UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

CARRERA DE MEDICINA
CÁTEDRA CLINICA PEDIATRICA

CASO CLINICO N°1

Tannya Michelle Ledesma León

Noveno HBO3
Paciente masculino, 1 año de edad. Hace 10 días presenta tos y alza térmica y hace
2 días nota respiración rápida.

Examen físico FR: 64x’, T: 40ºC.

Saturación: 80% con FiO2: 21%,
Tórax: Retracción subcostal, expansibilidad, frémito y murmullo vesicular
disminuidos en base derecha, crepitantes diseminados bilaterales

Rx: Imagen radiopaca en base derecha con broncograma aéreo, borramiento del
ángulo costofrénico ipsilateral.
Eco torácico reporta líquido pleural 250 cc.
BH: GB 32.000, N 85, C4, L 10, M1
Tabla de problemas
Problemas pasivos
• Sexo: Masculino
• Edad: 1 año
Problemas activos
• Tos
• Fiebre (T°40°C)
• Taquipnea (FR 64rpm)
• Retracción subcostal
• Expansibilidad, frémito y murmullo
vesicular disminuido en base derecha
• Crepitantes diseminados bilaterales
• Líquido pleural 250 cc
• GB: 32000 N: 85
TAQUIPNEA
• Aumento de la frecuencia respiratoria por encima de los valores
normales esperados para la edad.

Edad RPM
Se considera que FR esta elevada
Recién nacido 30-80 cuando:
• La FR es de 60 o más veces por
Lactante menor 20-40
minuto en lactantes menores de 2
Lactante mayor 20-30 meses.
• La FR es más de 50 o más veces por
Niños de 2 a 4 años 20-30 minuto en los lactantes de 2-11
meses.
Niños de 6 a 8 años 20-25 • La FR es de 40 o más veces por
minuto en niños de 1-4 años.
Adulto 15-20
FISIOPATOLOGÍA
Respuesta
Respuesta Respuesta ventilatoria a
ventilatoria a ventilatoria a acidemia
hipoxemia hipercapnia

Quimiorreceptores periféricos
Actividad de los El aumento de CO2 que incrementan la
quimioreceptores principal estímulo del ventilación disminuyendo la
arteriales centro respiratorio PaCO2

↓presión parcial estimulación de los

quimiorreceptores periféricos respiración de
de oxígeno mejora la respuesta
arterial Kussmaul
ventilatoria central de CO2

↑presión parcial inhibición de los cuerpos CO2 se difunde fuera

carotídeos reduce la
de dióxido de pendiente de la respuesta del LCR, el pH de este
carbono arterial central de CO2 aumenta
Clasificación según su origen
FISIOLOGICOS PATOLOGICOS
Miedo Respiratorios No respiratorios
Ansiedad Hipoxemia SNC: tumores, infección
Llanto Hipercapnia Cardiovascular: insuficiencia
Ejercicio Trauma cardiaca, hipotensión arterial
Edema pulmonar Metabólico: acidosis,
Dolor Tromboembolismo pulmonar insuficiencia hepática
Fiebre Hipertensión pulmonar Fármacos: salicilatos, beta-
Derrame pleural agonistas, Inhibidores de
anhidrasa carbónica
Hematológico: anemia
Psicógenos: Sd. Hiperventilación
 Diagnóstico diferencial de taquipnea
Clínica
Asma Taquipnea y el aumento del trabajo respiratorio, disnea,
opresión torácica o dolor, la tos es un signo frecuente y
precoz, sibilancias.
Cuerpo extraño Sibilancias, tos y disminución de los ruidos respiratorios
o puede presentar taquipnea.
Neumonía Fiebre, escalofríos, tos (productiva/no productiva),
disnea, dolor pleurítico. Taquipnea, taquicardia,
crepitantes finos localizados-
-en estadios más avanzados: matidez a la percusión,
frémito vocal, soplo tubárico.
-derrame pleural: roce pleural, aumento de matidez a la
percusión, hipofonesis, egofonía
Exámenes
Radiografía de tórax: aireación normal o levemente incrementada, mayor
definición de las marcas lineales parahiliares y discretos engrosamientos
peribronquiales
Pruebas de función pulmonar:
Flujometría: variabilidad del flujo espiratorio de 12 a 15% en el VEF1 o un
cambio de 15 a 20% en el FEM
Espirometría: La medición de VEF1 es útil, cuando la reversibilidad del VEF1
es de 12% post broncodilatador
Radiografía de tórax: Consecuencia de la obstrucción en la vía
aérea(atrapamiento de aire, atelectasias, consolidación, neumotórax).
Biometría: Cifras de leucocitos superiores a 15.000/mm3
Radiografía de tórax: condensación, o el infiltrado del parénquima
pulmonar, con 2 patrones radiológicos característicos (alveolar e
intersticial).
Ecografía torácica: broncograma, homogeneidad o heterogeneidad de la
condensación, zonas avasculares o de baja
ecogenicidad por necrosis, áreas murales vascularizadas en relación con
abscesificación.
 Diagnóstico diferencial de taquipnea
Clínica
Reflujo Regurgitaciones, nauseas y vómitos. Procesos
respiratorios crónicos (tos, disfonía matutina,
Gastroesofágico taquipnea, entre otros).
Metahemoglobinemia Presentan coloración azul violácea y coloración
sanguínea “chocolate pardo”, letargia, cefalea,
irritabilidad, taquipnea, disnea, debilidad, vómito,
diarrea y síncope.
Intoxicación por Exposiciones leves son cefalea, náuseas, vómitos y
sensación de mareo. La exposición moderada cursa
monóxido de carbono también con taquicardia, taquipnea, debilidad y
ataxia. Las formas más graves producen síncopes,
convulsiones, hipotensión, coma y muerte
Exámenes
Ecografía: paso retrógrado del contenido gástrico a esófago produce un
patrón de ecos brillantemente abigarrados de microburbujas, llenando el
esófago inferior
Fluoroscopia con bario: presenta mayor utilidad para identificar cuadros
causantes de vómitos “estructurales”, congénitos o adquiridos, como
membranas, estenosis, o malrotaciones gastrointestinales, hernia hiatal
El método preferido es el análisis de la metahemoglobina mediante la
co-oximetría en sangre, analizando el espectro de absorción de una
muestra recién obtenida venosa o arterial (los niveles tienden a aumentar
con almacenamiento de la muestra).
La concentración de carboxihemoglobina se puede medir en sangre
venosa (buena correlación con los valores arteriales) mediante cooximetría.
Diagnostico presuntivo

Neumonía de
microorganismo no
especificado J18.
Neumonía

Proceso inflamatorio del parénquima pulmonar, generalmente de

origen infeccioso.

Las causas, los síntomas, el tratamiento, la prevención y el

pronóstico difieren según si la infección es bacteriana,
micobacteriana, viral, micótica o parasitaria, si es extrahospitalaria o
intrahospitalaria
 Fisiopatología Factores propios del agente
• Tamaño del inóculo
• Virulencia Factores que debe vencer el
Colonización de
bacterias Factores propios del huésped agente causal para infectar el
Infección
• Indemnidad de mecanismo tracto respiratorio
depende defensivos

Daño tisular y lesión endotelial Por vía:

• Inhalatoria
Interactúan con:
Activan respuesta Alvéolos • Hematógena
• Macrófagos
inflamatoria e • Aspiración
Dando 4 fases • PMN
anatomopatológicas inmune

1. Congestión: Vasodilatación 24 horas

2. Hepatización roja: Depósito de fibrina en espacios
alveolares y extravasación eritrocitos
3. Hepatización gris: Tapones fibrinosos que contiene
células degradas
4. Resolución: Fagocitosis mediada por macrófagos
 Diagnóstico diferencial de Neumonía
Neumonía nosocomial
Definición Aparece tras 48-72 del
ingreso hospitalario o dentro de los 7 días
posteriores al alta
Clínica Fiebre > 38.4 ºC o hipotermia < 36 ºC, leucocitosis
> 15.000/mm3, (>10% de cayados en menores de
12 meses) o leucopenia < 4.000/mm3,
crepitantes y tos húmeda o expectoración
purulenta acompañados de alteración radiológica
con infiltrados nuevos y persistentes.
Neumonía adquirida en la comunidad
Que no exista antecedente de ingreso hospitalario en
los 7-14 días previos al comienzo de los síntomas o
que estos comiencen en las primeras 48 h desde su
hospitalización
La presencia de tos y fiebre, precedida o no de
infección respiratoria superior, es indicativa de
neumonía, sobre todo si va asociada a taquipnea y
aumento del uso de músculos accesorios (tiraje),
quejido y aleteo nasal.
 Diagnóstico diferencial Neumonía adquirida
en la comunidad
NAC típica (neumococo, H. NAC atípica: viral (VRS, adenovirus, NAC atípica (Mycoplasma,
influenzae, S. aureus, S. pyogenes) etc.) Chlamydophila)
Edad habitual Cualquier edad, pero principalmente < 3-4 años > 4-5 años
<
3-5 años
Inicio Brusco Gradual Insidioso
Fiebre >39ºC <39ºC <39ºC
Estado general Afectado Conservado Conservado
Antecedentes familiares No Simultáneos Distantes
Tos Productiva Productiva +/– Irritativa
Síntomas asociados Raros (herpes labial) Conjuntivitis, mialgias Cefalea, mialgias
Auscultación Hipofonesis y crepitantes localizados Subcrepitantes (ruidos Crepitantes o sibilancias uni o
bronquiales) y sibilancias bilaterales
bilaterales
Radiografía de tórax Condensación (con o sin derrame) Infiltrado intersticial, Variable, predomina el infiltrado
atrapamiento aéreo Atelectasia Intersticial
Menos frecuente, condensación

Hemograma Leucocitosis con neutrofilia Variable Suele ser normal

PCR (mg/l) >80-100 <80 <80
PCT (ng/ml) >2 <2 <2
 Clasificación de la Neumonía según AIEPI
Evaluar Clasificar Decidir y tratar

Si además de la tos o Enfermedad muy • Administrar oxígeno si es posible

dificultad respiratoria grave o • Administrar primera dosis de un antibiótico apropiado
tiene uno de los neumonía grave • Tratar la fiebre
siguientes signos: • Referir URGENTE al hospital, siguiendo las normas de estabilización y
• Cualquier signo de transporte
peligro en general
• Saturación de
oxígeno < 90%
• Tiraje subcostal

No tiene ninguno de Neumonía • Valorar el riesgo social para decidir tratamiento ambulatorio,
los signos anteriores observación en el establecimiento de salud o referencia
pero tiene: • Dar antibiótico apropiado: amoxicilina a dosis altas por 5 días si existe
• Tiraje subcostal o tiraje y por 3 días si solamente existe respiración rápida
• Respiración rápida • Tratar la fiebre
• Indicar a la madre o cuidador los signos de alarma para regresar de
inmediato
• Hacer consulta de seguimiento 2-3 días después
• Si la tos persiste por más de 21 días referir para valorar posible asma, tosferina, tuberculosis u otra patología.
Criterios de hospitalización

Signos de enfermedad grave:

• SaO2 80%
• Taquipnea moderada-grave >50 rpm en > 12 meses
• Dificultad respiratoria
Hospitalización
Indicaciones a enfermería
• Control de signos vitales (FR, FC, PA y saturación)
• Oxigenoterapia según requerimientos, control con oxímetro.
• Curva de temperatura
• Colocar en posición de semifowler
Dieta: Dieta absoluta para evitar las aspiraciones
Medicación: Administrar Ampicilina de 500mg (3 ml de la solución
inyectable de 500mg/2ml) cada 6h
Exámenes complementarios
• Broncoscopia: En caso de falla terapéutica o recaída podríamos
pensar en un cuerpo extraño.
• Cooximetría: La concentración de carboxihemoglobina se puede
medir en sangre venosa (buena correlación con los valores arteriales)
mediante cooximetría.
Referencias
• 1. Herreros JMC, Moreno GP. Article in Press Article in Press. GEF Bull Biosci
[Internet]. 2010;1(1):1–6. Disponible en:
file:///C:/Users/Endalk/Desktop/Migration 2020/Migration and
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• 2. Ochoa LC, Posada R, Restrepo F, Aristizábal P. AIEPI Guía de Bolsillo. Aiepi
Guia Bols [Internet]. 2016;1–234. Disponible en:
https://www.aepap.org/sites/default/files/aiepi.pdf
• 3. Medicamentos P, Cme E, Especialidad C, Espa D, Fran OL, Portugu AIS, et al.
Pediatric Pneumonia: Practice Essentials, Background, Pathophysiology [Internet].
Medscape. 2016. p. 1–17. Disponible en:
http://emedicine.medscape.com/article/967822-overview#a1
• 4. González M, Orejon de Luna G, Fernandez M. Utilidad diagnóstica de la
taquipnea para el diagnóstico de la neumonía en niños menores de cinco años.
2000; Disponible en: http://www.aepap.org/sites/default/files/tvc_neumonia.pdf