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INFORME DE ANÁLISIS DE ACCIDENTES

EMPRESA: N.º
I. DATOS DEL TRABAJADOR
Nombre: No. Registro:

Cargo: Cedula: Teléfono:

Antigüedad en el cargo: Fecha de admisión: Estado civil:

Edad: Fecha de nacimiento: Fecha del último descanso:


¿Cuántas horas llevaba trabajando?: ¿Quién auxilió al accidentado?:

Fecha del ultimo entrenamiento: Tema del ultimo entrenamiento:

II. DATOS SOBRE EL ACCIDENTE


Accidente de Trabajo – Accidente
X Personal
Accidente Deportivo
Ambiental
Accidente de Trabajo – Vial Accidente con Pérdidas Materiales
Fecha: Día de la semana: Hora:
Turno de trabajo: Genero incapacidad: Condiciones climáticas:
Planta: Sitio donde ocurrió el accidente:
Agente con que se lesiono (maquina/equipo): Realizaba un oficio propio de su cargo: SI NO
¿Cual?:
Tipo de lesión: Parte del cuerpo afectada:

¿Quién auxilió al accidentado?: ¿Quién acompañó al accidentado hasta la


enfermería?
¿Quién proporcionó los primeros auxilios, enfermería, turno?
III. DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE
BREVE DESCRIPCIÓN DEL HECHO

CAUSAS INMEDIATAS DEL ACCIDENTE

CAUSAS BÁSICAS DEL ACCIDENTE

CLASIFICACIÓN DEL ACCIDENTE


Bloqueo Espacios confinados Cargas suspendidas Instalaciones eléctricas

Protecciones de Vehículos livianos y


Sustancias peligrosas Caída de roca
maquinaria (guardas) equipos móviles
Trabajo caliente (corte y
Herramientas manuales Metal liquido Excavaciones
soldadura)

Trabajos en altura Infraestructura Otros, ¿cual?:


SUPERVISIÓN
Nombre: Cedula: Cargo:

TESTIGOS
Nombre: Cedula: Cargo:

Nombre: Cedula: Cargo:

DECLARACIÓN DE LOS TESTIGOS

DESCRIPCIÓN DETALLADA DEL HECHO

INFORMACIÓN SOBRE LA LESIÓN – MEDICINA DEL TRABAJO

Fecha inicio incapacidad: Fecha terminación incapacidad: Días perdidos:

¿Cómo estaba el empleado después del accidente?

¿Cómo estaba el empleado una semana después del accidente?

¿Cómo estaba el empleado un mes después del accidente?

Firma y sello del médico de trabajo

COSTO DEL ACCIDENTE (si fuera posible, realizar un cálculo)


Costo directo /
Valor estimado:
indirecto
Pérdidas
Valor estimado:
materiales:
III. ANÁLISIS SISTEMÁTICO DEL ACCIDENTE
ÁRBOL DE CAUSAS DEL ACCIDENTE
ANEXO
IV. INFORMACIÓN ADICIONAL
Existen registros de reincidencia del hecho ocurrido?
Personal En la tarea En el sitio

¿Existía un análisis de riesgos, de que tipo?


Si la respuesta es afirmativa, ¿qué medidas se habían adoptado?

¿Se previó las causas?

Si la respuesta es afirmativa ¿por qué falló?

Principales condiciones de trabajo del cargo y área donde ocurrió el accidente


Riesgo Fuente generadora Posibles efectos en el trabajador

GRUPO INVESTIGADOR
Nombre: Registro Cargo Firma

INVITADOS

Fecha de análisis del hecho ocurrido:


V. PLAN DE ACCIÓN
Fecha de emisión: Responsable del plan:
Fecha Fecha
Acción Responsable Observaciones
Prevista Realizada

VERIFICACIÓN DE LA EFECTIVIDAD

Responsable: Plazo previsto: Realizado:


EN CASO DE QUE SE REPROGRAME LAS FECHAS, SE DEBERÁ ANOTAR LAS ANTERIORES EN EL
ÁREA DE OBSERVACIONES.

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