INFORME NOTIFICACIÓN DE INCIDENTES

PROYECTO / OFICINA:

EMPRESA:

Accidente Grave y/o Fatal ASTP Da o Ambiental

Tipo de Incidente:
ACTP ✘ Da o Material Falla Operacional

q|d
LUGAR DEL INCIDENTE FECHA HORA:
8:00

TRABAJO QUE SE REALIZABA SUPERVISOR RESPONSABLE JEFE DE GRUPO RESPO

CABLEADO

LESION A PERSONAS DAÑO MATERIAL Y/O AMBIENTAL

NOMBRE TRABAJADOR PROPIEDAD DAÑADA
D.N.I. DAÑOS OCASIONADOS
OFICIO CUANTÍA DE LAS PÉRDIDAS
FECHA NACIMIENTO PERSONAL INVOLUCRADO
EXPERIENCIA INGENIERO A CARGO
DESCRIPCION DEL INCIDENTE

EQUIPOS DE PROTECCION PERSONAL (Llenar sólo cuando exista lesión a personas)

DEBE USARLO LO USABA ERA EL ADECUADO

SI NO SI NO

¿SE RECIBIO INSTRUCCIÓN ADECUADA DE CÓMO REALIZAR EL TRABAJO?

¿EXISTE REGISTRO DE ALGUN ACCIDENTE SIMILAR OCURRIDO ANTERIORMENTE?

OBJETO, SUSTANCIA O MAQUINA CAUSANTE DEL INCIDENTE NATURALEZA DE LA LESIÓN, DAÑO O IMPACTO PARTE/AREA DEL CUERPO AF

GRAVEDAD DE LA LESIÓN, DAÑO O IMPACTO (Después de ocurrido el incidente) LEVE ✘ GRAVE

ANALISIS DE CAUSAS : ( Porqué ocurrió el incidente )

CAUSA INMEDIATA CAUSA BÁSICA
TABLA SCAT
ACTO SUB ESTANDAR 6.1 Procedimiento inadecuado
2. Omision de advertir 8 Delegación endebida o insuficiente
FACTORES LABORALES 8.12 Medicion y evaluacion inadecuada del desempeño
13. Estandares de trabajo inadecuadas
20. Sistema de Advertencia Inadecuada
26 Iluminación Deficiente o Excesiva
 INFORME INVESTIGACIÓN INCIDENTES

POSIBILIDAD DE REPETICIÓN DEL INCIDENTE (Probabilidad que vuelva a ocurrir) MUY ALTA ALTA ✘ MEDIA

GRAVEDAD POTENCIAL (Lo que pudo haber ocurrido) ✘ LEVE GRAVE

MEDIDAS DE CONTROL (Qué se hará para evitar la repetición)

ACTIVIDADES RESPONSABLES FECHA DE CUMPLIMIEN

Sensibilizacion sobre los procedimientos de trabajo y exceso de confianza.

DOCUMENTOS ADJUNTOS (Marcar documentos adjuntos a la investigación según aplique)

Copia de SCRT (pensi n y salud) del mes que ocurri el accidente Copia de Cargo de entrega del Reglamento Interno

Reporte de Incidentes (MC-SSOMA-P04-FR07) del Accidente Copia de Cargo de entrega del EPP

Declaraci n de Incidentes (MC-SSOMA-P04-FR22) del Accidentado Registro de Capacitaci n Ambiental

Declaraci n de Incidentes (MC-SSOMA-P04-FR22) de Testigos Hoja MSDS

Solicitud y Constancia del Alta M dica Certificado de Mantenimiento de Equipo

Formato de Notificacion de Accindetes de Trabajo Certificado de Operador de Equipo

Copia del Examen Pre-ocupacional Copia de DNI del Accidentado
 Copia del Examen Pre-ocupacional Copia de DNI del Accidentado
Copia de la Charla Diaria, ATS y check list

Constancia de Alta M dica ✘ Otros documentos Registro fotográfico.

RESPONSABLES DE LA INVESTIGACIÓN

ELABORADO POR: CARGO:

PREVENCIONISTA DE RIESGOS

REVISADO Y APROBADO POR: CARGO:

CIERRE DE REPORTE FECHA DE CIERRE

CERRADO POR: CARGO:

PREVENCIONISTA DE RIESGOS
 MC-SSOMA-P04-FR08
Ver.01 Fecha:
Página 1 de 2

Da o Ambiental

Falla Operacional

✘ AM ✘ PM
8:00

JEFE DE GRUPO RESPONSABLE

__
__
__

ERA EL ADECUADO
SI NO

✘ SI NO

SI NO
PARTE/AREA DEL CUERPO AFECTADA O LUGAR AFECTADO

MUY GRAVE

decuada del desempeño

cuadas
 MC-SSOMA-P04-FR08
Ver.01 Fecha: 03/10/2017
Página 2 de 2

MUY
✘ MEDIA BAJA
BAJA
MUY GRAVE

FECHA DE CUMPLIMIENTO CUMPLIMIENTO

✘ SI NO

SI NO

SI NO

SI NO

SI NO

SI NO

ega del Reglamento Interno

ega del EPP

n Ambiental

miento de Equipo

r de Equipo

entado
entado

Registro fotográfico.

FIRMA:

FIRMA:

FIRMA:
Registro fotográfio

Luminaria del primer nivel, parte

exterior de los baños.

Personal técnico involucrado en el

incidente

Lumiaria LED afectada.

minaria del primer nivel, parte
exterior de los baños.

sonal técnico involucrado en el

incidente

Lumiaria LED afectada.