SECRETARÍA DE SALUD

Dirección General de Planeación y Coordinación Sectorial

MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Día Mes Año
DEL MÉDICO LEGISTA EN 01 Sep. 2011
COORDINACIONES TERRITORIALES,
Página: 12
MINISTERIOS PÚBLICOS Y JUZGADOS
CÍVICOS De: 59

Formato 5.3 Certificado de Estado Psicofísico (UDML-02).

UDML-2

Autoridad Solicitante (1)

No. de A.P. u oficio (2)
C.T. (3) J.C.(4) A.M.P.(5)
Libro (6) Foja( 7) No.(8)
CERTIFICADO DE ESTADO PSICOFÍSICO(9)
Lesiones Sin Lesiones Edad clínica Otro :________________________________________________
CONSENTIMIENTO
PREVIA EXPLICACIÓN DE LA ATENCIÓN MÉDICO LEGAL INFORMADO
Y ENTERADO DE LA MISMA (10):
PREVIA EXPLICACIÓN DE LA ATENCIÓN MÉDICO LEGAL Y ENTERADO DE LA MISMA (10)

NOMBRE: FIRMA:

El que suscribe, Médico legista legalmente autorizado para ejercer su profesión, a solicitud de la autoridad.
CERTIFICA
Que siendo las(11)__________ horas de la fecha(12)___________ se realiza el examen médico legal del sexo(13):________________
quien dijo llamarse:(14)
Y tener una edad de:(15)_________________________.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS:

Refiere Padecer alguna enfermedad: 16)________.Especifique:_(17)___________________________________________________
Refiere Ingerir algún medicamento: (18)__________Especifique:_(19)___________________________________________________
Otros : (20)

EXPLORACIÓN MÉDICO LEGAL (21):

Clasificación Provisional de lesiones y/o conclusiones.(22)

Nombre y firma del Médico.(23) FECHA (24)

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MINISTERIOS PÚBLICOS Y JUZGADOS
CÍVICOS De: 59

Formato 5.8 Certificado de Estado de Ebriedad (ECCE-18-1)

ECCE-18-1
Autoridad Solicitante (1)
No. de A.P. u oficio (2)
C.T. AG.M.P.J.C (3)
Libro(4) Foja (5) No. (6)

CERTIFICADO DE ESTADO PSICOFÍSICO

ESTADO DE EBRIEDAD
El que suscribe, Médico legista legalmente autorizado para ejercer su profesión, y a solicitud de la autoridad competente.
CERTIFICA
Que siendo las(7)___________ horas de la fecha (8)____________________ se realiza el examen médico legal a un individuo del sexo:(9)_________
quien dijo llamarse: (10)_________ _______________________________________________________________________________________________
Y tener una edad de:(11)_________________________.

ANTECEDENTES MEDICOS :
Refiere Padecer alguna enfermedad: (12)_______ Especifique: (13)____________________________________________________________________
Refiere Ingerir algún medicamento: _(14)_______Especifique:_(15)_____________________________________________________________________
Otros : (16)__________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
Resultado alcoholímetro ( mg/l): (17) Hora de la prueba: (18)

EXPLORACIÓN M ÉDICO LEGAL:

1.-ALIENTO: (19) Sin olor característico etílico cetónico otro, especifique:

2.-ESTADO MENTAL:(20)
NIVEL DE CONCIENCIA: Alerta confusión somnolencia estupor coma otro:

ORIENTACIÓN : Tiempo lugar persona

LENGUAJE Y PENSAMIENTO: Coherente congruente disartria dislalia

3.- COORDINACIÓN: (21)

MARCHA:

Romberg: Prueba nariz- dedo :

DIADOCOCINESIA. Velocidad de los movimientos de pronación y supinación de manos :

4- PUPILAS:(22) Mióticas midriáticas reflejos:

DESCRIPCIÓN DE LESIONES :(23)

CONCLUSIONES: (24)

Nombre y firma del Médico.(25)

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MINISTERIOS PÚBLICOS Y JUZGADOS
CÍVICOS De: 59

Formato 5.9 Sistema de Referencia y Contrarreferencia (SRC 0/1-04).

(1) (2)

(3)

(4) (5) (6)

(7) (8)
(9) (10)
(11) (12)
(13)

(14) (15) (16) (17)

(18)
(19) (20)
(21) (22) (23)

(24)

(25)
(26) (27)
(28)

(29)

(30)

(31)

(32)
(33)

(34) (35)
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MINISTERIOS PÚBLICOS Y JUZGADOS
CÍVICOS De: 59

Formato 5.9 Sistema de Referencia y Contrarreferencia (SRC 0/1-04).

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(38) (39)
(40)

(41)

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(43)

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