Reporte de Investigación de Accidente

Lugar del Accidente Fecha y Hora del Accidente

LESION PERSONAL DAÑO A LA PROPIEDAD

Información personal y básica

Nombre del Lesionado Código/Matricula Propiedad Dañada

Ocupación Departamento y area Naturaleza del daño

Naturaleza de la Lesión
Consecuencia

Agente y Tipo Supervisor Incapacitante No incapacitante Daños Incidente

Descripción del Accidente

Descripción

Actos y/o condiciones inseguras que contribuyen al accidente

Análisis

Causas básicas de los actos y/o condiciones

GRAVEDAD POTENCIAL DE LAS PERDIDAS PROBABILIDAD DE REPETICION

Grave Serio Leve Frecuente Ocasional Raro
 

RECOMENDACIONES PARA EVITAR LA REPETICION DEL ACCIDENTE

Recomendaciones

Investigado por: Fecha: Aprobado Por: Fecha:

   

Las recomendaciones emitidas para evitar la repetición del accidente fueron aplicadas:

Si No Fecha Revisión: / /

Original: Unidad de Seguridad, Salud y Ambiente(SSA)

Copia: Departamento afectado y de Recursos Humanos
 Codificación de Causas Inmediatas

(Actos Inseguros) (Condiciones Inseguras)

Acciones Subestándares Condiciones Subestándares

___ 1. Operar equipos sin autorización. ___ 1. Protecciones o barreras inadecuadas

___ 2. No advertir ___ 2. Equipo protector inadecuado o inapropiado.
___ 3. No asegurar ___ 3. Equipos, herramientas o materiales defectuosos.
___ 4. Operar a velocidad inadecuada ___ 4. Congestión o acción restringida.
___ 5. Dejar inoperables los dispositivos ___ 5. Sistema de advertencia deficiente.
de seguridad ___ 6. Peligro de incendio y explosión.
___ 6. Retirar los dispositivos de ___ 7. Mantenimiento deficiente del orden y limpieza.
seguridad ___ 8. Condiciones ambientales peligrosas (gases,
___ 7. Usar equipos defectuosos polvo, humos, vapores)
___ 8. Usar inadecuadamente los equipos ___ 9. Exposición a ruido
___ 9. No usar adecuadamente el equipo ___ 10. Exposición a radiación.
de protección personal ___ 11. Exposiciones a temperaturas altas o bajas.
___ 10. Instalar la carga en forma ___ 12. Iluminación deficiente o excesiva.
inadecuada. ___ 13. Ventilación deficiente.
___ 11. Almacenaje inapropiado.
___ 12. Levantamiento inadecuado.
___ 13. Posición inadecuada para las
tareas.
___ 14. Hacer mantenimiento al equipo en
operación.
___ 15. Bromas
___ 16. Bajo la influencia del alcohol y
otras drogas.

Factores Personales Factores de Trabajo Tipo de Contacto

___ 1. Capacidad inadecuada. ___ 1. Liderazgo/supervisión ___ 1. Golpeado contra.
___ 2. Falta de conocimiento. inadecuados. ___ 2. Golpeado por.
___ 3. Falta de habilidad ___ 2. Ingeniería deficiente ___ 3. Atrapado en.
___ 4. Tensión. ___ 3. Adquisiciones inadecuadas ___ 4. Atrapado sobre.
___ 5. Motivación deficiente ___ 4. Mantenimiento inapropiado. ___ 5. Atrapado entre.
___ 5. Herramientas /equipos ___ 6. Resbalón.
inadecuados. ___ 7. Caída a un mismo
___ 6. Reglas de trabajo inadecuado. nivel.
___ 7. Uso y desgaste. ___ 8. Caída a distinto nivel.
___ 8. Abuso o maltrato. ___ 9. Sobreesfuerzo.

Contacto __Electricidad __Calor __Frío __Radiación __Producto __Ruido __Sust. Toxica

con: cáustico o Nociva