporting and Data System
 BIRADS 0: Son necesarias otras técnicas de evaluación
adicional
 BIRADS I: Negativa
 BIRADS II: Benigno
 BIRADS III: Probablemente benigno. Seguimiento a corto
plazo.
 BIRADS IV: Anomalía sospechosa. Se recomienda biopsia.
 BIRADS V: Altamente sugestiva de malignidad
DIAGNÓSTICO POR IMAGEN IV

2) ECOGRAFÍA
 Indicaciones:
 <30 años con sintomatología no aclarada con la
valoración clínica
 Mamas de elevada densidad radiológica o si los hallazgos
se ubican en zona muy periférica
 Hallazgos mamográficos no concluyentes
 Hallazgos ecográficos:
 Benignos:
 Hiperecogenicidad
 Forma elíptica con lobulaciones grandes
 Cápsula fina hiperecogénica
 DIAGNÓSTICO POR IMAGEN V

 Sospecha de malignidad
 Espiculación
 Microlobulación
 Diámetro AP>transversal
 Sombra posterior
 Hipoecogenicidad intensa

3) TAC
4) RMN
5) Otras: TEP, gammagrafía con tecnecio
 DIAGNÓSTICO POR
CITOLOGÍA/HISTOLOGÍA
1. PUNCIÓN I
ASPIRACIÓN: CITOLOGÍA

1)PAAF: diagnóstico citológico

PAAF + CLÍNICA + IMAGEN  “TRIPLE TEST”

Ventajas Inconvenientes
•Bajo coste. •Muy dependiente
•Rápida y sencilla. •Muestras insuficientes.
•Muy bien tolerada. •Falsos positivos.
•Segura: muy pocas •Uso limitado en
complicaciones. embarazo y lactancia.
•Excelente relación
coste-efectividad.
 DIAGNÓSTICO POR
CITOLOGÍA/HISTOLOGÍA I
 Material necesario

Agujas 20-25G unidas a

jeringas de 10-20 cc.

 Terminología
• Benigno.
• Atípico o indeterminado.
• Sospechoso o probablemente maligno.
• Maligno.
• Insuficiente.
 DIAGNÓSTICO POR
CITOLOGÍA/HISTOLOGÍA I
 Hallazgos citológicos: Criterios generales de malignidad
• Frotis con abundante celularidad atípica.
• Células neoplásicas: en grupos/ aisladas sueltas.
• Pleomorfismo e hipercromatismo nuclear.

 Indicaciones
• Dx. Benignidad/malignidad altamente predictivos junto con
los hallazgos clínicos y mamográficos.
• Dx. Sospechosos Otras técnicas dx.
• Terapéutica: drenaje de quistes mamarios
(Neumoquistografía).
 DIAGNÓSTICO POR
CITOLOGÍA/HISTOLOGÍA I
2)BAG: Diagnóstico histológico
 Material necesario:
- Dispositivos automáticos con agujas de tipo TruCut de mayor
calibre (14G).
- Cilindro de tejido (3 a 5, más si microcalcificaciones)
 DIAGNÓSTICO POR
CITOLOGÍA/HISTOLOGÍA I

BAG

MALIGNO BENIGNO

Biopsia exacta DUDA DX

Repetir Biopsia
punción Quirúrgica
EL RENDIMIENTO DIAGNÓSTICO DE AMBOS
PROCEDIMIENTOS (PAAF-BAG) ES SIMILAR

A favor del PAAF:

es un procedimiento menos doloroso
no deja cicatriz parenquimatosa residual
no hay riesgo de siembra tumoral

A favor de la punción biopsia:

preferencia del radiólogo cuando
maneja la esteroataxia
 DIAGNÓSTICO POR
CITOLOGÍA/HISTOLOGÍA I

3) BIOPSIA ESCISIÓN: diagnóstico histológico

 Indicaciones:
 PAAF O BAG no diagnósticas o no indicadas.
 No correlación clínico-radiológica con el diagnóstico obtenido
por PAAF o BAG.
 Células atípicas en el estudio histológico
 Erradicación de una fuente de preocupación.
 Lesiones Benignas.
 Lesiones cutáneas o subcutáneas (nevus, lipomas).
 Cuando la paciente, debidamente informada, lo desee.
 Como parte de la cirugía conservadora ante un nódulo maligno.
 DIAGNÓSTICO POR
 Técnica:
CITOLOGÍA/HISTOLOGÍA I
 Técnica directa
1. Infiltración 3. Disección del nódulo
anestésica de 2. Localización y con tijera (evitar bisturí
la zona. tracción del nódulo. eléctrico).
 DIAGNÓSTICO POR
CITOLOGÍA/HISTOLOGÍA I

 Técnica indirecta:
VIA INDIRECTA

CIRCUNAREOLAR AXILAR SUBMAMARIA

Incisión curvilínea Línea axilar anterior Surco submamario
- Retro/periareolar. Cuadrante súperoexterno Lesiones profundas
- Alejados (desplazar)
próximas pectoral mayor
 DIAGNÓSTICO POR
CITOLOGÍA/HISTOLOGÍA I

4) MARCADORES TUMORALES E
INMUNOHISTOQUÍMICOS
 Clasificación:
• 1. De secreción.
• 2. De hormonodependencia: receptores estrógenos y progesterona.
• 3. Receptores de factores de crecimiento: EGFR
• 4. Oncogenes: HER2
• 5. Genes tumor-supresores: P53
• 6. Antígenos nucleares de proliferación celular: Ki67
• 7. M. Relacionados con invasión y metástasis: catepsina D
• 8. M. De resistencia a drogas citotóxicas: glicoproteína P
ERBB-2 / HER2
• Desarrollo, progresión y metastatización.
• Mayor agresividad:
• Mitosis, histología, estadios avanzados.
• Ganglios +, RE y RPg -, p53, Bcl-2.
  ILE y SV, pobre respuesta al tto.
• Si +, podría servir el tto con anticuerpos específicos (valor
pendiente de confirmar: estudios en marcha).

Ki67

• Cuantificación IHQ: Factor que mejor predice el desarrollo de

enf. metastásica.
• MEJOR FACTOR PRONÓSTICO: > Riesgo de recidivas y < SV
 PATOLOGÍA BENIGNA
1) Lesiones inflamatorias
 Abscesos
– Etiología: S. aureus
– Mastitis: Antibióticos + Antiinflamatorios
– Tratamiento:
• Suspender lactancia
• Drenaje
• Desbridamiento
• Extracción de tejido necrosado
• Colocación de drenaje

 Necrosis grasa
– Antecedente de traumatismo o intervención quirúrgica
– No precisa tratamiento
 PATOLOGÍA BENIGNA
2)Tumores benignos
• Tumores epiteliales
– Papiloma intraductal
– Adenoma del pezón
– Adenoma de la mama
• Tumores mixtos conjuntivo y epitelio
• Miscelánea
– Tumores de partes blandas : lipoma, neurofibroma, leiomioma
– Tumores hematopoyéticos y del tejido linfoide
• Inclasificables
• Enfermedad fibroquística
• Lesiones seudotumorales
– Ectasia ductal
– Seudotumores inflamatorios
– Hamartomas
 PATOLOGÍA BENIGNA
 Papiloma
• Pólipos en conductos mamarios que pueden formar quistes
• Secreción sanguinolenta por el pezón
• Tratamiento escisión
 Adenoma del pezón
• Papiloma dentro del pezón
• Clínica: protusión, erosión, secreción sanguinolenta
• Tratamiento quirúrgico
 PATOLOGÍA BENIGNA

 Fibroadenoma
• Nódulos sólidos más frecuentes en mujeres menores de 35 años
• Móvil, no se adhiere a ningún plano
• Fibroadenoma gigante: adolescencia, crecimiento rápido
• Tratamiento quirúrgico

 Hamartoma
 PATOLOGÍA BENIGNA
 Enfermedad fibroquística: Quiste
• Hallazgo más frecuente
• Ecografía es diagnóstica
• Relación hormonal
– Desaparecen en menopausia
– Persisten en THS
• Clínica
– Único o varios quistes en una o en
ambas mamas
– Pueden ser dolorosos
• Diagnóstico y tratamiento
– ECO
– PAAF
Si no se resuelve o líquido
sanguinolento o recidiva frecuente
↓
Biopsia quirúrgica
 PATOLOGÍA BENIGNA
 Ectasia ductal
• Proceso involutivo de los grandes conductos galactóforos: dilatación.
• Premenopáusica o menopáusica
• Tratamiento
– Médico con hormonas y vitaminas,
• si hay infección: antiinflamatorios y ATB
– Quirúrgico: resección
 PATOLOGÍA BENIGNA
• Lesiones mamarias no proliferativas: RRx1
– Quistes
– Ectasia ductal
– Fibroadenoma
• Lesiones mamarias proliferativas sin atipias:
RRx2
– Hiperplasia ductal sin atipia
– Hiperplasia lobulillar sin atipia
• Lesiones mamarias proliferativas con atipias:
RRx4
– Hiperplasia ductal con atipia
– Hiperplasia lobulillar con atipia
 CÁNCER DE MAMA
1)TIPOS HISTOLÓGICOS
1.-No invasores

CDIS CLIS

EDAD Postmenopáusica Premenopáusica

EXAMEN Masa palpable Negativo

MAMOGRAFÍA Nódulos/micro- Negativo

calcificaciones
DIAGNÓSTICO Mamografía Incidental
PAAF
RIESGO En lugar Todo tejido
diagnóstico mamario DUCTAL IN
TRATAMIENTO Tumorectomía Observación SITU
 CÁNCER DE MAMA
2.-INVASORES:
• Carcinoma ductal infiltrante
– El más frecuente 70-80%!!!
– 80% NOS
– 20% diferenciados (medular, mucinoso,...)
• Carcinoma lobulillar invasivo

DUCTAL
INVASIVO
 CÁNCER DE MAMA
2) VIAS DE DISEMINACIÓN
1. Enfermedad sistémica desde su inicio
2. Diseminación linfática: principal vía de diseminación.
• Niveles de Berg:
– Nivel I: debajo del borde inferior del pectoral menor.
– Nivel II: posterior al pectoral menor
– Nivel III: subclavicular

3. Metástasis a distancia: pulmonares, hepáticas

 CÁNCER DE MAMA
3) FACTORES DE MAL PRONÓSTICO
• 1.- Número de gg afectados: más importante*
• Tendencias actuales de investigación basadas en marcadores
genéticos para evaluar pronóstico
• 2.- Tamaño tumoral >2cm
• 3.- Edad <35 años
• 4.- Actividad aumentada de angiogénesis
• 5.- Componente intraductal extenso
• 6.- Receptores estrogénicos negativos.
• 7.- Cáncer inflamatorio.
• 8.- Alteraciones del oncogén C-ERBB2, del gen supresor p53,
aumento de ki67....
 CÁNCER DE MAMA
4) ESTADIFICACIÓN DEL CÁNCER DE MAMA
T (TUMOR) N(NODES) M (MTS)
T1: <2 cm No: ausencia Mo: ausencia de
MTS
T2:
T 2-5 cm N1: gg axilares M1: presencia de
homolaterales MTS
móviles
T3: >5 cm N2: gg axilares
homolaterales fijos
entre si
T4: Extensión a N3: gg cadena
pared torácica o mamaria interna
piel
 Consideraciones a la estadificación
• Se requiere confirmación histológica
• Estadificación clínica/preoperatoria versus estadificación postquirúrgica.
• En caso de tumores múltiples: TNM más alta
• En caso de tumores simultáneos bilaterales :clasificación independiente
• Técnica del ganglio centinela:
– Es el primer ganglio que recibe la linfa del área donde asienta el
tumor primario
– Utilidad: estadificación
– En caso de ser negativo, nos permite evitar la linfadenectomía axilar
 No N1 N2 N3

T1 I IIa IIIa IIIc

T2 IIa IIb IIIa IIIc

T3 IIb IIIa IIIa IIIc

T4 IIIb IIIb IIIb IIIc

TRATAMIENTO DEL
CÁNCER DE MAMA
 CÁNCER DE MAMA
•Ausencia de metástasis
•Tamaño tumoral <5cm
I, IIa, IIb •Ausencia de adenopatías fijas
Sí No
III
Tumorectomía
Mastectomía
+ Radioterapia Quimioterapia
No resecable

Siempre linfadenectomía
Negativa (Extraer al menos 10 ganglios) Positiva

¿Hay factores de mal pronóstico? Quimioterapia

No Sí Premenopáusica Postmenopáusica

Observación
Estudiar receptores Positivos
Negativos Tamoxifeno
estrogénicos

No hormonoterapia
 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
1) Elección de la técnica

FACTORES RELACIONADOS FACTORES RELACIONADOS

CON EL TUMOR CON LA PACIENTE
Tamaño de la mama y del tumor Rechazo de la RT. adyuvante
Localización Existencia de conectivopatias
Multicentricidad Gestación
Asociación de adenocarcinoma Deseos de la paciente
infiltrante con margen afecto o con Condicionamientos
componente de ca. intraductal
psicosociales
extenso
 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
2) Técnicas quirúrgicas
 Mastectomía radical
– William Halsted (1852-1922)
– Mastectomía con extirpación de ambos músculos pectorales
asociada a linfadenectomía
– RECUERDO HISTÓRICO
 CONCEPTO HALSTEDIANO

LINFEDEMA
GRANDES DEFORMIDADES
MALA SUPERVIVENCIA
 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO.
 Mastectomía radical modificada
– Exéresis de la mama y del tejido linfograso axilar, respetando el músculo
pectoral mayor.
– Incisión transversa de Stewart
– Distintas técnicas:
• MT radical modificada de Patey
• MT radical modificada de Madden
• MT radical modificada de Auchincloss
 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
 Tumorectomía

– Exéresis de un nódulo palpable.

– Margen de seguridad de al menos 1-2 cm.
 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
 Linfadenectomía axilar
– Procedimiento quirúrgico utilizado para extirpar el tejido linfograso
de la axila. Pilar básico de tto
– Fundamental para la estadificación, valoración pronóstica y
establecimiento de la estrategia terapéutica adyuvante.
– LA AFECTACIÓN AXILAR ES CONSIDERADA EL PARÁMETRO
DE PEOR PRONÓSTICO DEL CÁNCER DE MAMA
– Correcta: al menos 10 ganglios linfáticos y llegar al nivel III de Berg
 III

II
 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
3) Complicaciones
1. INTRAOPERATORIAS
- Vasculares
- Neumotórax
2. COMPLICACIONES PRECOCES
- Hemorragia
- Seroma
- Infección de la herida
- Lesiones nerviosas
- Lesiones cutáneas
- Enfermedad de Mondor
3. COMPLICACIONES TARDÍAS
– Linfedema
– Problemas cutáneos
– Cuerpos extraños
– Lesiones nerviosas
– Movilidad dolorosa del hombro
 TRATAMIENTO NEOADYUVANTE
Aquel que se administra previamente a la intervención
quirúrgica de un tumor
RADIOTERAPIA NEOADYUVANTE
• Facilita la cirugía conservadora en tumores inicialmente
operables pero de gran tamaño (3-5 cm)
• Tto de tumores localmente avanzado (incluido el carcinoma
inflamatorio)
QUIMIOTERAPIA NEOADYUVANTE
• No incrementa la supervivencia global ni la supervivencia
libre de enfermedad, aunque sí parece mejorar la tasa de
cirugías conservadoras que es posible realizar
 TRATAMIENTO ADYUVANTE
• Aquel que se administra después del tto quirúrgico del tumor.
• TIPOS:
– RADIOTERAPIA:
• Está indicada tras la cirugía conservadora en todos los casos y
postmastectomía si existen factores de mal pronóstico
– QUIMIOTERAPIA:
• Es el principal adyuvante
• Suele darse poliquimioterapia CMF
• Indicada en pacientes con ganglios
axilares positivos y axila negativa con
factores de mal pronóstico
– HORMONOTERAPIA:
• Uso: postmenopáusicas y premenopáusicas con receptores
estrogénicos positivos
• Tamoxifeno 20mg/día máx. 5 años