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  • Frmato Investigacion de Inccidente y Accidentemmm

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    Rubi Estrada
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    El nombre o sustantivo es aquel tipo de palabras cuyo significado determina la realidad. Los sustantivos nombran todas las cosas: personas, objetos, sensaciones, sentimientos, etc.

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    frmato investigacion de inccidente y accidentemmm

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    de 3

    VERSION 1

    INVESTIGACION DE INCIDENTE Y ACCIDENTE DE CODIGO


    TRABAJO FECHA
    PAGINA

    INFORMACION PRELIMINAR PERDIDA REAL O POTENCIAL IMPACTO AMBIENTAL

    FECHA LESIONES PERSONALES

    HORA

    LUGAR : ___________________________ DERRAME DE QUIMICOS


    O AGUA INDUSTRIAL

    ACTO INSEGURO INCIDENTE CON VEHICULOS

    CONDICION INSEGURA ACCIDENTE DE TRABAJO


    LEVE
    GRAVE
    RIESGO : ALTO MORTAL

    MEDIO CASI ACCIDENTE


    BAJO

    TIPO DE INCIDENTE O ACCIDENTE Violencia Transito Deportivo Propios del trabajo

    LUGAR EXACTO DONDE OCURRIO SITIO EXACTO DONDE OCURRIO EL


    EL ACCIDENTE O INCIDENTE ACCIDENTE O INCIDENTE

    Dentro de la empresa Cafeteria Almacen Quimicos

    En otra empresa Oficinas Parqueadero


    Otro_______________

    DESCRIPCION DEL EVENTO :

    ANALISIS DE LAS CAUSAS DEL ACCIENTE


    Causas Inmediatas - Acciones Subestandar Causas Inmediatas - Condiciones Subestandar
    Trabajo no autorizado Guardas o barreras inadecuadas
    No advertir del trabajo en proceso Equipo / herramientas: defectos
    Operar a velocidad inapropiada Equipo / herramientas: defectos po
    Hacer inoperables dispositivos de seguridad Equipo / herramientas: defectos el
    Usar equipo defectuoso / inadecuado Equipo / herramientas: defectos d
    Usar equipo en forma inapropiada Equipo / herramientas: defecto no
    No usar / usar inadecuadamente el equipo Equipo / herramientas o sustanci
    de protección personal Acceso restringido
    Cargar, colocar o almacenar inadecuadamente Sistema de advertencia deficiente
    Levantamiento en forma incorrecta Peligros de incendio y explosión
    Posicionamiento inadecuado para labor Orden y aseo deficientes
    Prestar servicio al equipo en movimiento Condiciones ambientales peligros
    Falta de atención / olvido Exposición a la radiación
    Bromas o juegos pesados Iluminacion inadecuada
    Análisis de riesgo inadecuado Exposición a temperaturas extrem
    Saltar desde partes elevadas Riesgos de transito
    Otros Condiciones del equipo diferente
    Ninguna de las anteriores Otros
    Ninguna de las anteriores

    ANALISIS Y COMENTARIOS DE LAS CAUSAS INMEDIATAS :


    VERSION 2
    INVESTIGACION DE INCIDENTE Y ACCIDENTE DE CODIGO
    TRABAJO FECHA
    PAGINA 2 DE 3

    Causas Básicas / Raíz Factores Personales Causas Basicas / Raiz Factores del Trabajo

    Conocimiento Supervisión Supervisión


    Falta de educación/experiencia Planeación inadecuada Mantenimiento preventivo
    Falta de entrenamiento teórico Instrucción inadecuada inadecuado
    Falta de orientación Supervisión inadecuada o Mantenimiento correctivo
    Habilidad insuficiente inadecuado
    Falta de orientación práctica Objetivos y prácticas en conflicto Herramientas y Equipos
    Falta de práctica Evaluación de riesgos inadecuada No disponible
    Estrés Diseño / Ingeniería Uso incorrecto
    Cansancio/falta concentración Criterio inadecuado de diseño Mantenimiento inadecuado
    Ambiente de trabajo inapropiado Normas y especificaciones Procedimientos y Guías
    Exigencias de trabajo inadecuadas Ninguna adecuada
    conflictiva/excesiva Inspección inadecuada No disponibles
    Motivación Adquisición No comunicadas
    Intento ahorrar tiempo/esfuerzo Especificaciones inadecuadas No actualizadas
    Ejemplo supervisión inadecuado Inspección de recibo / aceptación Cumplimiento no
    Incentivos a la producción deficiente monitoreado
    inadecuados Transporte inadecuado

    No aplica Identificación de materiales


    inadecuada
    Selección inadecuada contratistas

    ANALISIS Y COMENTARIOS DE LAS CAUSAS BASICAS / RAIZ :

    INFORMACION DE LA PERSONA INVOLUCRADA EN ACCIDENTE O INCIDENTE

    NOMBRE Y APELLIDO :
    IDENTIFICACION:
    CARGO :

    NOMBRE DE QUIEN REPORTA :


    CARGO :

    TESTIGOS

    NOMBRE Y APELLIDO: CARGO :


    VERSION:

    CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
    VERSION 3
    INVESTIGACION DE INCIDENTE Y ACCIDENTE DE CODIGO
    TRABAJO FECHA
    PAGINA 3 DE 3

    ACTIVIDAD RESPONSABLE FECHA CUMPLIMIENTO

    RESPONSABLES DE LA INVESTIGACION

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