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Tasas de Incidencia y mortalidad para

cncer de tiroides.
Registro de cncer de Lima Metropolitana
Centro de Investigacin en Cncer Maes Heller

*Tasa / 100,000

*Tasa estandarizada

por edad

Cncer de Tiroides
Clula folicular
o Cncer Diferenciado (Jvenes)

98 99% SV (20 aos)**


o Cncer Anaplsico
(Viejos)
< 10% SV *

* Cancer 2005;103:13301335.
**Cancer. Surgery
1998;124:947957.

Inestabilidad Genmica

C. P.

C. altas

Poco dif. Anaplsico

Tamao, MD, EET, Mortalidad

Tratamiento del cncer de


tiroides
Ciruga:
o Lobectoma + istmectoma
o Tiroidectoma total
o Tiroidectoma casi total
o Diseccin para-traqueal
o Diseccin de cuello
Yodo radioactivo
Radioterapia externa
Hormonoterapia

Tratamiento apropiado
Ciruga y terapia adyuvante
Dcada del 50*

Diferencia en los resultados >45 <45


aos
Dcada del 70**

Estratificacin de riesgo:
Bajo riesgo <1-2% de muertes
(70 90% de casos)

* J Clin Endocrinol Metab 1954;14:13361354.


** Eur J Cancer 1979;15:10331041; World J Surg 1990;14:837842;

Endocrinology

1986;119:T15.; Am J Surg 1997:462468. ; Surgery 1993;114:10501058.;


Ann Surg Oncol 1997;4:328333.

BAJO RIESGO
Edad (aos)

<45

Met. Dist.

M0

Tamao

T1/T2
(<4cm)

Histologia
y grado

Papilar

RIESGO INTERMEDIO
>45

<45

ALTO RIESGO
<=45

M+

T3/T4
(>4cm)

Folicular
y/o alto grado

MEMORIAL

Carcinoma Diferenciado de
Tiroides
N
(%)riesgo
Mortalidad
Impacto de los grupos
de
en la
Memorial
sobrevida
Bajo Riesgo
R.
Intermedio
Alto Riesgo

364
357
210

(40)
(38)
(22)

1%
15%
54%

Mayo
Bajo Riesgo
Alto Riesgo

277
121

(86)
(14)

2%
46%

Lahey
Bajo Riesgo
Alto Riesgo

277
33

(89)
(11)

1.8%
46%

Confianza en el tratamiento
Medir la agresividad teraputica:
o Reducir la morbilidad
o Evitar sobre tratamientos
(Situaciones favorables)
o Evitar sub tratamientos
(Alto riesgo)

Complicaciones de la
tiroidectoma total
Experiencia del Cirujano

(5860 pacientes Maryland)

Tiroidectomas/ao Complicaciones
Mayor de 100
4. 3 %
Menor de 10
17.2 %

Sosa JA et al. Ann Surg. 228:320328

Sobrevida segn tipo de tiroidectoma


en pacientes de bajo riesgo pareados
1 Proportion surviving
0.8
0.6
0.4
0.2
0
0

10
Time (years)

15

20
SHA J.

Cumulative percentage dying of


Papillary carcinoma

40

MINIMAL RISK TUMORS


AGES SCORES 0 - 3.99
30

Bilateral resection
Ipsilateral lobectomy

20
n =734
p =0.15

10

0
0

10

15

years initial surgery

Mayo Clinic

20

25

Grupo de bajo riesgo


La sobrevida no guarda relacin con:
La metstasis linftica
El tamao del tumor primario
Uso del yodo radioactivo
Supresin de TSH
Extensin de la Ciruga

Tiroidectoma total
o Compromiso de ambos lbulos
o Pacientes de alto riesgo
o Pacientes de riesgo intermedio con

factor tumor de alto riesgo


o Pacientes de bajo riesgo con

metstasis cervical
o Pacientes menores de 18 aos
o Pacientes con antecedente de

irradiacin

Hemi tiroidectoma
o Pacientes de bajo riesgo sin

metstasis ganglionar
o Pacientes

de
riesgo
intermedio con factor tumor
de bajo riesgo sin metstasis
ganglionar

o Microcarcinoma

patologa benigna

asociado

Multifocalidad
30

87.5 % de tumores papilares


intraglandulares ocurren en el lbulo
opuesto
Recurrencia contra lateral 7 10 %
La mayora de los estudios muestran bajos
ndices de recurrencia y algunos reportan
mayor sobrevida si los pacientes son
tratados mas agresivamente

Seleccin de la terapia
TERAPIA AGRESIVA EN LOS EXTREMOS DE LA VIDA
NIOS (<16 aos)
Tiroidectoma total y yodo radioactivo
ADULTOS BAJO RIESGO
Lobectoma (Tumor solitario intra-glandular)
ADULTOS ALTO RIESGO
Ciruga agresiva
VIEJOS (>60 aos)
Ciruga agresiva apropiada seguida de yodo
radiactivo y/o Radioterapia

Carcinoma papilar localmente invasivo

Carcinoma papilar localmente invasivo

Cncer bien diferenciado de


tiroides
Clasificacin TNM
Tumor (AJCC
Primario UICC)
TX
Tumor no evaluado
T0
Tumor no evidente
T1
Tumor < 2 cm limitado a la tiroides
T2
Tumor >2 cm <4cm limitado a la tiroides
T3
Tumor >4 cm limitado a la tiroides
Tumor de cualquier tamao con mnima extensin
extratiroidea (Ej. Tejido blando peritiroideo, msculo
esternotiroideo
T4a
Tumor de cualquier tamao con extensin
extratiroidea a
subcutaneo, laringe, traquea, esfago
o nervio recurrente
T4b
Tumor que invade la fascia pre vertebral, Cartida o
vasos del mediastino

Cncer bien diferenciado de


tiroides
Clasificacin TNM (AJCC UICC)
Ganglios Regionales
NX

Ganglios no evaluables

N0

Ausencia de metstasis
ganglionar

N1
Presencia de metstasis
ganglionar
N1a Metstasis en ganglios del
nivel VI
N1b Metstasis en ganglios cervical
unilateral, bilateral,
contralateral o
mediastino
superior

Cncer bien diferenciado de


tiroides
Estado
Edad
> 45 aos(AJCCEdad
< 45 aos
Clasificacin
TNM
UICC)
I

Cualquier T, N, M0

T1 N0 M0

II

Cualquier T, N, M1

T2 N0 M0

III

T3 N0 M0
T1,2,3 N1 a M0

IV A

T4a N0 M0
T4a N1a M0
T1,2,3,4a N1b M0

IV B

T4b N0,1 M0

IV C

Cualquier T, N M1

Metstasis Ganglionar
Clnicamente evidentes*

15 50 %
Metstasis oculta
40 90 %
*Shaha Am J Surg 1996; 172:692-694

Manejo de la Metstasis
Ganglionar
Consenso
Compartimiento lateral
Diseccin teraputica del cuello si es N+
No diseccin electiva

Compartimiento central
Diseccin teraputica si hay ganglios

metastticos
Diseccin electiva? - controversial

Diseccin del
compartimiento central
Indicaciones
Presencia ganglios positivos o sospechosos
Tumores T3, T4
Tumores histolgicamente agresivos
Pacientes mayores de 45 aos
Shindo M, Wu JC,Park EE, Tanzella F.
ArchOtolaryngolHead Neck Surg. 2006;132:650-654

Metstasis
Ganglionar
1.- Compartimiento central

Tipos de diseccin:
Diseccin de mediastino

antero-superior
Diseccin para traqueal
Unilateral
Bilateral

Metstasis Ganglionar
2.- Compartimiento lateral
o Cadena Yugular

(Grupos II III IV)


o Tringulo Posterior
(Grupo V)

Tipos de diseccin:
o Diseccin limitada de cuello antero lateral
o Diseccin Radical modificada (tipo I, II o III)
o Diseccin Radical clsica

Diseccin modificada de
cuello
tipo III

Terapia adyuvante
Yodo radioactivo

Indicaciones:
o Ablacin de tejido tiroideo remanente despus de

tiroidectoma total
o Enfermedad

residual grosera o
despus de reseccin quirrgica

microscpica

o Tratamiento

distancia,

de
metstasis
a
especialmente enfermedad pulmonar

o Manejo de pacientes clnicamente aparentes de

presentar metstasis a distancia

Yodo radioactivo INEN


Tiroidectoma total

Tumores de bajo riesgo

Rastreo

Negativo

Tumores de Alto riesgo

Positivo

Dosis Teraputica

Supresin

Terapia adyuvante
Supresin de TSH
Nivel de estmulo hormonal tiroideo
Alto riesgo

Hipertiroidismo
subclnico
0.01
0.1

Bajo riesgo

Antes
de
remisin
remisin
completa

TSH (mU/l)
2.5

Hipotiroidismo
subclnico
Despus
de

0.5

Biondi et al. Nature Clinical Practice

completa

1.0

Terapia adyuvante
Radioterapia externa

Consideraciones para su indicacin:


o Enfermedad residual grosera
o Pacientes viejos con enfermedad residual

microscpica
o Enfermedad recurrente no controlada por
I131
o Metstasis seas
o Metstasis cerebral
Nancy Lee and Michael Tuttle. Endocrine-Related Cancer (2006) 13 971-977

Cncer de tiroides en el INEN


1991-1995
Histologa

n=488
335
(68.6%)

90
(18.4%)

36
(7.4%)

27
(5.6%)

Frecuencia

Cncer bien diferenciado n=425 (87.0%)

Cncer de tiroides en el INEN


1991-1995
Estados (AJCC 6th)

Frecuencia

n= 425

(54.4%)

(24,9%)

231

(9,4%)

40

(11,3%)

48

106

Cncer de tiroides en el INEN


1991-1995
Extensin de la Tiroidectoma

Frecuencia

n = 425

(40,23%)

(36.94%)

(16,23%)
(6.58%)

Total

Cncer de tiroides en el INEN


1991-1995
Terapia adyuvante
n = 425

Frecuencia

(61.64%)

(25.17%)
(11.76%)
(1.41%)

Cncer de tiroides en el INEN


1991-1995
Recurrencia

Frecuencia

Total 397* = 100%


(82.87%)

(12.09%)
(2.77%)

(4.78%)

Cncer de tiroides en el INEN


1991-1995

I
III
IV

II

Cncer de tiroides en el INEN


1991-1995
Curvas estimadas de sobrevida por grupo de riesgo
Bajo
Intermedio

Alto

Log-rank = 45,57 (p < 0,001)

Cncer de tiroides en el INEN


1991-1995
Sobrevida estimada segn enfermedad residual en cncer invasivo
n=120

Neoplasia unica
Excelente sobrevida global
La edad es el mas importante factor pronostico

(TNM)
Alto ndice de multi centricidad sin o con pequea
implicancia clnica
Las metstasis ganglionares tienes pequea
implicancia en los resultados globales, no altera la
sobrevida en pacientes jvenes, pero la recurrencia
en pacientes mayores puede ser funesta
Histolgicamente es un espectro de enfermedades

Evaluacin de Resultados
o Cuando todos los casos de cncer de

tiroides

son

describir

el

analizados
manejo

juntos
resultados,

para
sin

considerar las categoras de riesgo, se


puede incurrir en resultados equivocados y
conclusiones no apropiadas.
Kouvaraki MA, Lee JE, Shapiro SE, et al.: Preventable reoperations for persistent and
recurrent papillary thyroid carcinoma. Surgery 2004;136:11831191.

Frustracin en los resultados


o Prdida de apreciacin o reconocimiento del

estadiamiento o asignacin de grupos de riesgo


o Actitudes fijas de tiroidectoma total rutinaria*
o Uso rutinario de yodo radioactivo**
o Hipertiroidismo iatrognico**
o Reportes sin tomar en cuenta los grupos de
riesgo***

* Cancer 1998;83:844847.
** Thyroid 2006;16:433.
*** J Surg Oncol 2005;89:114121; Cancer 2005;103:22692273 ; Surgery
2005;138:10721077.

Objetivos contemporneos
o Eliminar o minimizar las complicaciones y morbilidad
o Desde que la administracin de yodo radiactivo no es

til en grupos de bajo riesgo, la tiroidectoma total


puede no ser considerada

o La Hemi tiroidectoma puede prescindir de hormona

tiroidea exgena

o Una bien documentada, pero no reconocida imposicin

de la prctica mdica es la medicacin de por vida

o Definir el comportamiento por anlisis gentico


Cady B, Journal of Surgical Oncology 2006;94:646648