CÁNCER DE OVARIO

Los tumores malignos del ovario son una patología infrecuente, el tipo histológico
dependerá de la edad de la paciente. En menores de 30 años priman los tumores de células
germinales, entre los 30-40 años predominio de los Borderline, y los carcinomas epiteliales que son
los más frecuentes con una presentación por sobre los 50 años generalmente.

Un 30% de las neoplasias ováricas son malignas en la postmenopausia mientras que un 7%

lo son en la premenopausia.

Los más frecuentes son los tumores epiteliales que dan cuenta del 90% de los canceres de
ovarios. El 10% restante incluye a los tumores de células germinales, estroma gonadal especifico e
inespecífico. También se incluyen en este grupo las metástasis principalmente de tracto digestivo,
mama y otros sitios del tracto genital femenino.

El tratamiento que se refiere a continuación es en relación a tumores epiteliales de ovario. Los

tipos histológico son:

1. Carcinoma seroso (75%)

2. Carcinoma mucinoso (5%)
3. Carcinoma endometrioide (10%)
4. Tumor de células claras (5%)
5. Tumor de brenner menos del 1%
6. Tumores indiferenciados menos del 1%
7. Tumores epiteliales mixtos

También pueden clasificarse en relación al grado de diferenciación, esto solo para tumores
epiteliales sin contar los serosos: G1 G2 y G3.

Los carcinomas serosos se gradúan en alto o bajo grado. El 80% de los carcinomas son serosos
y de alto grado. Los de bajo grado dan cuenta de un 10% de todos los canceres serosos.

Los de alto grado se cree que un 80% de los casos se originan en el extremo distal de la trompa,
la fimbria, son de alto potencial maligno y no poseen una lesión precursora propiamente tal y tiene
alta frecuencia de mutación en p53. Los de bajo grado son lesiones progresivas que se originan de
un tumor de bajo potencial maligno que puede permanecer años confinado en el ovario hasta
transformarse en cáncer invasor. A diferencia del de alto grado tienen alta tasa de mutaciones en
los genes BRAF y KRAS. También llamados cáncer tipo 1 y 2 siendo el 1 el más benigno y el 2 el seroso
de alto grado.

El cáncer de ovario es responsable del 47% de las muertes de los canceres ginecológicos. La
incidencia es de 17 por 100.000 encontrándose la mayor incidencia entre los 60-70 años.

Importante tener en cuenta que el carcinoma seroso peritoneal tiene una histología idéntica a
su contraparte ovárica y el tratamiento es el mismo.
Factores de riesgo: Los factores de riesgo son principalmente reproductivos. El origen del cáncer de
ovario epitelial se asocia al trauma que sufre el epitelio después de cada ovulación por lo tanto se
cree que a mayor tasa de ovulación mayor riesgo de cáncer. Por lo tanto, el uso de ACO y la
multiparidad son factores protectores. El uso de ACO por más de 5 años reduce a la mitad el riesgo
de padecer cáncer de ovario.

Estos son:

1. Nuliparidad
2. Menarquia precoz
3. Menopausia tardía
4. Mutaciones en BRCA 1 y 2
5. SINDROME DE LYNCH TIPO 2

Uno de los factores de riesgo más importantes es la portación de mutaciones en los genes BRCA
1 y 2 que también confieren riesgo de cáncer de mama. Hasta en un 20% de los canceres de ovario
epiteliales hay implicación de factores genéticos y del total de pacientes potadores de la mutación
un 50% no tenían el antecedente familiar de cáncer precoz.

Por lo que se recomienda que a todas las pacientes con carcinoma seroso de alto grado debiera
ofrecérsele el test genético. (figo y sociedad de oncología ginecológica)

La mutación en BRCA 1 aumenta el riesgo en un 20-50% y la mutación en BRCA 2 lo aumenta en

un 10-20%.

Típicamente el cáncer ocurre a edades más precoces siendo el promedio los 40 años.

Otra condición asociada a cáncer de ovario es el síndrome de Lynch tipo 2 que confiere mayor
riesgo de cáncer de ovario, endometrio y colon. Típicamente la histología del cáncer de ovario es
endometroide o células claras y generalmente se encuentra en estadio I.

Para las pacientes con este riesgo aumentado se recomienda la SOB profiláctica una vez que
haya completado su paridad, idealmente a los 40 años ya que esta es la edad media de diagnóstico
si se es portador de estas mutaciones. El peritoneo también es zona de riesgo por lo tanto a pesar
de la cirugía la paciente tiene un riesgo de 3% de padecer carcinoma seroso peritoneal.

Screening: Hasta la fecha no hay métodos de screening efectivos que reduzcan la mortalidad. Tanto
la ecografía como el ca 125 no tiene niveles aceptables de sensibilidad ni especificidad (lo aceptable
es sobre un 80%). La baja prevalencia de la enfermedad y la falta de métodos de alta calidad hacen
más probable la obtención de falsos positivos llevando a realizar intervenciones innecesarias.
Además, el ca 125 esta alterado tan solo en el 50% de las pacientes con cáncer de ovario epitelial
en estadio I. la combinación de ca 125 y ecografía mejora el rendimiento, pero aun así la
especificidad es baja.
Diagnóstico: En general el diagnóstico es tardío. El 80% de los canceres de ovario se diagnostican
en etapa tardía ya que la mayoría son serosos de alto grado. Las demás histologías en general están
en estadios precoces y son de mejor pronóstico.

Los síntomas suelen ser tardíos y están asociados al tamaño del tumor y la presencia de
ascitis: dolor abdominal, anorexia, dispepsia, distensión abdominal y saciedad precoz. La medición
de marcadores dependerá del tipo histológico. Para ca de ovario epitelial debe medirse ca 125. Para
tumores de células germinales, AFP, BHCG, LDH, y estroma gonadal estradiol e inhibina.
Vías de diseminación

1. Transcelómica: la forma más frecuente y precoz de diseminación es la exfoliación de células

tumorales hacia el peritoneo siguiendo la circulación del líquido peritoneal con los
movimientos respiratorios. Los sitios más frecuentes son el fondo de saco posterior, las
correderas parietocólicas, hemidiafragma derecho, capsula hepática, omento y superficie
intestinal
2. Linfática: hacia ganglios pélvicos y paraaórticos, pudiendo seguir por canales linfáticos por
sobre el diafragma y hacer metástasis en los ganglios supraclaviculares. en estadio I hay
metástasis en ganglios pélvicos hasta en un 18%.
3. Hematógena: es la menos frecuente y aparece solo en un 3% de los casos. Los órganos más
frecuentes son hígado y pulmón.

Tratamiento: El pronóstico va a depender principalmente del estadio al diagnóstico, el tipo

histológico, el grado y el diámetro máximo de la enfermedad residual post citoreducción.

La etapificación es siempre quirúrgica. Esto consiste en evaluación de cavidad abdominal en

busca de enfermedad en peritoneo, toma de citología, histerectomía simple más SOB mas LAP y LAO
y omentectomía infracolica, junto con la extirpación de cualquier lesión sospechosa de diseminación
que debe enviarse a biopsia. También deben tomarse biopsias de tejidos normales dentro de los
que se incluyen: peritoneo vesical, fondo de saco posterior, superficie de diafragma, recesos
paracolicos. Recordar apendicectomia para mucinosos.
 Para la enfermedad avanzada la indicación es una cirugía de citoreducción tratando de
reducir al máximo la enfermedad visible. El factor pronostico más importante en enfermedad
avanzada es el volumen de enfermedad residual, por lo tanto, si la condición médica del paciente
lo permite siempre debe realizarse cirugía.

El objetivo es reseccionar toda la enfermedad visible ovárica y metastásica en la pelvis. Si

no es posible eliminar todas las metástasis se debe reducir el volumen tumoral al máximo, hasta un
valor optimo definido como menor a 1 cm.

La utilización de la citoreducción tiene beneficios fisiológicos importantes, la extracción del

pastel omental alivia las náuseas y la saciedad precoz, la eliminación de la metástasis intestinal
mejora el tránsito y el estado nutricional lo que permite mejor tolerancia a la QT y la resección de
los implantes mejora la ascitis.

Desde el punto de vista de tratamiento, la resección del tumor elimina áreas que con mayor
probabilidad podrían ser resistentes a la QT ya que tumores grandes tienen áreas escasamente
vascularizadas donde la concentración de QT es menor.

Además, en tumores grandes hay una mayor proporción de células en fase de descanso ósea
en G0 del ciclo celular que son resistentes al tratamiento. Cuanto más grande es el tumor, mayor
exposición al fármaco será necesaria para una respuesta y mayor probabilidad de desarrollar
resistencia al tratamiento.

En enfermedad avanzada la extirpación de ganglios sin enfermedad evidente no mejora la

sobrevida global vs extirpar solo los con enfermedad evidente, pero si siempre sirve para etapificar.

Para pacientes con enfermedad avanzada y no en óptimas condiciones para cirugía puede
realizarse quimio neoadyuvante con platino y taxano 3 ciclos y luego realizar cirugía de intervalo
(citoreducción post quimio), para terminar con 3 ciclos más de quimio.

La citoreducción secundaria podría estar indicada para pacientes con una recurrencia
solitaria siempre que sea posible resecar toda la enfermedad. Pacientes con intervalo libre de
enfermedad mayor a 2 años son los que más se benefician.

Quimioterapia:

Para pacientes en estadio Ia y Ib g1 y 2 el pronóstico es bueno por lo que no se recomienda

QT ya que no aumenta la sobrevida global. Todo el resto debe recibir QT en base a platino más un
taxano.

La QT intraperitoneal ha demostrado mejorar la sobrevida libre de enfermedad, así como la

sobrevida global, pero tiene problemas de mayor toxicidad. Los criterios para utilizarla: pacientes
que hayan tenido un citoreducción optima y que tengan enfermedad residual menor a 1 cm.

El rol de los antiangiogénicos como el bevacizumab, anticuerpo monoclonal, mejora la

sobrevida libre de enfermedad sin demostrar aun aumento en la sobrevida global. Pudiera usarse
como mantención.
 Las dosis de QT recomendada son carboplatino AUC 5-6, mas paclitaxel 175 mg/m2 cada 3
semanas por 6 ciclos. En caso de pacientes muy ancianas con mala tolerancia o enfermedad renal,
puede darse solo carboplatino en la misma dosis.

Si bien el 80% de las pacientes con enfermedad avanzada y buena respuesta a Qt recaen,
no está recomendada la Qt de mantención.

Los inhibidores de PARP son agentes que actúan inhibiendo este complejo que permite la
reparación del DNA de las células tumorales. La evidencia apoya su uso como tratamiento de
mantención post QT especialmente en pacientes con mutaciones en los genes BRCA.

Si bien se solía recomendar la cirugía de second look para evaluar la respuesta a la QT,
actualmente no se recomienda ya no tiene ninguna influencia en la sobrevida.

Seguimiento:

Las pacientes deben seguirse cada 3 meses los dos primeros, años, luego cada 6 meses hasta
los 5 años y luego anual, ya que las mayores tasas de recidivas se concentran dentro de los primeros
dos años.

No hay evidencia que demuestre beneficio en la toma de imágenes en pacientes

asintomáticas, ni en relación a iniciar tratamiento precoz en una recidiva.

Deben monitorizarse con historia, examen clínico y ca 125. En caso de que haya un aumento
aislado del examen, sin síntomas o imágenes compatibles con recidiva la QT puede retrasarse hasta
la presentación de los síntomas ya que el tratamiento precoz no aumenta la sobrevida y empeora
la calidad de vida.

Tratamiento de recurrencias

La mayoría en estadio avanzado recidiva en un promedio de 16 meses. Para predecir la

respuesta a QT, la paciente se cataloga como platino resistente si la recidiva se produce en menos
de 6 meses y platino sensible si la recidiva se presenta después de 6 meses. Los sensibles se tratan
con carboplatino mas paclitaxel. En caso de neurotoxicidad al paclitaxel puede ser sustituido por
gemcitabina o doxorubicina liposomal.

Las opciones para pacientes resistentes son etoposido, gemcitabina, doxorubicina

liposomal. La tasa de respuesta es baja cercana a un 10%, con una sobrevida que no supera el año.

general la enfermedad recurrente no es curable y el tratamiento debe enfocarse en paliar

los síntomas y mejorar la calidad de vida especialmente en pacientes resistentes a platino.

La recurrencia aislada en paciente con buen performance status pudiera tratarse con
citoreducción secundaria pero estos pacientes son seleccionados.

La FDA aprobó inhibidores de PARP como monoterapia para las recidivas en pacientes con
mutaciones BRCA que hayan recibido 3 esquemas distintos de QT.

En relación a los carcinomas serosos de bajo grado, típicamente se diagnostican a edades

más precoces, entre los 40 y 50 años y se caracterizan por tener una evolución indolente y su
resistencia a QT.
 En cuanto al tratamiento, al diagnóstico al igual que los de alto grado, se encuentran en
etapa avanzada y el manejo quirúrgico es similar. en este tipo de cáncer la cirugía conservadora de
fertilidad es más factible debido al carácter indolente. La Qt neoadyuvante para enfermedad
avanzada tiene una respuesta de un 4% a diferencia de un 80% para tumores de alto grado, así como
también la QT adyuvante, esto se cree debido a la menor tasa de división celular.

Tienen de recaer si están en etapa avanzada al igual que los de alto grado, pero la sobrevida
global es mayor, hasta 82 meses.
Tumores Borderline

Corresponden a un 15% de todos los tumores epiteliales del ovario y hasta un 75% se
encuentran en estadio I al diagnóstico. El pronóstico es bueno, 95% de sobrevida a 10 años.

Los cánceres invasores que se originan en un Borderline, son de bajo grado y tienen mala
respuesta a la Qt con platino. Los factores de buen pronóstico son, estadio temprano, histología
serosa, y menor edad al diagnóstico.

El riesgo de recurrencia se asocia principalmente a la presencia de implantes invasivos (tipo

seroso).

Ya que la tasa de respuesta a la QT es baja, el pilar del tratamiento es la cirugía y la

citoreducción óptima independiente del estadio. En caso de deseo de conservar fertilidad paciente
con enfermedad confinada a un ovario puede hacerse cirugía conservadora con un riesgo de
recurrencia del 20% vs un 10% para cirugía habitual. En caso de enfermedad en estadio Ib podría
considerarse quistectomía, pero aconsejando a la paciente que la tasa de recidiva alcanza hasta un
30%.

Para pacientes con recurrencia debe considerarse citoreducción secundaria. QT se

considerará caso a caso, pero la tasa de respuesta es baja.

La terapia hormonal para enfermedad metastásica y recurrente pudiera considerarse,

aunque los estudios son pequeños como para hacer una recomendación.

Los tumores no epiteliales dan cuenta del 10% de todos los canceres de ovario.

Tumores de la granulosa

Dan cuenta del 70% de los tumores estromales específicos y un 3-5% de los tumores
ováricos. Puede presentarse en todas las edades, pero es más frecuente en la postmenopausia. En
caso de paciente prepuber se manifiesta como pubertad precoz y en el adulto como metrorragia de
la postmeopausia.

Tienden a ser indolentes, con tendencia a recurrir en forma tardía a diferencia de los demás
tumores ováricos con un tiempo medio de recurrencia de 4-6 años.

Siempre debe realizarse evaluación de cavidad endometrial con biopsia por el riesgo de
haber desarrollado hiperplasia endometrial o cáncer. 20% HE y 10% ca
El factor pronostico más importantes es el estadio al diagnóstico. Otros factores pronósticos
son tamaño tumoral, y características histológicas. En caso de que la paciente sea joven y la
enfermedad este confinada a un ovario debería efectuarse cirugía conservadora, estadio Ia.

En caso de enfermedad metastásica la citoreducción es el pilar de tratamiento. No hay

evidencia de que la terapia adyuvante con QT o RT mejore los resultados en comparación con solo
cirugía en estadio I. Si hay ruptura de capsula o masa mayor a 10 cm que son considerados factores
de alto riego, podría considerar Qt sin evidencia contundente. Para enfermedad avanzada y
recurrente se indica Qt con platino con tasas de respuesta entre un 60 y 80%. El as utilizado es
carboplatino mas paclitaxel, 6 ciclos.
 El seguimiento es clínico como en todo. Si al diagnóstico la paciente tenia niveles elevados
de inhibina B y hormona antimülleriana pueden usarse para evaluar respuesta. La inhibina B es útil
sobre todo en postmenopáusicas.

El tumor de sertoli Leydig es muy infrecuente, es secretor de andrógenos y produce

virilización en un 80% de los casos.

Tumores de células germinales

Representan del 5%% de todos los tumores malignos ováricos. El más frecuente es el
disgerminoma que da cuenta del 30-40% de todos los tumores malignos de células germinales. En
las dos primeras décadas de la vida el 75% de los tumores ovárico son germinales y un tercio de
ellos son malignos.

La mayoría se diagnostican en estadio precoz y tiene una sobrevida sobre un 90%.

A diferencia de los epiteliales, estos tumores crecen rápidamente, con clínica de dolor
abdominal subagudo. Pueden aparecer alteraciones menstruales en pacientes premenarquicas. En
estas pacientes cualquier tumoración ovárica mayor a 2 cm requiere exploración quirúrgica. La
analítica debe incluir marcadores tumorales como AFP, BHCG y LDH, junto con una Rx de tórax ya
que pueden hacer metástasis a pulmones y mediastino.

Los tipos histológicos son:

1. Disgerminoma
2. Carcinoma embrionario
3. Poliembrioma
4. Teratoma inmaduro
5. Con diferenciación extraembrionaria: coriocarcinoma, tumor de saco vitelino

Disgerminoma:

Es el tumor de células germinales más frecuente. representa el 1-3% de todos los canceres
de ovario. Aparecen principalmente antes de los 30 años siendo su mayor frecuencia entre los 20 y
los 30. Al ser frecuentes en mujeres jóvenes, el 30% de los tumores malignos asociados al embarazo
son disgerminoma. Su marcador es la LDH y la fosfatasa alcalina placentaria

A todas las pacientes premenarquicas debe realizarse estudio genético con cariotipo por la
propensión de estos tumores a surgir de gónadas disgenésicas (Sd de Turner). Hasta un 5% de los
disgerminoma se descubren en estas pacientes.

El 65% están en estadio I al momento del diagnóstico, el 85-90% está confinado a un ovario
y entre un 10-15% son bilaterales. Son los únicos con este alto porcentaje de bilateralidad, los demás
rara vez lo son.

La diseminación más frecuente es por vía linfática, especialmente a los ganglios paraaórticos
superiores. La diseminación hematógena a ganglios supraclaviculares y mediastino son signos de
enfermedad tardía. Los órganos más frecuentes a los cuales se propaga son pulmones hígado y
cerebro.

Se etapifican con la misma clasificación que los epiteliales. Se caracterizan principalmente

por ser muy quimio y radio sensibles lo que les da un excelente pronostico, la tasa de curación es
altísima independiente del estadio.

Ya que la QT puede curar a la mayoría de los pacientes la cirugía debiera ser siempre
conservadora para preservar fertilidad. La RT no se utiliza ya que deja a la paciente en menopausia
precoz no así la QT. Siempre debe realizarse exploración de la cavidad y biopsias de lesiones
sospechosas, pero en estos casos la citoreducción es limitada, evitando la morbilidad. Debe
realizarse siempre anexectomía unilateral, citología, revisión de cavidad, biopsia y resección de
cualquier implante sospechoso, biopsias peritoneales y omentectomía.

La cirugía secundaria no está indicada en estos casos a menos que el tumor no se haya
resecado por completo y que dicho tumor tenga componentes teromatosos. En estos casos es
beneficioso la resección residual ya que componentes de teratoma maduro pueden ocasionar el
síndrome de teratoma creciente ya que estos nódulos residuales pudieran crecer. Es más frecuente
en teratoma inmaduro

La sobrevida de pacientes en estadio Ia tratadas con anexectomía unilateral es de un 95%.

Pacientes con estadio Ia pueden ser observados, el resto tiene indicaciones de Qt con
etoposido, cisplatino y bleomicina. 3 ciclos, durante 5 días, para enfermedad en estadio 1 y 4 ciclos
para enfermedad avanzada. En pacientes con enfermedad pulmonar preexistente o mayores de 40
años debe evitarse la bleomicina por alta toxicidad pulmonar.

Los efectos adversos más frecuentes de la QT son toxicidad pulmonar, nefrotoxicidad,

neuropatía, Sd de raynaud, canceres secundarios como leucemia y disfunción gonadal. La tasa de
infertilidad post tratamiento de tumores de células germinales es de un 10%.

El seguimiento es clínico con imágenes y marcadores tumorales, beta, AFP, LDH.

Inicialmente debe ser más frecuente ya que el 75% de las recurrencias ocurre dentro del primer año.
Los sitios de recurrencia más frecuente son la cavidad peritoneal y los ganglios retroperitoneales.

Teratoma inmaduro

Responsables de menos del 1% de los canceres de ovario, pero el segundo en frecuencia en

tumores malignos de células germinales. Representan el 10-20% de las tumoraciones ováricas
malignas en menores de 20 años.

Se caracterizan por presentar tejidos similares al embrión. El componente más asociado a

malignidad es la presencia de neuroepitelio que es lo que da el grado tumoral.

No tiene un marcador tumoral especifico.

Para teratoma inmaduro en caso de que sea Ia, g1-g2 solo se observan, para el resto de los
estadios debe darse Qt con 3 ciclos de BEP.
 El tratamiento para el resto de los tumores es el mismo. Los marcadores para el carcinoma
embrionario son la AFP y BHCG, para el tumor del saco vitelino solo AFP y para el coriocarcinoma la
BHCG. En caso de tumor del saco vitelino siempre debe darse QT adyuvante.

Sarcomas

Frecuencia menor al 1% y en postmenopáusicas. Lo más frecuente es que se traten de los

llamados tumores müllerianos mixtos que tienen componentes de sarcoma y carcinoma:
carcinosarcoma. Tienen un pésimo pronostico y se manejan como carcinomas serosos de alto grado.

Marcadores:

Granulosa estradiol, HAM, inhibina b

Sertolli: testosterona

Disgerminoma: ldh, fosfatasa alcalina placentaria

Carcinoma emb: afp y bhcg
Coriocarcinoma: bhcg
Saco vitelino: afp