INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES / INCIDENTES DE TRABAJO

DATOS DE LA EMPRESA
NOMBRE: SOLARCQUITEC SAS
DIRECCION : CR 73 C 74 85 AP 803
DEPARTAMENTO: ANTIOQUIA
DATOS DE LA PERSONA QUE SE ACCIDENTE
NOMBRE Elkin Mauricio Martinez Osorio
DIRECCION EL CARMEN DE VIVORAL
CARGO Oficial
ANTIGÜEDAD EN LA EMPRESA 4 años
EPS sura AFP porvenir ARL colm

JORNADA DE TRABAJO HABITUAL

DIURNA x NOCTURNA

INFORMACION SOBRE EL ACCIDENTE / INCIDENTE

FECHA DEL EVENTO HORA DEL EVENTO

DD MM AAAA

ESTABA REALIZANDO SU LABOR HABITUAL

SI NO CUAL? _____________________________

TIPO DEL EVENTO ACCIDENTE DE TRABAJO

DESCRIPCION DEL ACCIDENTE / INCIENTE

Actividad realizada en el lugar del

accidente / incidente

Descripción detallada del accidente /

incidente

Tipo de accidente / incidente Violencia tránsito deportivo recreativo o cultural

Ninguna Cabeza Ojos Cara Manos
PARTE DEL CUERPO AFECTADA
Tronco Piernas Pies Otros____________________
AGENTE DEL ACCIDENTE:
(CON QUÉ SE LESIONÓ EL TRABAJADOR)
MÁQUINAS Y/O EQUIPOS
MEDIOS DE TRANSPORTE
APARATOS
HERRAMIENTAS, IMPLEMENTOS O UTENSILIOS
MATERIALES O SUSTANCIAS
RADIACIONES
AMBIENTE DE TRABAJO (Incluye superficies de tránsito y de trabajo, muebles, tejados, en el exterior, interior o
OTROS AGENTES NO CLASIFICADOS
ANIMALES (Vivos o productos animales)
AGENTES NO CLASIFICADOS POR FALTA DE DATOS
OTRAS CARACTERÍSTICAS DEL AGENTE DEL ACCIDENTE:
MECANISMO O FORMA DEL ACCIDENTE
CAÍDA DE PERSONAS
CAÍDA DE OBJETOS
PISADAS, CHOQUES O GOLPES
ATRAPAMIENTOS
SOBREESFUERZO, ESFUERZO EXCESIVO O FALSO MOVIMIENTO
EXPOSICIÓN O CONTACTO CON TEMPERATURA EXTREMA
EXPOSICIÓN O CONTACTO CON LA ELECTRICIDAD
EXPOSICIÓN O CONTACTO CON SUSTANCIAS NOCIVAS, RADIACIONES O SALPICADURAS
OTRO. (Especifique)

MEDIDAS CORRECTIVAS
ACCION

REVISION
Nombre persona que investigó el
accidente / Incidente
FECHA DE LA INVESTIGACION

Prevención de Riesgos
Verificación del cumplimiento de las
recomendaciones

FECHA DE CIERRE

fima del trabajador

firmas del equipo investigador

NOMBRE COMPLETO CARGO
FIRMA DEL REPRESENTANTE LEGAL
__________________________________________________
E ACCIDENTES / INCIDENTES DE TRABAJO
codificacion
DATOS DE LA EMPRESA
NIT: 901509426
TELEFONO: 0000000
MUNICIPIO : MEDELLIN
LA PERSONA QUE SE ACCIDENTE
CEDULA 71116808
FECHA DE NACIMIENTO, EDAD 10 octubre 1979 - 44
TELEFONO 3105493055
GENERO masculino
P porvenir ARL colmena

ADA DE TRABAJO HABITUAL

MIXTO ROTATIVOS

N SOBRE EL ACCIDENTE / INCIDENTE

DIA DE LA SEMANA EN EL QUE
JORNADA EN UE SUCEDE OCURRIO EL EVENTO
NORMAL EXTRA

GENERO INCAPACIDAD LUGAR DONDE OCURRIÓ EL

ACCIDENTE / INCIDENTE
DENTRO DE LA ENTIDAD
SI NO N. DIAS:
FUERA DE LA ENTIDAD
LEVE ENFERMEDAD PROFECIONAL
GRAVE INCIDENTE
MORTAL
ION DEL ACCIDENTE / INCIENTE

to deportivo recreativo o cultural propios del trabajo

Ojos Cara Manos Brazos

Pies Otros______________________________________
GENTE DEL ACCIDENTE:
SE LESIONÓ EL TRABAJADOR)
 de trabajo, muebles, tejados, en el exterior, interior o subterráneos)

NTE:
MO O FORMA DEL ACCIDENTE

ENTO

DIACIONES O SALPICADURAS

MEDIDAS CORRECTIVAS
RESPONSABLE FECHA DE EJECUCION

REVISION

FIRMA

NOMBRE
FIRMA

as del equipo investigador

AREA FIRMA
______________________________________________________
lesion aprendida, capacitacion
✘