FORMATO PARA LA INVESTIGACION DE ACCIDENTES E INCIDENTES

1. Fecha en que ocurrió el Accidente: ___________________________________ 2. Hora del Accidente: __________

3. Lugar Exacto del Accidente: _________________________________________________________________________

DATOS DEL LESIONADO:

4. Nombre y Apellidos del Accidentado: _________________________________________________________________

5. Dirección: ______________________________________________________________________________________

6. Ocupación: ____________________ 7. Estado Civil: ______________ 8. № INSS: ______________________

9. Cédula: _________________ 10.Edad: ____________________

11. Salario: ____________

12. Experiencia (años): _______ 13.Al momento del accidente Días sin descansos: ______ Hrs. Trabajadas: _____

14. Empresa: Contratista: Proveedor: Terceros:

15. Área: _________________________________ Jefe Inmediato: _______________________________________

SI NO SI NO
16. Lesión a personas Daños de equipos o materiales

DESCRIPCION DEL ACCIDENTE:

17. Naturaleza de la Lesión.

Fractura. Contusiones y aplastamientos.
Luxaciones (dislocaciones). Cuerpos extraños en los ojos.
Torceduras, esguinces y distenciones. Conjuntivitis.
Lumbalgias. Quemaduras.
Heridas discales. Envenenamiento e intoxicaciones.
Conmociones y traumatismos internos. Exposición al medio ambiente.
Amputaciones y pérdida de globo ocular. Asfixias.
Otras heridas (desgarramientos, heridas). Efectos de la Electricidad.
Cortaduras y heridas contusas.
Traumatismos superficiales (excoriaciones, rasguños, Efectos de la radiación.
ampollas, picaduras de insectos no venenosos.
Infartos, derrames cerebrales, y otras patologías no
Lesiones múltiples.
traumáticas.

18. Ubicación de la Lesión.

Cráneo. Manos.
Cara excepto ojos. Miembros superiores, excepto manos.
Ojos. Pies.
Cuello. Miembros inferiores (excepto pies).
Tórax, espalda y costado. Lesiones múltiples.
Región lumbar y abdomen.
Órganos internos.
Genitales.

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19. Tipo de Accidente.
Caída de personas al mismo nivel. Sobre esfuerzo.
Caída de persona a distinto nivel. Exposición a temperaturas ambientales extremas.
Caída de objetos por desplome o derrumbamiento. Contactos térmicos.
Caída de objetos en manipulación. Exposición a contactos eléctricos.
Caída de objetos desprendidos. Exposición a sustancias nocivas.
Pisadas sobre objetos. Contacto con sustancias cáusticas y/o corrosivas.
Choque contra objetos inmóviles. Exposición a radiaciones.
Choque contra objeto móvil. Exposición.
Golpes por objetos o herramientas. Incendios.
Proyección de fragmento o partículas. Accidentes causados por seres vivos.
Atrapamiento por o entre objetos. Atropellados
Atrapamiento por vuelco de maquinas, tractores o
Otros, especificar:
vehículos.

20. Agente Material:

__________________________________________________________________________
21. Parte del Agente Material:
_______________________________________________________________________
22. Describa claramente como sucedió el accidente. Puede utilizar fotos, gráficos o esquema en hojas anexas:

ANALISIS DE CAUSAS.
23. Antecedentes importantes que pudieron influir en la ocurrencia del evento:

24. Origen de Causas:

Condiciones Ambientales:

Materiales:

Métodos de Trabajo:

Equipo:

Gerenciales:

Otros:
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 VALORACION DEL RIESGO

25. Lesión Medio Ambiente Financiero Seg. Física Resp. Soc. Emp.

CLASIFICACION DEL EVENTO

26. Leve Grave Muy Grave Equipo Condición Insegura

Acto Inseguro

MEDIDO DE CONTROL DEL RIESGO

27. Acciones requeridas para prevenir la ocurrencia del evento:

Medida de Control del Riesgo Responsable Fecha

Personas involucradas en la Investigación del Accidente.

______________________ _________________________
Resp. Higiene y Seguridad. Miembro de la C.M.H.S.T.
Nombre: ____________________ Nombre: ____________________
Cedula: _____________________ Cedula: ______________________

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