Código: }

INFORME INVESTIGACION DE INCIDENTE / ACCIDENTE Página: 1 de 14

Versión:

Identificación del Trabajador

Nombre: Rut: Edad

Domicilio: Comuna:

Cargo: Unidad, sucursal

Antigüedad en el cargo: Antigüedad en la Empresa:

Documentación: si/no Contrato de trabajo DAS (Obligación de Informar)

Información del Incidente

Fecha del Accidente: Hora del Accidente: 13:30 hrs.

Lugar del Accidente:

Día de la Semana: ☐ Lunes ☐ Martes X Miércoles ☐ Jueves

☐ Viernes ☐ Sábado ☐ Domingo

Tipo de Evento ☐ Accidente de Trabajo ☐ Con Incapacidad ☐ Daño material / propiedad

☐ Incidente ☐ Sin Incapacidad X Accidente de Trayecto

Accidente ocurrido: ☐ A causa del Trabajo ☐ Con ocasión del Trabajo

Descripción del Accidente

Actividad que realizaba al Trabajador se retira de Cliente Colhg, en la ciudad de, con destino a su domicilio para almorzar,
momento del accidente: tomando un vehículo particular conducido por un familiar.

Descripción detallada del Siendo las 13:30 hrs. el trabajador es recogido por su familiar, para dirigirse al domicilio del técnico,
accidente: ambos conversaban dentro del vehículo, en dirección norte a sur por calle kkky al llegar a la esquina
de calle, el conductor del móvil no respeta la señalética existente en el lugar “Ceda el Paso”, ubicado
al costado derecho de la vía, siendo ell móvil colisionado por un vehículo particular, que transitaba por
calle , en dirección oriente a poniente, en pendiente pronunciada. Esta acción omitiva del conductor
ante la instrucción de tránsito indicada anteriormente, produce el accidente vehicular por efecto de
colisión.

A causa del impacto y específicamente al no utilizar el cinturón de seguridad presente en el automóvil,

el cuerpo del técnico impacta el parabrisas, provocándose una herida de 4 cm. de largo en la región
frontal de la cabeza y una dislocación del hombro derecho al impactar esta extremidad superior en el
panel o tablero del mismo móvil. Lo anterior, según lo expuesto mediante el Parte Policial, de fecha
+xxx , ficha médica del Hospital de La Unión y declaración de técnico, tipificándose sus lesiones como
de carácter Grave.

Elemento que causó la lesión Elemento que causó el accidente: No respetar una señal de tránsito.
o Accidente:
Elemento que causó la lesión: No uso del cinturón de seguridad.

Partes del cuerpo lesionadas: ☐ Ninguno X Cabeza ☐ Ojos ☐ Cara ☐ Manos

X Brazo ☐ Tronco ☐ Piernas ☐ Pies ☐ Múltiples

Derecho
 Tipo de Accidente (como se produjo)

Golpe contra (la persona va hacia el objeto o material) Contacto por (la persona es tocada por algún objeto o
sustancia)

Golpe por (objetos o materiales van hacia la persona) Contacto con (la persona es tocada objeto o sustancia)

Corte Contacto eléctrico.

Caída de mismo nivel. Arco eléctrico.

Caída de distinto nivel. Tránsito (choque) X Tránsito (colisión)

Prendimiento (por elementos sobresalientes). Proyección de partículas

Atrapamiento (entre objetos) Asalto

Aprisionamiento (aplastada por o entre objetos) Intoxicación Asfixia

Sobreesfuerzo (esfuerzo mal realizado o por sobre la Otras causas (especifique)

capacidad).

Determinación de Causas Inmediatas

Acción Insegura: Condición Insegura:

Asumir posiciones o posturas inseguras. Almacenamiento deficiente.

Dejar inoperantes los dispositivos de seguridad. Congestión y espacio libre insuficiente.

Desviarse de procedimientos de trabajo recomendados. Construcciones o instalaciones inseguras.

Distraerse con juegos u otros. Defectos de maquinarias, materiales o herramientas.

No advertir o señalar riesgos según se requiera. Equipos sin protección.

No utilizar elementos de protección personal. Falta de adecuados sistemas de advertencia.

Operar a velocidad insegura. Falta de adecuados sistemas de seguridad.

Operar maquinas / equipos sin autorización. Falta de orden y aseo.

Reparar, conducir equipos sin considerar los riesgos. Objetos que sobresalen.

Usar en forma insegura materiales, equipos, herramientas. Propensión a arder y/o explotar.

X Otras acciones subestandar (explique): No utilizar cinturón Otras Condiciones subestándar (explique):
de seguridad.

Determinación de Causas Básicas (Causa Raíz)

Factores Personales: Factores del Trabajo:

(No Sabe, No Quiere, No Puede)

Tenía lesión que lo inhabilitaba Dispositivos de seguridad inexistentes o defectuosos

Predisposición a ocuparse en juegos, etc. Sistemas de advertencia inexistentes o inadecuados

Trato de ganar tiempo sin considerar los riesgos Equipos sin protección

Capacidad física disminuida Equipos y/o herramientas defectuosas

Capacidad tensional/psicológica disminuida Falta de orden y aseo

Motivación inadecuada Supervisión deficiente

No conocía el riesgo Propensión a arder o explotar

 Tenía poca experiencia Almacenamiento deficiente

No planeo el trabajo Condiciones ambientales adversas

X Otras (especificar) Otras (especificar)

No asimila el riesgo………………………………………………………… ………………………………………………………………..

Medidas Correctivas / Preventivas

Acción: Responsable: Fecha de Ejecución:

Curso Manejo a la Defensiva Supervisión directa Empresa /

Comunicación del Evento

Investigado por:

Nombre: Cargo: Fecha:

Informado por: Revisado por:

Nombre: Nombre:

Cargo: Cargo:

Fecha: Fecha:

Firma: Firma:

Registro Fotográfico.
.