NOTIFICACIÓN, INVESTIGACIÓN Y

REPORTE DE INCIDENTES, INCIDENTES

PELIGROSOS Y ACCIDENTES DE
TRABAJO
REFLEXIONES (de todos los días)
1. ¿He analizado todas las
posibilidades?

2. ¿Realice el analisis de
manera correcta?

3. ¿Estoy comprometido
con la seguridad?

4. ¿Que podria cambiar si

me accidento?

5. ¿Puedo evitar
accidentes?
Exceso de confianza
 CONCEPTOS BÁSICOS
(DS 024-2016 EM).
Accidente: Todo suceso repentino que sobrevenga por causa
o con ocasión del trabajo y que produzca en el trabajador una
lesión orgánica, una perturbación funcional, una invalidez o la
muerte. Es también accidente de trabajo aquel que se produce
durante la ejecución de ordenes del empleador, o durante la
ejecución de una labor bajo su autoridad y aun fuera del lugar
y horas de trabajo.
 TIPOS DE ACCIDENTES
Accidente leve:
Suceso cuya lesión, resultado de la evaluación médica, genera en el
accidentado un descanso breve con retorno máximo al día siguiente a sus
labores habituales.
Accidente Incapacitante:
Suceso cuya lesión, resultado de la evaluación médica, da lugar a descanso,
ausencia justificada al trabajo y tratamiento. Para fines estadísticos no se
tomara en cuenta el día de ocurrido el accidente.
Accidente Mortal:
Suceso cuyas lesiones producen la muerte del trabajador. Para
efecto estadísticos debe considerarse la fecha del deceso.
 INCIDENTE
 (DS 024-2016 EM).
Suceso con potencial de perdidas acaecido en el curso del
trabajo o en relación con el trabajo, en el que la persona
afectada no sufre lesiones corporales.
 INCIDENTES SEGÚN
LAS OHSAS 18001

INCIDENTE

ACCIDENTE CUASI ACCIDENTE EMERGENCIA

13
 INCIDENTES
8 a.m.
9 a.m.

10 a.m.

¡Incidente sin
Perdida! Incidente con
perdida a la !Incidente
propiedad ! con perdida
personal¡

10
 COSTOS DE LOS ACCIDENTES

Esto es lo que generalmente

vemos:

Pero… en muchos casos la

realidad es otra, y debemos
estar atentos a esto:

10
COSTOS DE LOS ACCIDENTES
 Propósito de una Investigación

 Recolectar información.
 Analizar la información para
identificar factores
contribuyentes y su
interrelación.
 Identificar todas las causas
inmediatas del evento.
 Determinar las causas básicas.
 Prevenir perdidas
 Mejorar la condiciones de
trabajo
 ¿QUÉ SE DEBE INVESTIGAR ?

TODOS los accidentes e incidentes

deben ser evaluados para
determinar el potencial de riesgo

1 Daño grave o Muerte

10 Lesión leve
30 Daños a la propiedad
600 Cuasi accidentes

xxxxxxxxxxxxxxx Actos y condiciones inseguras

Pirámide de Frank Bird

 ¿ QUE SE DEBE INVESTIGAR ?
Todos los incidentes y accidentes deben ser investigados por el
respectivo supervisor del área de trabajo, con la finalidad de
encontrar sus verdaderas causas para corregirlas o eliminarlas…
¡ ALGO IMPORTANTE !

 Evitar que vuelva a ocurrir

 Promover la seguridad
PROPOSITOS DE LA INVESTIGACION

14
¿ QUE SE DEBE INVESTIGAR ?

15
 INVESTIGACIÓN DE INCIDENTES
Y ACCIDENTES
Es un proceso de recopilación, evaluación de datos verbales y
materiales que conducen a determinar las causas de los incidentes
y/o accidentes. Tal información será utilizada solamente para tomar
las acciones correctivas y prevenir la recurrencia.

Las autoridades policiales y judiciales deberán realizar sus propias

investigaciones de acuerdo a sus procedimientos y metodologías.
DS 024 – 2016 – EM
Art. 44 Los trabajadores en general están
obligados a realizar toda acción
conducen a prevenir o conjurar cualquier
incidente, incidente peligroso y accidente
de trabajo y/o de terceros y a informar
dichos hechos, en el acto, a su jefe
inmediato o al representante del titular de
la actividad minera. Sus principales
obligaciones son:

d) Reportar de forma inmediata cualquier

incidente, incidente peligroso y
accidente de trabajo.
e) Participar en la investigación de los
incidentes, incidentes peligrosos,
accidentes de trabajo y/o enfermedad
profesional u ocupacional; así como,
en la identificación de peligros y
evaluación de riesgos en el IPERC de
línea base
 DS 024 – 2016 – EM
Art. 164
INVESTIGACIÓN DE INCIDENTES Y ACCIDENTES
Artículo 164.- Los incidentes peligrosos y/o situaciones de emergencia y accidentes
mortales, deberán ser notificados por el titular de la actividad minera, dentro de las 24
horas de ocurridos, en el formato de ANEXO N° 21, a las siguientes entidades.
a) Al Ministerio de Energía y Minas, a través de su pagina web:
http://extranet.minem.gob.pe.
b) Al ministerio de trabajo y promoción del empleo, a través de su portal institucional
www.trabajo.gob.pe
c) Al OSINERGMIN, según procedimiento de reporte de emergencias
correspondiente.
d) A los Gobiernos Regionales, según corresponda.

Las labores mineras o el lugar donde ha(n) ocurrido el(los) accidente(s) motal(es)
deberán paralizarse hasta que el inspector de la autoridad competente realiza la
inspección, investigación y/o diligencia correspondiente.
 ¿QUIEN DEBE INVESTIGAR LOS ACCIDENTES MORTALES?
Articulo 169 (DS 024)
Inmediatamente después de recibido el aviso de la ocurrencia del
accidente mortal, la autoridad minera competente dispondrá la inspección
e investigación o fiscalización e investigación de aquel a cargo de uno o
mas inspectores o fiscalizadores.
En la investigación se debe considerar lo siguiente:
b) Contar con la participación y la declaración en forma individual y
privada:
 Del ejecutivo del mas alto nivel de la unidad minera donde ocurrió el
accidente.
 Del ejecutivo del mas alto nivel del área donde ocurrió el accidente.
 Del supervisor responsable que impartió la orden para que se
efectuara las actividades en el momento de la ocurrencia del
accidente.
 Del Gerente del programa de seguridad y salud Ocupacional.
 De un representante de los trabajadores ante el comité de seguridad y
salud ocupacional.
 De los trabajadores testigos del accidente
 ¿Porque ocurren los accidentes?
Los accidentes se producen:
¿Por la mala suerte? ¿Por la fatalidad?
¿Por ser domingo 7? ¿Por ser viernes 13?

¿Por el destino?

Porque ¿estaba
escrito?
 PRINCIPIO FUNDAMENTAL
Los accidentes no son casuales, son causados !!!!
Conociendo las causas, podemos prevenir los accidentes
 ¿QUIEN DEBE INVESTIGAR LOS ACCIDENTES?
 La designación del investigador o equipo investigador es crítica.
 Como cualquier tipo de solución de problemas, la elección obvia
es la persona con mayor interés en el problema.
 La persona con un interés especial encuentra soluciones que
funcionan.
 Hay también otra consideración importante en la elección del
investigador. La persona debe ser capaz de ser objetiva. Sus
hallazgos deben ser veraces y relevantes a la solución del
problema.
 PORQUE LOS SUPERVISORES DE
LINEA
 Tienen un interés personal.
 Conocen la gente y las
condiciones.
 Saben dónde y cómo obtener la
información necesaria.
 Iniciarán o tomarán la acción
correctiva.
 Se benefician de la
investigación.

15
 IMPORTANTE
El proceso de investigación necesita
1. Tiempo
2. Recursos
3. Compromiso

16
 ACCIDENTES
2% son inevitables
98% son evitables
ACCIDENTE

86% actos 12% condicione

CAUSAS
inseguros inseguras

RIESGO
¿Porqué se deben investigar los accidentes?

1. Identificar todas las causas que

contribuyeron a la ocurrencia
del accidente.
2. Diseñar planes de acción para
prevenir futuras pérdidas.
3. Analizar para corregir y mejorar
el sistema.

...NO INVESTIGAR PARA BUSCAR CULPABLES.

PASOS DE UNA INVESTIGACIÓN
DE ACCIDENTES
Respuesta Recopilar Identificar
Inicial Causas Medidas Informe de
Información
Correctivas Investigación

1 2 3 4 5
 Respuesta
RESPUESTA INICIAL Inicial

1. Tomar control del lugar de Recopilar

Información
los hechos.
2. Controle accidentes
potenciales secundarios Identificar
que puedan presentarse. Causas

3. Garantizar que se presten

los primeros auxilios y otros Medidas
servicios de emergencia. Correctivas

4. Evaluar el potencial de
pérdidas. Informe de
Investigación
 Respuesta
RESPUESTA INICIAL Inicial

5. Determinar a quién es
Recopilar
necesario notificar. Información

6. Enviar a la víctima del

accidente a la Unidad Identificar
Causas
Médica.
7. Identificar y conservar las Medidas
Correctivas
pruebas.

Informe de
Investigación
RECOPILAR INFORMACION Respuesta
Inicial

Tipos de Evidencia (4P) Recopilar

Información

 Persona
Identificar
 Posición Causas
 Papeles y Documentos
 Partes Medidas
Correctivas

Informe de
Investigación

12
 RECOPILAR INFORMACION

1.- Evidencia de Persona

¿Qué personas necesitan ser entrevistadas?

Las personas que pueden aportar información

que nos ayude a entender como y porque
sucedió el accidente:
•Trabajador accidentado
•Compañeros de trabajo
•Supervisor directo
•Otros testigos

¿ a quienes entrevistaría usted ?

13
 RECOPILAR INFORMACION

1.- Evidencia de Persona

¿Cómo entrevistar?
• Calme a la persona.
• Explique el propósito y su rol.
• En el escenario si es posible (libre de
distracciones).
• Retirar a los curiosos.
• Entreviste uno a uno.
• Sea amigable, comprensible y de mente
abierta.
• Tome apuntes y revise con el entrevistado al
final para verificar la exactitud de la
información.

14
 RECOPILAR INFORMACION

1.- Evidencia de
Persona

15
 RECOPILAR INFORMACION

Evidencia de Persona

16
 RECOPILAR INFORMACION

2.- Evidencia de Posición

Nos ayuda a saber como fue la ubicación
de las personas y equipos antes, durante y
después del accidente:

•Tome fotos.
•Trace bosquejos.
•Para accidentes mayores, dibujos exactos
son útiles para propósitos de investigación.
•Verifique si existen huellas en el caso de
accidentes con vehículos.

17
 RECOPILAR INFORMACION
Id
3.- Evidencia de Papeles y
Documentos
Son aquellos documentos que pueden aportar alguna
información sobre las causas del accidente:
• Registro de Mantenimiento. • Horarios de trabajo.
• Ordenes de trabajo. • Record disciplinario.
• Análisis de Riesgos. • Reportes médicos.
• Registro de entrenamiento. • Manual de partes.
• Procedimientos/ PST. • Hojas MSDS.

¿ Que documentos solicitaría usted ?

20
 RECOPILAR INFORMACION

3.- Evidencia de Papel

21
 RECOPILAR INFORMACION
4.- Evidencia de Partes
Consiste en todos aquellos
equipos, maquinarias u otros
materiales que pueden aportar
datos para investigación del
accidente.

Herramientas utilizadas.
Materiales.
Abrazaderas/accesorios.
EPP.
Mecanismos causantes de
problemas.
 RECOPILAR INFORMACION
4.- Evidencia de Partes
• Daños previos. • Instrumentos.
• Mangueras/tuberías. • Mecanismos de
• Herrumbres, corrosión, seguridad.
suciedad. • Guardas.
• Sobrecarga. • Uniones.
• Partes incorrectas. • Etiquetas, señales de
peligro.
 Respuesta
IDENTIFICAR CAUSAS Inicial

Recopilar
En base a la información obtenida y Información
utilizando el modelo de causalidad debe
identificarse lo siguiente:
Identificar
-Pérdidas. Causas
-Tipo de contacto(Incidente/Accidente).
-Causas inmediatas . Medidas
-Causas básicas. Correctivas

-Faltas de control
Informe de
Investigación
 IDENTIFICAR CAUSAS
Dominó de F. Bird

Análisis por Diagrama

L
NTRO

S
CA
SI
e CO

de Ishikawa
BÁ

S
RE
AS

O E
d

R NT
ER IDE
FALLA

US

INC
CA

PÉRDIDAS

Métodos
de
Materiales
Trabajo

Análisis por Árboles de

Falla FTA Efecto o
Problema

Mano de Maquinaria Entorno

Obra
IDENTIFICAR CAUSAS Respuesta
Inicial

Recopilar
Información

Identificar
Causas

Medidas
Correctivas

Informe de
Investigación
 SECUENCIA DEL DOMINÓ EN EL ANÁLISIS DE
LA CAUSA DE LOS ACCIDENTES
FALTA DE CONTROL

PÉRDIDA
 SECUENCIA DEL DOMINÓ EN EL ANÁLISIS DE
LA CAUSA DE LOS ACCIDENTES
FALTA DE CONTROL

PÉRDIDA
Tipos de Contacto

Caída a diferente nivel

¿Cuando se presentan?

¿Medida de control?
 Tipos de Contacto

Caída al Mismo Nivel

¿Cuando se presentan?

¿Medida de control?
Tipos de Contacto

Golpearse Contra

¿Cuando se presentan?

¿Medida de control?
Tipos de Contacto

Golpeado Por
¿Cuando se presentan?

¿Medida de control?
Tipos de Contacto

¿Cuando se presentan?

¿Medida de control?

Atrapado Entre
 Tipos de Contacto

Enganchado

¿Cuando se presentan?

¿Medida de control?
 Tipos de Contacto

Contacto Con

¿Cuando se presentan?

¿Medida de control?
Tipos de Contacto

Golpeado Por

¿Cuando se presentan?

¿Medida de control?
Tipos de Contacto

¿Cuando se presentan?

¿Medida de control?

Contacto Con
Tipos de Contacto

Sobreesfuerzo

¿Cuando se presentan?

¿Medida de control?
COSTOS Costos de atención
médica y
compensación
$1 económica

$5 a $50 Gastos Daños a equipos

contabilizados Daños a propiedad
por daño a la Paros en proceso
propiedad Pérdidas materia prima
$1 a $3 Costos Gastos de provisión y reemplazo
misceláneos Gastos de reemplazo y
sin asegurar entrenamiento
Tiempos de investigación
Menor producción de trabajadores
Etc.
 SECUENCIA DEL DOMINÓ EN EL ANÁLISIS DE
FALTA DE CONTROL LA CAUSA DE LOS ACCIDENTES

PÉRDIDA
 Los ACTOS INSEGUROS o actos sub-estándar son comportamientos que
podrían dar paso a la ocurrencia de un accidente o incidente y DEPENDEN DE
LAS PERSONAS

Algunos actos inseguros son:

Realizar una labor para lo que no se esta autorizado.
Trabajar en condiciones inseguras a velocidades excesivas.
Ignorar las condiciones de peligro, no avisar de ellas.
No usar los dispositivos de seguridad de las máquinas.
Utilizar máquinas, equipos o herramientas defectuosas.
No usar los equipos de protección personal establecidos.
 Las CONDICIONES INSEGURAS son circunstancias que
podrían dar paso a la ocurrencia de un accidente y DEPENDEN
DEL AMBIENTE DONDE SE DESARROLLA LA TAREA.
 Protecciones y resguardos inadecuados.
 Carencia de sistemas de alarma.
 Falta de orden y aseo.
 Escasez de espacio para trabajar.
 Almacenamiento Incorrecto.
 Niveles de ruido excesivo.
 Iluminación inadecuada.
 Falta de señalización en zonas de peligro.
 Pisos en mal estado
ES CLAVE IDENTIFICAR LOS ACTOS Y
CONDICIONES SUBESTANDAR
 SECUENCIA DEL DOMINÓ EN EL ANÁLISIS DE
LA CAUSA DE LOS ACCIDENTES
FALTA DE CONTROL

PÉRDIDA
 FACTORES PERSONALES

Son aquellos factores que determinan la Desconoce

actitud de las personas para comportarse de
determinada manera. Estas acciones pueden Qué hacer o cómo hacer
deberse a que: determinada tarea.

Sin Concentración
Atento, o concentrado en
el trabajo que realiza.

FACTORES PERSONALES Limitaciones Físicas o

mentales
No oye bien, no ve, etc.
Desmotivado No puede hacer fuerza.
Atender, escuchar, dialogar. No entiende
Realizar la tarea.
 Los FACTORES PERSONALES :

 Falta de formación o capacidad para desarrollar una labor.

 Falta de motivación o motivación inadecuada.
 Falta de aptitud física o psicológica.
 Falta de práctica o experiencia.
 Llamar la atención a los demás.
 Expresar hostilidades.
 Tratar de ahorrar tiempo o esfuerzo.
 Exceso de confianza.
 FACTORES DEL TRABAJO
Los FACTORES DEL TRABAJO están relacionados
directamente con EL MEDIO AMBIENTE LABORAL

 Inadecuada supervisión.
 Falta de normas de trabajo.
 Inadecuado diseño de puestos de trabajo.
 Inadecuado sistema de compras y gestión del
producto.
 Mantenimiento inadecuado o insuficiente.
 Materiales, equipos o herramientas inadecuadas.
 SECUENCIA DEL DOMINÓ EN EL ANÁLISIS DE
LA CAUSA DE LOS ACCIDENTES
FALTA DE CONTROL

PÉRDIDA
Ejemplo

Accidente o Incidente???
Ejemplo Cómo se origino el accidente??
•Causas Inmediatas
•Causas Básicas
Ejemplo
Causas inmediatas

Herramienta en mal Usar una herramienta en mal

estado estado
Ejemplo
¿Por qué EXISTEN O SE MANTIENEN LAS CAUSAS INMEDIATAS identificadas?

Causas Básicas

Compras y Adquisiciones Falta de conocimiento

Inadecuadas
 MEDIDAS CORRECTIVAS

Respuesta De acuerdo a las causas

Inicial
básicas identificadas deben
Recopilar desarrollarse e
Información implementarse medidas
correctivas:
Identificar
Causas

-Temporales.
Medidas
Correctivas
-Permanentes.

Informe de Toda causa básica debe tener una medida

Investigación
correctiva permanente.
 TOMAR ACCIONES CORRECTIVAS
Hay muchas maneras para controlar cada causa raíz. Algunas de ellas reducen
la probabilidad de ocurrencia de accidentes/ incidentes. Otras reducen la
gravedad potencial de la lesión o del daño. Cada acción posible también tiene
un grado diferente de efectividad, de confianza, de costo y diferentes efectos
colaterales.
 TOMAR ACCIONES CORRECTIVAS

1.- ACCIONES TEMPORALES 2.- ACCIONES PERMANENTES

ACCIONES TEMPORALES
La mayor parte de las acciones temporales corrigen sólo los
síntomas - las condiciones y actos sub-estándares. No existe
nada malo en ello y es un buen comienzo.
 Las acciones temporales también pueden dar inicio a la
corrección de las causas básicas. Por ejemplo, si existe una
carencia de conocimientos, se debe dar algún tipo de
instrucción inmediata. No se tiene que, esperar hasta que el
programa de adiestramiento se corrija. Las buenas acciones
temporales permiten dar uno o dos pasos iniciales.
 Acciones Permanentes
Las acciones permanentes son necesarias para resolver
verdaderamente el problema. Ellas remedian los factores
personales y de trabajo de las causas básicas. Ellas también
tratan las omisiones en programas, reglas y el cumplimiento
de los mismos.
INFORME DE LA INVESTIGACION

Respuesta
Inicial
• Llenar el informe de Investigación
Recopilar de Accidentes / Incidentes.
Información

Identificar • Enviar a Prevención de Pérdidas el

Causas formato electrónico del informe para
Medidas
incluirlo en la base de datos.
Correctivas

Informe de
Investigación
INFORME DE INVESTIGACION
 El informe de investigación debe reflejar los hallazgos y
hechos descubiertos por el equipo de investigación.
 El documento debe ser completado tan pronto como sea
factible después del suceso. En la medida que el tiempo
transcurre, la información se pierde y la evidencia se
deteriora.
INFORME DE LA INVESTIGACION
EL INFORME DEBE SER OPORTUNO
 Es importante comenzar la investigación lo antes posible.
 Se determinan los plazos de tiempos.
 Deben ser remitidos a la gerencia.
 La calidad al obtener un reporte oportuno, compensa el esfuerzo
de una actualización posterior.
 DIVULGAR LA INFORMACION
Se recomienda realizar la divulgación de información con el fin de toma de
conciencia y de retroalimentación. La información difundida puede ser:
- Lo sucedido
- Los efectos en las personas involucradas,
- Las consecuencias a corto, medio y largo plazo
- Las causas, recomendaciones y acciones correctivas
Lo podrá realizar mediante carteles de aviso, reuniones gerenciales,
boletines, E-mail u otros que crea conveniente.
GRACIAS POR SU
ATENCION
Evaluación