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PATOLOGIA DE

ESOFAGO
ACALASIA
DIVERTICULOS
HERNIA HIATAL
CANCER DE ESOFAGO

AREA : CIRUGIA DIGESTIVO


ACALASIA
(1) Hipertona del esfnter esofgico inferior (EEI)
(2) Relajacin inadecuada del EEI
(3) Prdida del peristaltismo en la porcin de msculo liso
del cuerpo esofgico.

Causas. Primaria (idioptica), o secundaria:


enfermedad de Chagas, linfoma, carcinoma,
pseudoobstruccin intestinal crnica idioptica,
isquemia, virus neurotrpicos, frmacos, toxinas,
irradiacin, postvagotoma.

Los principales sntomas: disfagia, dolor torcico y


regurgitacin.
ACALASIA

DIAGNSTICO

ESOFAGOGRAMA BARITADO:
esfago dilatado con
estrechamiento distal en pico y
nivel hidroareo.

ENDOSCOPIA: excluye tumor.

MANOMETRA: presin del EEI


normal o elevada, disminucin de
la relajacin, ausencia de
peristaltismo.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Con todas las enfermedades que dan lugar a una
acalasia secundaria.
Las ms frecuentes son los tumores :
Adenocarcinoma gstrico,
Carcinomas de esfago,

Linfomas,

Cncer de pulmn

Otras enfermedades no tumorales son:


Amiloidosis,
Enfermedad de Chagas,
Trastornos post-vagotoma,
Pseudoobstruccin intestinal crnica idioptica,
Post-tradiacin
Algunos txicos y drogas.
COMPLICACIONES.

Esofagitis: por irritacin de los alimentos y por


infeccin (Candida spp).

Neumonia x Aspiracin: que ocurre en el 30% de los


pacientes.

Carcinoma esofgico: Se da entre el 2 y el 7% de los


pacientes con acalasia.
TRATAMIENTO
1.- Dilatacion con balon

2.- Tratamiento medico

3.- Toxina botulinica

4.- Tratamiento quirurgico


1.- DILATACION CON BALON
Se considera hoy da el primer tratamiento a intentar,
siendo efectivo inicialmente en un 85% de los pacientes.

Complicaciones: Perforacin y la hemorragia.

Contraindicaciones Relativas:

Forma tortuosa sigmoide del esfago


Miotoma previa, en los nios,
Existencia de un divertculo epifrnico
Existencia de una gran hernia de hiato.
2) TRATAMIENTO MDICO.
Se han utilizado, nitritos y antagonistas del calcio.

Nifedipino es la que ha tenido ms xito.


Isosorbide es ms eficaz que el nifedipino, pero produce
ms efectos secundarios.

Se piensa en general que son poco tiles y que tendran


indicacin en los pacientes que no son candidatos a otro
tipo de tratamiento o mientras se estn preparando para
otro tratamiento.

En la actualidad, slo estn indicados de forma temporal y


en edades extremas de la vida (nios y ancianos).
3) TOXINA BOTULNICA
La inyeccin de toxina botulnica
por va endoscpica en el EEI,
que mejora la sintomatologa
temporalmente.

Responden mejor los ancianos y


los pacientes con acalasia
vigorosa.

Requieren despus inyecciones


repetidas (efecto por 3 a 9
meses) al reaparecer los
sntomas.
4) TRATAMIENTO
QUIRRGICO
La ciruga est dirigida a 4 grupos de pacientes:

Jvenes (en los que las dilataciones son eficaces en


menos del 50%).
Pacientes con sntomas recurrentes incluso tras
dilatacin.
Pacientes de alto riesgo para dilataciones (esfago
distal corto, divertculos, o ciruga previa de la unin
gastroesofgica).
Pacientes que eligen la ciruga por sus mejores
resultados a largo plazo.
OPCIONES QUIRRGICAS

Miotoma modificada de Heller (slo miotoma


anterior) ms tcnica antirreflujo

Usado por va torcica o abdominal (laparoscpica mas


util).

Reseccin esofgica y sustitucin por estmago


tubulizado

Se utiliza cuando fracasan las operaciones de acalasia


o en los que tienen megaesfago (esfago sigmoide).
CARDIOMIOTOMA MODIFICADA DE
HELLER
PREGUNTAS DE ACALASIA

Que sintoma no es tipico de la acalasia?

a.Pirosis de larga duracion


b.Disfagia paradojica
c. Regurgitacion
d.Odinofagia
e. Halitosis
Cual de las siguientes exploraciones tiene mas
rentabilidad diagnostica en la acalasia?

a. El estudio radiografico con bario del esofago


b. La endoscopia digestiva alta
c. El test de Bernstein
d. La manometria esofagica
e. La pH-metria ambulatoria de 24 horas

A
Cual de los siguientes constituye el tratamiento
mas efectivo y seguro a largo plazo en los
pacientes con acalasia?

a.Nitroglicerina sublingual antes de las comidas


b.Agentes bloqueantes de los canales del calcio
c. Dilatacion neumatica
d.Dilatacion hidraulica
e.Esofagomiotomia

D
DIVERTICULOS E

ESOFAGICOS
Son saculaciones de la pared del esfago.

DIVERTICULO DE ZENKER
DIVERTICULO DEL 1/3 MEDIO
DIVERTICULO DEL TERCIO INFERIOR

AREA : CIRUGIA
DIGESTIVO
DIVERTCULO DE ZENKER.

Se localiza en la parte posterior de la hipofaringe, por


encima del msculo cricofarngeo y debajo del msculo
constrictor inferior farngeo.

Se originan por pulsin, debido a una incoordinacin de


la musculatura farngea.

CLINICA: halitosis, regurgitacin, disfagia orofarngea e


incluso una obstruccin completa por compresin.
DIVERTCULO DE ZENKER.

Complicaciones:
Broncoaspiracin
Fstulas entre el divertculo y la trquea
Hemorragia intradiverticular
Carcinoma epidermoide dentro del divertculo.

La colocacin de una sonda nasogstrica o la


realizacin de una endoscopia en estos pacientes tiene
riesgo de perforacin del divertculo.

El tratamiento es quirrgico, realizando una miotoma


cricofarngea y extirpando el divertculo.
Si es pequeo, la miotoma es suficiente.
DIVERTCULOS DE LA PARTE MEDIA.

Pueden ser producidos por


traccin en pacientes con
anormalidades motoras del
esfago.

Son habitualmente asinto-


mticos

Aparece casualmente en
estudios radiolgicos que
se realizan por alguna otra
razn y no necesita
tratamiento.
DIVERTCULO EPIFRNICO.

Aparece por encima del EEI

Se asocia con frecuencia a trastornos motores del


esfago, sobre todo a acalasia.

Un sntoma bastante tpico es la regurgitacin de gran


cantidad de lquido usualmente por la noche.

El tratamiento es quirrgico.
Diverticulectoma con miotoma extramucosa amplia
ms tcnica antirreflujo, si existe hernia de hiato
asociada.
HERNIA DEL
HIATO

AREA : CIRUGIA DIGESTIVO


HERNIA DEL HIATO

Es la protusion de un rgano abdominal,


generalmente el estmago, a travs del hiato
esofgico.

Diagnstico est basado en


los estudios radiogrficos con
contraste.

Hay 2 tipos:

por deslizamiento y
paraesofgica.
HERNIA POR DESLIZAMIENTO O
TIPO I (90%).

La unin esofagogstrica est desplazada a travs del


hiato.
Son, por lo general, asintomticas.

Precisan tratamiento slo cuando hay reflujo


gastroesofgico (RGE) sintomtico.
Inicialmente se controlan los sntomas con tratamiento
mdico.
En casos resistentes (esofagitis grado II o superior,

broncoaspiracin u otras complicaciones del reflujo), est


indicada la ciruga.
HERNIA PARAESOFGICA O
TIPO II (10%).

Representan una autntica herniacin del estmago


dentro de un saco herniario en el mediastino.

La unin esofagogstrica permanece en su lugar,


aunque con el tiempo es frecuente que se asocie un
componente de deslizamiento (hernias combinadas o
tipo III).

La mayora son asintomticas.

Cuando presentan sntomas y complicaciones, se deben


al defecto anatmico.
HERNIA PARAESOFGICA O
TIPO II (10%).
La complicacin ms frecuente es la hemorragia
gastrointestinal recurrente, crnica, asintomtica y
oculta.

La 2da complicacin ms
frecuente, pero ms grave, es
el vlvulo gstrico.
HERNIA PARAESOFGICA O
TIPO II (10%).
El vlvulo gstrico consiste en
que el estmago rota sobre su eje
longitudinal (ms frecuente) o
alrededor de su eje transversal.

Clnica: dolor abdominal intenso y


la trada de Brochardt: arcadas e
incapacidad para vomitar,
distensin epigstrica e
incapacidad para introducir una
SNG.

Laparotoma de urgencia y
reparacin de la hernia hiatal.
La isquemia gstrica puede
requerir reseccin gstrica y
anastomosis intestinal.
HERNIA PARAESOFGICA O
TIPO II (10%).

Debido al riesgo de complicaciones, est indicado el


tratamiento quirrgico de la hernia hiatal tipo II aunque
sea asintomtica.

Se realiza una reduccin de la hernia, reseccin del


saco y reparacin del hiato.

Se asocia tambin una tcnica antirreflujo, pues con lo


anterior es fcte que presenten RGE tras la ciruga y
porque hasta 2/3 de las hernias paraesofgicas son
mixtas.
PREGUNTAS HERNIA DEL HIATO

En la hernia por deslizamiento. Que suele ser el


origen de las manifestaciones clinicas?

a.La disfagia
b.La hiperperistalsis
c. La incarceracion
d.El reflujo gastroesofagico
e.La perdida de sangre
En la reparacion de una hernia hiatal por
deslizamiento que causa esofagitis, los
objetivos importantes a largo plazo incluyen:

a. Eliminar el saco herniario


b. Disminuir la produccion de acido gastrico
c. Aumentar la longitud del esofago
d. Corregir el reflujo del jugo gastrico hacia el esofago
e. Todo lo anterior

D
La finalidad del tratamiento quirurgico en la
hernia hiatal por deslizamiento es:

a. Colocar la union esofagogastrica en cavidad


abdominal
b. Cerrar el hiato esofagico
c. Restablecer la competencia del esfinter esofagico
inferior
d. Realizar reseccion de la lesion
e. Realizar una esofagogastroanastomosis

D
C
CANCER DE
ESOFAGO

Dr. DAVID SUMERENTE TORRES


CIRUGIA GENERAL y LAPAROSCOPIA
CARCINOMA EPIDERMOIDE DE ESFAGO.

INCIDENCIA

Tumor maligno ms frecuente del esfago.


Sexo: varones.

Edad: sexta dcada de la vida

Nivel socioeconomico: bajo.


CARCINOMA EPIDERMOIDE DE
ESFAGO.
ETIOLOGIA
Alcohol y el tabaco, (clara Reflujo gastroesofgico sin
asociacion) esfago de Barrett
Ingestin de carcingenos :
nitritos, opiceos fumados y Sndrome de Plummer-
micotoxinas. Vinson
Ingestin de alimentos muy
calientes.
Tilosis (hiperqueratosis de
palmas y plantas)
Ingestin por custicos
(multiplica el riesgo por 40, Enfermedades tiroideas
siendo el condicionante
precanceroso ms potente),
Deficiencias nutritivas
Estenosis por radiacin, (molibdeno, zinc, vitamina A)

Acalasia crnica Esprue celaco


CARCINOMA EPIDERMOIDE DE
ESFAGO.

LOCALIZACION

10-15% en esfago cervical

50% en 1/3 medio del esfago

35% en el tercio inferior.


CUADRO CLINICO
Disfagia progresiva y prdida de peso son sntomas ms
frecuentes. La presencia de disfagia significa que la enfermedad
es ya incurable.

Puede aparecer tambin odinofagia, dolor torcico, vmitos,


regurgitacin, episodios de broncoaspiracin, hipo y ronquera.

Cuadros Paraneoplsicos:
Hipercalcemia por produccin de PTH-rP
Alcalosis hipopotasmica por produccin de ACTH.

Fstulas traqueoesofgicas en 6 a 12% de los pacientes.

La enfermedad se extiende a los ganglios linfticos adyacentes y


a los supraclaviculares, as como al hgado, pulmones y pleura.
DIAGNOSTICO

Rx con contraste
baritado (doble contraste)

Endoscopia:
Endoscopia

Ve lesiones pequeas,
sospechosas de cncer
asociar biopsias y
cepillado para estudio
citolgico.
DIAGNOSTICO

TAC : valora la extensin local del tumor y para


estudio de metstasis a nivel de trax y abdomen.

Ultrasonografia: Ve extension local, es el mejor


mtodo para estadiaje T y N.

Broncoscopia: Hacerse en tumores del 1/3 superior


y medio para valorar la resecabilidad.
TRATAMIENTO
Pocos pacientes son candidatos a
ciruga y, de los que sobreviven a
sta, menos del 20% estarn
vivos a los cinco aos.

Esofaguectoma + gastroplastia o
ascenso de estmago tubulizado,
(esofagogastrostoma).

La interposicin de colonica.

Mortalidad: 20% debido a fstulas


de la anastomosis, abscesos
subfrnicos, y complicaciones
respiratorias.
TRATAMIENTO
Tcnicas paliativas, en enfermedad
irresecable.

Quirrgicas (exclusiones, gastrostomas)

Endoscpicas lser, fotodinmica, dilatacin, braquiterapia,


prtesis expansibles.

La radioterapia (80%) sola tiene resultados similares y es menos


eficaz

En algunos casos se puede mejorar la resecabilidad con


radioterapia preoperatoria (aunque no mejora la supervivencia).

La supervivencia global: menor del 5% a los cinco aos del


diagnstico.
ADENOCARCINOMA DE
ESFAGO
Representa el 20% de los tumores malignos del
esfago

Generalmente aparece sobre la metaplasia intestinal


del esfago de Barrett,

Tiene una fuerte asociacin al alcohol y tabaco.


ADENOCARCINOMA DE ESFAGO.
Dalesiones ulcerativas y tambin
estenosantes.

Dando disfagia con menos frecuencia que el


carcinoma epidermoide.

Suele haber metstasis al diagnstico.


Esofagograma
Endoscopia.
Diagnostico
TAC
Ultrasonografa
endoscpica
TRATAMIENTO
Este tumor se localiza habitualmente en la parte ms
distal del esfago.

El tratamiento de eleccin: esofagogastrectoma


para los resecables con criterio de curacin.

Los tratamientos paliativos, son iguales que el


carcinoma epidermoide.
Un paciente de 45 aos de edad es diagnosticado de esfago
de Barret largo (segmento de 6 cm) y sigue tratamiento con
inhibidores de la bomba de protones (IBP) a dosis estndar.
Cul de las siguientes afirmaciones es cierta?

a. En su seguimiento se realizar endoscopia slo si persisten los


sntomas.
b. Mientras se mantenga el tratamiento continuo con IBP se elimina el
riesgo de cncer.
c. Se debe asegurar un control adecuado de la secrecin cida con
dosis altas de IBP o preferiblemente ajustando la dosis mediante
pH-metra.
d. El seguimiento slo es necesario si existe displasia de alto grado.
e. La inhibicin adecuada de la secrecin cida logra la regresin del
epitelio metaplsico.
Cuales son las dos tecnicas que valoran mejor
la infiltracion de organos vecinos y estan
indicados en el estudio preoperatorio del
cancer esofagico?

a. Endosonografia y TAC
b. Endosonografia y broncoscopia
c. TAC y broncoscopia
d. RMN y mediastinoscopia
e. Mediastinoscopia y broncoscopia

C
c