Preparado Por: Aprobación

FORMULARIO DE PERMISO DE TRABAJO HSE Technical Advisory

OEP Approval Board
Committee
Número de Documento Clasificación del Documento Nivel del Documento Revisión No. Fecha de Emisión
GL–WFT-HSE-L4-04.01 Controlado L5 001 11 Jul 2013

SECCIÓN A – INFORMACIÓN GENERAL

Permiso Solicitado Por: Número de Permiso:

País: Locación / Equipo #: Producto / Línea de Servicio: Locación Específica para el PTW:

Trabajo Solicitado Por: Fecha: Hora:

¿Se trata de la continuación de De ser afirmativo, identifique aquí * Se debe revisar el permiso emitido con antelación y se debe
una tarea permitida incompleta? el número de permiso: adjuntar al presente formulario antes de que se autorice la tarea
 Sí  No permitida.
SECCIÓN B – ALCANCE
Tipo de Permiso Solicitado: (marcar uno)
 Trabajo en Caliente  Excavaciones  Radioactivos  Espacios Confinados
 Trabajo en Altura  Equipos Eléctricos  Explosivos  Pruebas de Presión
 Otro: ____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
De existir otro, por favor incluir el número de referencia de la Evaluación de Riesgos requerida:
Motivo de la Solicitud del Permiso de Trabajo: (marcar uno)
 Mantenimiento  Reparación  Alcance normal del trabajo  Modificaciones
 Nueva Instalación  Otro (específico)
Descripción del trabajo a realizar: ID del Equipo:

Equipos / herramientas necesarias para completar la actividad permitida:

Documentos de respaldo de la actividad permitida: (Evaluaciones de Riesgos, TWI, JHA y Charlas de Seguridad).

Período de tiempo durante el cual se puede llevar a cabo la tarea (que no exceda la finalización del turno laboral):
Desde: Hora: Fecha: Hasta: Hora: Fecha:

Instrucciones del Supervisor de la Locación:

SECCIÓN C – EL SUPERVISOR DE TAREAS DEBE CONSULTAR LAS LISTAS DE VERIFICACIÓN DE TRABAJO PERMITIDO
Consultar las siguientes listas de verificación que apliquen al trabajo permitido a ser emprendido y adjuntarlas al presente Formulario,
previo a procurar la autorización para avanzar con la tarea permitida:
 Trabajo en Caliente  Excavaciones  Radioactivos  Espacios Confinados
 Trabajo en Altura  Equipos Eléctricos  Explosivos  Pruebas de Presión
 Otro: ____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________

SECCIÓN D – AUTORIZACIÓN
Preguntas Previas a la Autorización del Trabajador:
¿Se encuentra la tarea debidamente planificada?  Si  No
¿Existe una TWI que describa el modo en que el trabajo permitido puede completarse de manera  Si  No Si la respuesta a
segura? alguno de estos
Las partes involucradas en el trabajo permitido ¿tienen conocimiento acera de que este permiso  Si  No interrogantes es NO,
DEBE cerrarse al finalizar el turno laboral aunque la tarea se encuentre incompleta? se debe detener la
Todas las personas involucradas en la tarea permitida ¿comprenden cabalmente sus roles y  Si  No tarea hasta que se
responsabilidades? implemente una
¿Se encuentran confirmados y disponibles todos los controles y condiciones requeridos para la  Si  No acción correctiva.
tarea permitida?

A fin de llevar a cabo, de manera segura, el trabajo autorizado por el Supervisor de la Locación y conforme a lo indicado por el Supervisor de Tareas;
el presente permiso es emitido para los siguientes trabajadores, quienes comprenden las condiciones del mismo:

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 Preparado Por: Aprobación
FORMULARIO DE PERMISO DE TRABAJO HSE Technical Advisory
OEP Approval Board
Committee
Número de Documento Clasificación del Documento Nivel del Documento Revisión No. Fecha de Emisión
GL–WFT-HSE-L4-04.01 Controlado L5 001 11 Jul 2013

Si ha respondido negativamente (NO) a alguna de las preguntas que aplican sobre las tareas a ser autorizadas, dicha tarea no puede avanzar
hasta que los temas hayan sido debidamente agregados a la Evaluación de Riesgos, evaluados y, asimismo, se hayan aplicado las medidas
de control adecuadas a fin de llevar el riesgo al nivel ALARP.

Nombre: (MAYÚSCULA) Nombre: (MAYÚSCULA) Nombre: (MAYÚSCULA) Nombre: (MAYÚSCULA) Nombre: (MAYÚSCULA)

Firma: Firma: Firma: Firma: Firma:

En calidad de supervisor de tareas y titular del permiso, he llevado a cabo la inspección el lugar de trabajo y validado que los controles se encuentran
disponibles y vigentes; por ende autorizo a que el presente Permiso de Trabajo entre en vigencia:
Nombre del Supervisor de Trabajo Permitido: (MAYÚSCULAS) Firma:

Nombre del Supervisor de la Locación: (MAYÚSCULAS) Firma:

En los casos en que se requiera la Autorización del Cliente, completar lo siguiente:

Nombre: (MAYÚSCULA) Firma:

SECCIÓN E – FINALIZACIÓN DEL PERMISO DE TRABAJO

Marcar según corresponda:
 Se completó el trabajo solicitado y autorizado, y el lugar de trabajo ha regresado a su estado de seguridad habitual.

No se ha completado el trabajo y queda pendiente lo siguiente:

 El sonido de una alarma
 Cambio de cuadrilla / turno laboral
 Cambio requerido de área de trabajo
 Cambiaron las condiciones o el alcance, impactando potencialmente la seguridad del trabajador
 Se identificaron nuevos peligros durante el trabajo permitido

Nombre del Supervisor del Trabajo: Firma: Comentarios:

SECCIÓN F – FIRMA Y APROBACIÓN DEL SUPERVISOR DE LA LOCATION

Recibido por WFT: Fecha: Hora: Nombre: (MAYÚSCULA) Firma:

Representante del Cliente Fecha: Hora: Nombre: (MAYÚSCULA) Firma:

(de ser aplicable):

Comentarios:

SECCIÓN G – OBSERVACIÓN DEL TRABAJO PERMITIDO

¿La gerencia observó la tarea mientras esta se encontraba en curso?  Sí  No
¿Se encontraban las medidas de control disponibles? Adicionalmente ¿fueron cumplidas?  Sí  No
De no ser así ¿se activó la autoridad de Stop Work?  Sí  No
Brindar comentarios, de ser necesario:

Nombre: Título: Fecha: Hora:

Si ha respondido negativamente (NO) a alguna de las preguntas que aplican sobre las tareas a ser autorizadas, dicha tarea no puede
avanzar hasta que los temas hayan sido debidamente agregados a la Evaluación de Riesgos, evaluados y, asimismo, se hayan aplicado las
medidas de control adecuadas a fin de llevar el riesgo al nivel ALARP.

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