FORMATO DE INVESTIGACIÓN DE

ACCIDENTE EN CENTRO DE TRABAJO

NOMBRE SUPERVISOR: Alfredo López EMPRESA: Grupo Edmi

PROYECTO/OBRA: Belmond Maroma FECHA: 06/Mar/2023
AREA DEL ACCIDENTE: Cárcamo De La Zona Amarilla HORA: 08:30 Am

I.- IDENTIFICACIÓN DEL LESIONADO

Nombre Octavio Orduña Fecha reporte 07/Mar/2023

Departamento Obra Civil Edad 24 Años
Fecha Accidente 06/mar/2023 Hora accidente 08:30 Am Día del accidente LU/ MA MI JU VI SA DO
Puesto de trabajo Oficial Fierrero Teléfonos de contacto 9843140908
Antigüedad en la empresa 04 Meses Antigüedad en el cargo 3 Años
Fecha y hora de suspensión de actividades 06/Mar/2023 08:30 Am
Fecha y hora de notificación del accidente 06/Mar/2023 08:35 Am
Día de descanso previo al accidente Domingo Turno de trabajo Matutino
Dirección actual del lesionado: Colosio Calle 94 S/N
Ubicación del accidente Dentro Del Complejo Belmond Maroma Zona Amarilla Excavación Del Cárcamo
Nombre de la persona de la empresa que fue informada del accidente Ing. Jorge Chac

II.- INFORME DEL LESIONADO

DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE (EL ACCIDENTADO DESCRIBIRÁ CON SUS PALABRAS LOS HECHOS)
Al Estar Realizando Maniobras De Una Bomba Para Sacar Agua , Del Cárcamos Corrió El Lazo Y “ Le Agarro Los Dedos “ De La Mano
Derecha, Condicionándole Una
Herida En Interdigital Anular Y Medio , Irregular.

¿Ha tenido otros accidentes de trabajo antes? No ¿Cuántos?

Especifique:

Firma del trabajador: _ _

III.- DESCRIPCIÓN DE LESIONES Y ATENCIÓN MÉDICA

El accidente requirió: Primeros auxilios Atención medica Traslado hospital Hospitalización

Describa las lesiones, tipo de dolor, hallazgos físicos, así como localización exacta y todo lo que refiera.
Extremidades: Mano Derecha Con Heridas Por Dermoabrasión, En Interdigital De Dedo Anular Y Medio, Herida Irregulares Con Resto Hemáticos. Así
Como Herida
Por Dermoabrasión, Puntiforme A Nivel De Dorso De Articulación Metacarpo Falángica Dedo Medio Derecho. Arcos De Movilidad, Sensibilidad Y
Fuerza Conservados.
Resto Normal

Especifique tratamiento, curaciones, medicamentos aplicados o suministrados, así como nombre de las
personas que intervinieron en dichos tratamientos o curaciones:
Se Realiza Curación De Herida, Sin Complicaciones Ni Eventualidades, Egreso Con Dicloxacilina Tab. 500 Mg 1C/6 Hrs Por 7 Días, Diclofenaco Tab.
100 Mg 1C/12 Hrs Vía Oral Por 5 Días. Pronóstico Reservado. Curación De Herida En Casa Con Agua Y Jabón, Secar Y Cubrir. Seguimiento En
Consulta Externa De
Medicina Familiar Cita Abierta A Urgencias.

Numero de control

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Elaboro: Reviso:
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TIPO

DE LESIÓN
Descripción y simbología de marca
Raspón
X
Herida X

Fractura
Esguince

Quemadura

IV.- DECLARACIÓN DE TESTIGO Golpe

Nombre y puesto testigo 1

Declaración:
Al Estar Realizando Maniobras De Una Bomba Para Sacar Agua , Del Cárcamos Corrió El Lazo Y “ Le Agarro Los Dedos “ De La Mano
Derecha, Condicionándole Una

Nombre y puesto testigo 2

Declaración:

V.- DETERMINACIÓN DE DAÑOS, RECURRENCIA Y HORAS HOMBRE

Probabilidad de ocurrencia
LEVE BAJA MEDIA GRAVE SERIA PERMANENTE
Consecuencias probables : baja
Daños Materiales (describa los daños a equipos, edificios, materiales u otros)
No Hubo Ningún Daño A Equipos , Edificio, Materiales Y Humano

Costo estimado de los daños: (reparación, reposición) $

Cuantificación de horas hombre destinadas al accidente

Supervisor que Brigada Primeros
Paciente Seguridad Industrial Total
investiga Auxilios

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VI.- DETERMINACIÓN DE AGENTES CAUSALES

CAUSA DEL ACCIDENTE (Causa síntoma y causa origen)
Acto sub estándar (Acto) Condición sub estándar (Condición)
1.- Almacenar de manera incorrecta 1.- Peligro de explosión o incendio.
2.- No cumplir procedimientos establecidos x 2.- Protección y/o resguardos inadecuados
3.- Operar sin autorización un equipo o material 3.- E.P.P. inadecuados o insuficientes. x

4.- No usar E.P.P. x 4.- Equipos, herramientas, materiales inadecuados

5.- Reparar equipos energizados o en movimiento. 5.- Orden y limpieza deficientes
6.- Asumir posiciones peligrosas 6.- Condiciones ambientales peligrosas.
7.- Inutilizar dispositivos de seguridad 7.- Ventilación insuficiente
8.- Usar herramientas o equipos en forma incorrecta. x 8.- Iluminación escasa o deficiente
9.-Manejo de materiales en forma inadecuada 9.- Congestión o falta de espacio.
10.- No señalizar o no advertir de un riesgo/peligro 10.- Sistemas de advertencia insuficientes.
11.- Falla en asegurar o proteger adecuadamente. 11.- Exposición a ruido.
12.- Usar herramientas o equipos peligrosos. 12.- Otros.
13.- Otros

CAUSA DEL ACCIDENTE (Causa síntoma y causa origen)

Causa Origen (Factor personal). Causa origen (factor del trabajo)
1.- Falta de conocimiento. 1.- Herramientas, equipos inadecuados.
2.- Falta de capacidad física o mental. x 2.- Desgaste normal.
3.- Falta de motivación. x 3.- Problemas de diseño.
4.- Falta de atención 4.- Deficiencia de mantenimiento
5.- Deficiencia física para la actividad 5.- Abuso del equipo/materiales
6.- Inexperiencia en la tarea 6.- Uso incorrecto equipo/materiales x
7.- Incumplimiento de órdenes expresas 7.- Falta de procedimiento o normas inadecuadas.
8.- Fatiga mental o física x 8.- Otras.

Plan de acción para evitar la repetición del accidente:

Se platica con el personal de las actividades a realizar

Para ser llenado por el Departamento de Seguridad Industrial

Tipo de incapacidad otorgada Interna 1 día IMSS ST 7 SI NO Calificación SI NO
Días de incapacidad 1ª. 2ª. 3ª. Total
Numero de Accidente: Mes 1 Año 2023 Notifico SI NO
Observaciones:

Nombre del Supervisor que inicia la investigación Firma

Nombre de quien proporciona los primeros auxilios Firma

Departamento de Seguridad Industrial Firma

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