SISTEMA INTEGRADO DE GESTION - CONTONGA

INFORME DE INVESTIGACION DE INCIDENTE Y/O ACCIDENTE

U.E.A. CONTONGA
AREA: Todas las Áreas VERSION: 000
CODIGO: SIG-FOR-024 PAGINA: 1 de 2

DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL

Domicilio (Dirección, distrito, Tipo de actividad N° Trabajadores en el centro
Razón Social o denominación social RUC departamento, provincia) económica laboral

Av. Republica de Colombia N° 791 Extracción de minerales

Contonga Mineria S.A.C. 20608945297 Int. 601A - San Isidro - Lima no ferrosos

N° de trabajadores no afiliados al Nombre de la aseguradora

N° de trabajadores afiliados al SCTR
SCTR
RIMAC
Ninguno

DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACIÓN, TERCERIZACIÓN, CONTRATISTA, SUBCONTRATISTA, OTRO

Domicilio (Dirección, distrito, Tipo de actividad N° Trabajadores en el centro
Razón Social o denominación social RUC departamento, provincia) económica laboral

N° de trabajadores no afiliados al Nombre de la aseguradora

N° de trabajadores afiliados al SCTR
SCTR

DATOS DEL TRABAJADOR (Lesionado o del operador en caso de incidente de equipo)

Apellidos, Nombres Puesto de trabajo: Área:
Tiempo de experiencia en el puesto de trabajo:
DNI Edad: Tiempo de servicio en la empresa:
Sexo: Turno: Tipo de contrato: N° Horas trabajadas (antes del incidente)
Nombre del Jefe del Área: Nombre del Supervisor:
DATOS DEL EVENTO NO DESEADO
TIPO DE EVENTO: Cuasi accidente: Accidente: CAT 1 FAI PrimerAux Inc. Pel. (HPRI s/les.)
Grado de incapacidad (de ser el caso): Día de semana: Jueves
Fecha del evento:
Lugar del evento: Hora del evento:
Fecha del informe:

DESCRIPCION DEL EVENTO RIESGO RELACIONADO:

PRE- EVENTO:

EVENTO:

POST - EVENTO:

1/5
DAÑOS OCASIONADOS / CLASIFICACIÓN DE ACCIDENTE O CUASI ACCIDENTE

A) Según el tipo: C) Según el origen:

B) Según la consecuencia: D) Según la previsión:

DAÑOS MATERIALES (Sólo en caso de daño a equipo y/o infraestructura)

LESIÓN PERSONAL (Diagnóstico del médico, sólo en caso de heridos) N° días de N° trabajadores
descanso médico afectados
Ninguno 1

Partes afectadas Cabeza Brazo Dedos/Mano Tronco Ojos Otro:

del cuerpo: Cuello Pie Dedos/Pie Pierna Interno Ninguno

Consecuencia de Mareo Amputación Intoxicación Heridas Asfixia Quemadura

incapacidad: Esguince Contusión Electrocución Desmayo Fracturas Otro: Ninguno
Periodo de incapacidad: Fecha de mortalidad:

CAUSAS Y ACCIONES
ACTOS SUBESTANDAR CONDICIÓN SUBESTANDAR

A
N
Á
L
I
S
I
S

D
E

C
A
U
S
A

MEDIDAS DE PREVENCION IMPLEMENTADAS ANTES DEL EVENTO

1
2
3

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ACCIONES CORRECTIVAS PARA EVITAR LA RECURRENCIA DEL EVENTO RESPONSABLE FECHA

DOCUMENTOS ADJUNTOS (Tachar aquellos que acompañan este informe)

Declaración del involucrado / testigo
Fotos o sketch del incidente
Otros (especificar documentos adicionales que acompañen la investigación o medidas correcticas)

Nombres y Apellidos del Investigador. Firma del investigador (es) Fecha de culminación de la investigación

Nombre y apellido de representante del comité SST Firma del representante del Comité SST

Nombre y apellido del Jefe de area Firma del Jefe de area

Nombre y apellifo del Gerente de Seguridad Firma del Gerente de Seguridad

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 Firma del Gerente de Unidad
Nombre y apellido del Gerente de unidad

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INFORME DE INVESTIGACION DE INCIDENTE Y/O ACCIDENTE
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AREA: Todas las Áreas VERSION: 000
CODIGO: SIG-FOR-024 PAGINA: 1 de 2

FOTOS DEL INCIDENTE / SKETCH

Unidad: Contonga
Durante el incidente:

Después del incidente:

Descripción / Datos recopilados en campo: