INVESTIGACIÓN DE INCIDENTES

Sistema de Gestión S&SO

 OBJETIVO
Presentar los elementos básicos a
tener en cuenta en la investigación de
incidentes y accidentes y la
metodología de análisis de causas
CONCEPTOS

Peligro:
Fuente, situación o acto que puede generar daño en
términos de enfermedad o lesión a las personas

Riesgo:
Probabilidad de que ocurra eventos o exposición a
un peligro que pueda causar una lesión o
enfermedad
PELIGROS

Carga Física Físicos Locativos

Psicosociales Mecánicos Eléctricos

Químico Biológico Público

RIESGOS
Carga Física
RIESGOS
Físicos
RIESGOS
Locativo
RIESGOS
Psicosocial
RIESGOS
Mecánico
RIESGOS
Eléctrico
RIESGOS
Biológico
RIESGOS
Público
CONCEPTOS

Incidente:
Evento relacionado con el trabajo en el que ocurrió o
pudo haber ocurrido lesión o enfermedad o víctima
mortal
• Un accidente es un incidente que da lugar a lesión,
enfermedad o víctima mortal
• Casi-accidente en un incidente que no hay lesión,
enfermedad o víctima mortal
• Situación de emergencia es un tipo particular de
incidente
CONCEPTOS
Accidentes
CONCEPTOS
Casi-accidentes
CONCEPTOS
Presunta Enfermedad Profesional
CONCEPTOS
Situación de Emergencia
CONCEPTOS

Acto Inseguro:
Todo acto que realiza un trabajador de manera
insegura o inapropiada y que facilita la ocurrencia de
un incidente.
CONCEPTOS
Acto Inseguro
CONCEPTOS
Condición Insegura:
Situación que se presenta en el lugar de trabajo y que se caracteriza por la presencia de
riesgos o aspectos ambientales no controlados que pueden generar lesiones,
enfermedades profesionales o impactos ambientales significativos.
CONCEPTOS
Condición Insegura
¿CÓMO REPORTAR UN INCIDENTE?
Procedimiento
Reporte de accidentes
Avisar al Jefe
inmediato
Brigadistas Traslado a IPS o Red
Primeros Auxilios Hospitalaria autorizada
por su ARP

Reporte por la línea Investigación de

3307000 en Bogotá o 01 Accidente de trabajo
Diligenciar reporte 8000 111 170 Nivel por parte del equipo
del accidente de Nacional – POSITIVA/ARP investigador
trabajo (FURAT)

La empresa debe tomar

las acciones correctivas y
preventivas necesarias
Entregar copia del para evitar cualquier
reporte a Coord. S.O. accidente relacionado
Recursos Humanos con el reporte.

4.5.3 Investigación de Incidentes

Reporte de accidentes
Reporte por la línea 3307000 en Bogotá o 01 8000 111 170
Nivel Nacional – POSITIVA/ARP

INFORMACIÓN PARA REPORTAR POR LA LÍNEA - POSITIVA:

•Cédula de ciudadanía
•Fecha de Nacimiento del trabajador
•EPS
•Fondo de Pensiones
•Fecha de ingreso a la empresa
•Sueldo del trabajador
•Dirección de la residencia
•Teléfono de la residencia
•NIT de la empresa 860 011 153 - 6
•Razón Social – POSITIVA COMPAÑÍA DE Seguros S.A.
•Actividad Económica – Aseguramiento
•Dirección principal: Cll 99 No. 10 – 8
•Teléfono: 6502200
•Correo electrónico: el personal y el de las Coordinadoras de S.O patricia.santa@positiva.gov.co –
luz.rodriguez@positiva.gov.co
•Nombre completo y cédula de ciudadanía de uno (1) o dos (2) testigos 4.5.3 Investigación de Incidentes
Reporte de accidentes
INFORMACIÓN PARA REPORTAR :
Gerente de Recursos Humanos – Luz Estella Puerta - CODES: 3500313
Representantes de Servicios – Ángela Leal - MANPOWER: 4053535 Ext. 110
•Nombre completo del trabajador
•Cédula de ciudadanía
•Cargo
•Fecha de Nacimiento del trabajador
•Dirección de la residencia
•Teléfono de la residencia
•Fecha y hora del accidente
•Tipo de accidente
•Lugar del accidente
•Tipo de la lesión
•Parte del cuerpo afectada
•Agente del accidente
•Mecanismo y forma del accidente
•Descripción del accidente
•Correo electrónico: personal
4.5.3 Investigación de Incidentes
•Nombre completo, cédula de ciudadanía, cargo de uno (1) o dos (2) testigos
Reporte de casi-accidentes
o eventos de emergencia
Brigadista de
Emergencia Primeros
Casi- Auxilios
Accidentes
Investigación del casi
accidente por parte del
Salud Ocupacional de
equipo investigador o
la empresa
evento de emergencia por
Eventos de parte de la Brigada
emergencia
Brigadistas de
Emergencia
La empresa debe tomar las
acciones correctivas y preventivas
necesarias para evitar cualquier
accidente relacionado con el
reporte.

4.5.3 Investigación de Incidentes

Reporte de casi-accidentes
o eventos de emergencia
Para reportar cualquier eventualidad en el Salud Ocupacional es importante tener en cuenta:

Asunto: relacionar el tema que se desea tratar en el reporte. (Ej: acto inseguro, condición
insegura, casi accidente, presunta enfermedad profesional, evento de emergencia)
Contenido del reporte: Detallar la siguiente información básica para poder dar tratamiento al
evento registrado:
a. Fecha de ocurrencia del evento: Escriba la fecha o periodo en que se ha
presentado el caso que se está reportando.
b. Lugar o área de ocurrencia del evento: Relacione el sitio o área en el que se
presenta el evento.
c. Datos personales del trabajador: Relacione la información de la persona que
reporta, siendo la más importante:
Nombre
Cédula
Cargo
Área
d. Descripción del evento: Describa con detalle y de forma clara la eventualidad
presentada, estableciendo personal o áreas involucradas, lugar y hora de ocurrencia,
y demás información que considere relevante para su análisis y toma de decisiones.
e. Posibles perdidas: Describa las pérdidas potenciales que hubiera podido generar
el evento
e. Solución planteada: Relacione la posible solución al caso planteado para evitar su
ocurrencia nuevamente. 4.5.3 Investigación de Incidentes
¿CÓMO INVESTIGAR INCIDENTES?
Procedimiento
 OBJETIVO
Directos:
Conocer ¿qué paso (los hechos)? y ¿por qué
paso?

Indirectos:
Tener información sobre los riesgos detectados
para poder actuar sobre ellos en ese puesto de
trabajo en particular o en otros.
Investigación de Incidentes
Marco legal
1- El Artículo 4 de la resolución 1401 de 2007 Señala como obligación del aportante1 . Investigar todos
los incidentes y accidentes de trabajo dentro de los 15 días siguientes a su ocurrencia.

2- El Artículo 11 de la resolución 1016 de 1989 Señala

como actividad del Subprograma de Higiene y seguridad
industrial: “Investigar y analizar las causas de los
accidentes e incidentes de trabajo y enfermedades
profesionales a efectos de aplicar las medidas correctivas
necesarias .”

3- El Artículo 11 de la resolución 2013 de 1986 establece

como función del COPASO: “Colaborar en el análisis de
las causas de los accidentes de trabajo y enfermedades
profesionales y proponer al empleador las medidas
correctivas a que haya lugar para evitar sus ocurrencia. “
1
Aportante: Entre otros, los empleadores públicos y privados
Investigación de Incidentes
Sanciones

El incumplimiento de lo establecido resolución 1401

de 2007 será sancionado de conformidad con lo
establecido en los literales a) y c) del artículo 91 del
Decreto-ley 1295 de 1994:

Al aportante: Por no aplicar las instrucciones,

reglamentos y determinaciones de prevención de
riesgos profesionales 500 SMLMV

A la ARP: Por no acatar las instrucciones u órdenes

de la Dirección Técnica de Riesgos Profesionales del
Ministerio de Trabajo y Seguridad Social 1000
SMLMV.
Investigación de Incidentes
Responsables de la Investigación
Trabajador en misión:
Empresa
Servicio Temporal
y Empresa
usuaria
Trabajador Independiente:

Empresa Contratante
Trabajador Directo:

Empresa empleadora
Trabajador Asociado:

CTA y Empresa
usuaria
Investigación de Incidentes

Una investigación efectiva logra varias cosas:

•Describir el acontecimiento.
•Identificar las causas inmediatas y básicas.
•Determinar los peligros y riesgos.
•Desarrollar controles.
•Identificar Tendencias de accidentalidad.
•Promover y motivar la prevención de riesgos.
Investigación de Incidentes
¿ Que herramientas debe usar el investigador ?

Cámara fotográfica
Cinta de aislamiento del área.
Libreta de apuntes.
Bolígrafo o lápiz.
Linterna.
Grabadora (opcional)
Metro.
Elementos de protección.
Investigación de Incidentes
Etapas de la Investigación

• Acción inmediata y notificación.

• Nombramiento de los investigadores.
• Preparación.
• Determinación de los hechos.
• Establecimiento de la secuencia de eventos.
• Análisis de los descubrimientos.
• Recomendaciones.
• Informes de Investigación.
• Registro de la información.
• Seguimiento.
Investigación de Incidentes
Acción Inmediata y notificación

Desde el sitio del accidente

• Actividad desarrollada.
• Hora, Lugar y naturaleza del accidente.
• Personas lesionadas/ Equipo averiado/ Daño
Ambiental.
• Naturaleza de las lesiones/ estimado de su
gravedad.
• Acción correctiva inmediata puesta en práctica.
• Ayuda requerida.
Investigación de Incidentes
Equipo de investigación

Principales Tareas:

• Hallazgo de los factores.

• Análisis de la Información.
• Llegar a conclusiones.
• Hacer recomendaciones.
• Preparación del informe
Investigación de Incidentes
Equipo de investigación

 Conformado por el aportante

 Uno para cada incidente ó AT
 Integrado como mínimo por
 Jefe inmediato o supervisor
 Un representante del COPASO ó el vigía
 Encargado del desarrollo PSO.
 Si el AT es grave un profesional con licencia de
S.O propio ó contratado.

Nota: Cuando el aportante no tenga la estructura anterior,

deberá conformar un equipo investigador integrado por
trabajadores capacitados para tal fin.
Investigación de Incidentes
Preparación
• Tiempo para asumir la investigación.
– Evidencias se deterioran.
– Indicio de preocupación por la seguridad.
• Información de Antecedentes.
– Procedimientos generales y específicos
– Materia prima, insumo.
– Maquina, equipos y herramientas
– Registros de instrucciones/órdenes.
– Planos del lugar.
– Estructura de mando y personas comprometidas.
• Acceso a la investigación.
– Recoger y registrar todos los hechos de interés.
– No llegar a conclusiones demasiado pronto.
– Ayuda con listas de chequeo.
Investigación de Incidentes
Determinación de los hechos

Recolectar tantos hechos como sea posible.

Áreas
Medio Ambiente
Equipo
Procedimientos
Gente
Organización

“Cambios recientes son factores significativos”

Investigación de Incidentes
Determinación de los hechos

Fuentes de Información
Observación en la escena del accidente.
Entrevistas.
Instrucciones/ Procedimientos escritos.
Registros.
Informe de investigaciones de especialistas

“ La información debe ser validada”

-QUE? -POR QUE? -CUANDO? -DONDE? -
QUIEN?
Investigación de Incidentes
Establecimiento de la secuencia de eventos

•Dar descripción precisa del accidente

(antecedentes y eventos).
•Describir el Medio Ambiente operante.
•Identificar el equipo usado, capacidades y
fallas.
•Describir la ubicación del personal y sus
actos inmediatos.
•Describir todas las instrucciones pertinentes.
•Comentar acerca de la reacción al accidente
(rescate, suspensión del trabajo, etc).
•Hacer un inventario de todas las
consecuencias (lesiones, daños y pérdidas).
Investigación de Incidentes
Establecimiento de la secuencia de eventos

Factores personales Actos Lesiones

subestandar

CONTROL CAUSAS CAUSAS ACCIDENTES

ADMINISTRATIVO BASICAS INMEDIATAS DE TRABAJO

Factores del Condiciones

Daños
trabajo subestandar

PRE - CONTACTO CONTACTO POST-CONTACTO

Investigación de Incidentes
Establecimiento de la secuencia de eventos
Fuente Análisis Causa – Efecto
ÁRBOL DE CAUSA
Medio

Receptor

Factor de
riesgo AT

¿Por qué? ¿Por qué? ¿Por qué? ¿Por qué? ¿Por qué?

Si Si Si Si
Investigación de Incidentes
Establecimiento de la secuencia de eventos
METODOS MEDIO AMBIENTE
•Procedimientos •Distribución y adecuación de planta física

MANO DE OBRA •Diagramas de circulación y evacuación Análisis

•Comportamientos operativos •Señalización ESPINA DE PESCADO
•Desempeños operativos MONEDA
MEDICIÓN •No hay inversiones

•Datos cualitativos y cuantitativos

M

M
M
M
ét

aq

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MATERIALES
o

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ed
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do

na
ón

a
s
•Superficies de trabajo

ria
Ambiente
•Apoyos
Productivo
RIESGO De Trabajo
•Herramientas de trabajo

e
a

•Elementos de protección personal

le

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bi
•Materia prima
de

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M
o

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MAQUINARIA

ed
M

M
•Maquinaria inteligente (Pokayoke – Full Proof)

MEJORAMIENTO
CONTINUO
Investigación de Incidentes
Recopilación de la Información

•Retroalimentar al testigo y
posteriormente al accidentado
•Tome nota de las informaciones claves.
•Utilice ayudas visuales.
•Finalice en forma positiva.
•Elaboré el informe
Investigación de Incidentes
Contenido del Informe
 Información del aportante, Variables y códigos según
resolución 156 de 2005.
 Información del trabajador accidentado, Variables y
códigos según resolución 156 de 2005.
 Datos sobre el accidente, Variables y códigos según
resolución 156 de 2005.
 Descripción del accidente o incidente.
 Causas del accidente o incidente.
 Compromiso de adopción de medidas de
intervención
 Datos relativos a la investigación.

En caso de accidentes mortales, se debe utilizar obligatoriamente el formato suministrado por la ARP a la
que se encuentre afiliado, conforme lo establece Decreto 1530 de 1996
Investigación de Incidentes
Remisión del Informe
Informe de investigación del accidente de trabajo
Aportante mortal y de los accidentes graves ARP
15 días siguientes a la ocurrencia del evento

Evaluar, complementar y emitir concepto sobre el evento,

ARP determinando las acciones de prevención que debe Aportante
implementar el aportante

15 días hábiles a partir del recibo de la investigación

Oficina Especial
de Trabajo del
Para AT mortal, remitirá el informe junto con la
investigación y copia del informe del AT Ministerio de la
ARP Protección Social
10 días hábiles siguientes a la emisión del concepto
Investigación de Incidentes
Seguimiento

Divulgación

Implementación de recomendaciones

Seguimiento a la implementación
Se ha completado el ciclo cuando:
Se hayan impartido instrucciones por
escrito y circulado entre todos los
involucrados.
Los cambios en procedimientos hayan
sido evaluados y constatado su efectividad.

Análisis estadístico
Severidad potencial
Análisis estadístico
 ¿Qué puede haber
imprevisto para el que nada
ha previsto?

Muchas Gracias.