LISTA DE CHEQUEO – ORDEN Y ASEO EN LUGARES DE TRABAJO

UNIDAD DE PREVENCIÓN DE RIESGOS - DPTO. GESTIÓN Y DESARROLLO DE PERSONAS

SEREMI DE SALUD REGIÒN DE MAGALLANES Y DE LA ANTARTICA CHILENA

Fecha Versión: 16/05/2023 Página 1 de 4

FECHA DE INSPECCIÓN:
LUGAR DE INSPECCIÓN:
INSPECCIONADO POR:

I.- DATOS DE LA INSTITUCIÓN

Subsecretaría/Seremi: Rut:

Dirección: Comuna

Fono/Fax: O.A. Ley 16.744:

II.- DATOS DE LA PERSONA ACCIDENTADA

Apellido Paterno Apellido Materno Nombres

Eda
Rut Género Fecha de Nacimiento
d
□ Femenino □
Masculino ____/______/______
Estado civil Soltero Casado Divorciado Viudo
Domicilio

Comuna Teléfono
Calidad
Titular Contrata Código del Trabajo
Jurídica:
Estamento: Directivo Profesional Técnico Administrativo Auxiliar
Horas trabajadas hasta el
Antigüedad en Año ____ Mes____ Día____ momento del accidente :
la Empresa:
_______________
Trabajo diurno Nocturno
Horario de Tra- De: ________ A:________
bajo habitual: rotativo

III.- INFORMACIÓN DEL ACCIDENTE

Fecha del Acc. / / Hora : Día Horas. trab. :
Descripción breve del accidente

Fuente (actividad realizada al momento del accidente)

Agente (que elemento provoco el accidente) (ver anexo)

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Tipo de accidente (ver anexo)

Sitio de Ocurrencia
Lugar de Trabajo Habitual Lugar de Trabajo dentro de la empresa
Lugar de Trabajo Fuera de la empresa
Otro..............................................................
Lugar específico de Ocurrencia
Comun Regió
Dirección
a n
Parte del Cuerpo Lesionada
Cabeza Ojo Rostro Cuello Columna Hombro Espalda
Tórax Abdomen Cadera Manos Dedos Brazos Piernas
Pies Lado izquierdo Lado derecho Todo el cuerpo Lesiones Múltiples

IV.- IDENTIFICACIÓN DE ENTREVISTADOS O TESTIGOS

Nombre Rut Fecha

V.- IDENTIFICACIÓN DE LAS CAUSAS DEL ACCIDENTE (VER ANEXO)

Causas Inmediatas
Acciones subestándares:

Condiciones subestándares:

Causas Básicas
Factores personales:

Factores del trabajo:

VI.- MEDIDA O ACCION CORRECTIVA INMEDIATA

VII.- OTRAS MEDIDAS O ACCIONES CORRECTIVAS

Fecha de realización de la medida o acción/es

correctiva/s
Responsable de implementar la medida o acción
correctiva
Responsable de verificar cumplimiento de la
medida o acción correctiva
VIII.- DATOS DE LA (S) PERSONA (S) QUE REALIZA LA INVESTIGACIÓN
Nombre / apellidos Rut Firma
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ANEXO DE FACTORES DE ACCIDENTES

CAUSAS INMEDIATAS
ACCIONES SUBESTANDARES CONDICIONES SUBESTANDARES
01.- Falta de protecciones/defensas
01.- Operar equipos sin autorización
02.- Equipos de protección inadecuados o
02.- Desobedecer las advertencias
insuficientes
03.- Omitir o neutralizar dispositivo de seguridad.
03.- Herramientas, equipos o materiales
04.- Uso inadecuado de herramientas y/o equipo de
defectuosos
protección.
04.- Espacios limitados para desenvolverse
05.- Olvidarse de colocar los seguros
05.- Superficies de trabajo en mal
06.- Conducir a velocidad inadecuada
estado/inadecuada.
07.- Poner fuera de servicio mecanismos de seguridad
06.- Sistema de advertencia insuficiente
08.- Eliminar los resguardos de seguridad
07.- Riesgo de incendio y explosión
09.- Emplear equipo defectuoso
08.- Orden y limpieza deficientes
10.- No usar equipo de protección personal
09.- Exposición a ruido
11.- Cargar de manera incorrecta
10.- Exposición a radiaciones
12.- Manipular de manera incorrecta
12.- Exposición a altas o bajas temperaturas
13.- Almacenar de manera incorrecta
13.- Exposición a altas o bajas presiones
14.- Levantar de manera incorrecta
14.- Iluminación deficiente o excesiva
15.- Adoptar o ubicarse en posiciones y/o posturas
15.- Ventilación insuficiente
incorrectas.
16.- Factores/condiciones ambientales
16.- Realizar mantención a equipos en operación
anormales.
17.- Intervenir equipo energizado y/o en movimiento.
17.- Almacenamiento/orden defectuoso.
18.- Conducta/comportamiento inapropiado
18.- Problema en sistema de energía.
19.- Trabajar bajo la influencia del alcohol o drogas
19.- Obstrucción de vías de circulación.
20.- Sobreesfuerzo
20.- Sobrecarga/saturación de
21.- Desviarse de los métodos/normativas aceptadas.
sistemas/instalaciones/equipos.
22.- Presentarse en condiciones anormales.
21.- Equipo de protección fuera de
23.- Acción de tercero.
especificaciones.
24.- Uso de vestuario y/o elementos extraños.
22.- Falta de mantención mecánica del vehículo.
25.- No asegurarse contra movimientos inesperados.
23.- Falla provenientes de la antigüedad del
26.- Trabajar a velocidad excesiva.
vehículo
27.- Efectuar un trabajo sin tener conocimiento de cómo
24.- Otras
hacerlo.
28.- Ocuparse en juegos, distracciones o bromas.
29.- Otros
CAUSAS BÁSICAS
FACTORES PERSONALES FACTORES DEL TRABAJO
01.- Capacidad física inadecuada 01.- Supervisión y liderazgo deficientes
02.- Capacidad mental inadecuada 02.- Ingeniería inadecuada
03.- Tensión física 03.- Deficiencia en las adquisiciones
04.- Tensión mental 04.- Mantención inadecuada
05.- Falta de conocimiento 05.- Adquisición inadecuada
06.- Falta de habilidad 06.- Herramientas, equipos y materiales
07.- Motivación deficiente inadecuados
08.- Otros osadía e irresponsabilidad 07.- Estándares deficientes de trabajo
08.- Uso y desgaste
09.- Abuso o mal trato
10.- Otros
TIPOS DE ACCIDENTE AGENTE DEL ACCIDENTE
01.- Maquinarias
01.- Golpeado contra
02.- Materiales, materias primas, productos
02.- Golpeado por
03.- Vehículos
03.- Por Contacto con
04.- Herramientas, equipos y elementos
04.- Por Contacto
05.- Superficies de trabajo
05.- Por Pegar contra
06.- Animales
06.- Sobre-Esfuerzo
07.- Otros
07.- Perdida del Equilibrio
08.- Atrapado en
09.- Atrapado entre
10.- Caída a un mismo nivel
11.- Caída a distinto nivel
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12.- Contacto con electricidad

13.- Atrapado sobre
14.- Contacto con calor
15.- Contacto con frío
16.- Contacto con ruido
17.- Contacto con ácido o cáustico
18.- Expuesto a toxico
19.- Expuesto a radiaciones
20.- Expuesto a vibraciones
21.- Otros
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DECLARACIÓN DE ACCIDENTADO O TESTIGO

Nombre: Rut. Edad:
Cargo habitual:
Trabajo Realizado:
Empresa Perteneciente:
Fecha: Hora:
Vínculo con los Participante:
DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE
Describa claramente como sucedió el accidente:

NOMBRE Y FIRMA: