Análisis de Riesgos

y
Modelos de Causalidad

Robinson Oyanader Zuñiga

Depto. Ing. Minas e Industrias
USACH
¿¿¿Porqué???
 Accidente
Acontecimiento no deseado que resulta
en daño físico a las personas y/o daño a la
propiedad y/o pérdidas en los procesos.
 Cuasi Accidente

Acontecimiento no deseado que bajo condiciones

levemente diferentes, pudo haber resultado en
daño físico a las personas y/o daño a la propiedad
y/o pérdidas en los procesos.
 Incidente deteriorador

Acontecimiento no deseado
que resulta en pérdidas no accidentales.
 Falla Operacional

Acontecimiento no deseado
que deteriora los resultados operacionales, al
Afectar la cantidad, la calidad y los costos.
 En resumen …

• ACCIDENTE

• CUASI ACCIDENTE
INCIDENTE
de Pérdidas • INCIDENTE
DETERIORADOR

• FALLA
OPERACIONAL
 Estudio de las Proporciones

Frank E, Bird - año 1969, en 297 empresas que empleaban a 1.750.000 trabajadores.
Concepto de Pérdida

PÉRDIDA

TODO DESPERDICIO
EVITABLE DE RECURSOS

DAÑOS DERROCHES
 Costos Reales de los Accidentes

• Médicos
$1 • Compensaciones

• Daños a edificios
• A materiales y a productos
• A equipos y herramientas
• Interrupciones y demoras en la
$5 a $50 producción.
• Gastos legales

• Contratación y Entrenamiento al
Personal
• Reemplazos
$1 a $3 • Investigaciones
• Etc.
 Magnitud del Riesgo

Combinación de la probabilidad de que ocurra

un suceso o exposición peligrosa y la
severidad del daño o deterioro de la salud que
puede causar el suceso o exposición.
 Peligro

Fuente, situación o acto con potencial para

causar daño, en términos de daño humano o
deterioro de la salud, o una combinación de
estos.
 Modelos de Causalidad

Por Qué Por Qué Por Qué Por Qué Por Qué

Incidente
de Daño/Lesión
FALTA DE
FUENTE CAUSAS CAUSAS Seguridad
CONTROL FUNDAMNETALES DIRECTAS

FALLAS ACTOS Y
PROGRAMAS FACTORES CONDICIONES
OMISIONES
INADECUADOS INSEGURAS
PERSONALES
Y Incidente
DEBILIDADES
ESTANDARES FACTORES
ACTOS Y Defectos/Re
INADECUADOS
EN LOS CONDICIONES de
DEL PROGRAMA
SISTEMAS
DEL TRABAJO SUBESTANDARES -Procesos
Y FACTORES OMISIONES,
Calidad
CUMPLIMIENTO
PROCESOS DE
INADECUADO ORGANIZACIONALES DESLIZ O FALTA
LOS ESTANDARES

Fallas en Incidente
Derroches/V
el de
. Compet.
Productividad
Control

Incidente Deterioros/
Causas Ambiental Impactos

Acontecimiento Efectos
 Pérdidas

FALTA DE CAUSAS CAUSAS

INCIDENTE PÉRDIDAS
CONTROL BÁSICAS INMEDIATAS

 Personas
 Propiedad
 Procesos
 Incidente

FALTA DE CAUSAS CAUSAS

INCIDENTE PÉRDIDAS
CONTROL BÁSICAS INMEDIATAS

CONTACTOS
 Golpeado contra
 Golpeado por
 Caída mismo nivel
 Caída distinto nivel
 Atrapado por
 Atrapado entre
 Contacto con
 Causas Inmediatas

FALTA DE CAUSAS CAUSAS INCIDENTE PÉRDIDAS

CONTROL BÁSICAS INMEDIATAS

ACTOS CONDICIONES
SUBESTÁNDARES SUBESTÁNDARES

 Operar sin autorización  Equipos en mal estado

 Usar equipo defectuoso
 No usar el EPP
 Operar a velocidad no
adecuada
 No respetar señalización
 Protecciones no adecuadas
 Falta de orden
 Ruido excesivo
 Gases, polvos sobre los LMP
 Una Diferencia Fundamental

INSEGURO SUBESTANDAR

Subjetivo Objetivo

Limitado Amplio
 Causas Básicas

FALTA DE CAUSAS CAUSAS

BÁSICAS INCIDENTE PÉRDIDAS
CONTROL INMEDIATAS

FACTORES PERSONALES

FACTORES DEL TRABAJO

 Causas Básicas

Factores del Trabajo

PROBLEMAS DE LIDERAZGO Y SUPERVISIÓN

INGENIERÍA INADECUADA
ADQUISICIONES INAPROPIADAS
MANTENCIÓN DEFICIENTE
HERRAMIENTAS O EQUIPOS DEFECTUOSOS
O INADECUADOS
ESTÁNDARES DE TRABAJO DEFICIENTES
USO Y DESGASTE NORMAL
ABUSO Y MAL USO
 Causas Básicas

Factores Personales

CAPACIDAD FÍSICA / FISIOLÓGICA INADECUADA

CAPACIDAD MENTAL / PSICOLÓGICA INADECUADA

STRESS FÍSICO / FISIOLÓGICO

STRESS MENTAL / PSICOLÓGICO

FALTA DE CONOCIMIENTO

FALTA DE HABILIDAD

MOTIVACIÓN INAPROPIADA
 Falta de Control

FALTA DE CAUSAS CAUSAS

INCIDENTE PÉRDIDAS
CONTROL BÁSICAS INMEDIATAS

PROGRAMAS INADECUADOS O
INEXISTENTES

ESTÁNDARES INADECUADOS O
INEXISTENTES
 Etapas para el Control …
… De las pérdidas accidentales
FALTA DE CAUSAS CAUSAS INCIDENTE PÉRDIDAS
CONTROL BÁSICAS INMEDIATAS

PROGRAMAS
INADECUADOS
FACTORES PERSONAS
ESTÁNDARES PERSONALES ACTOS Y CONTACTO
INADECUADOS PROPIEDAD
CONDICIONES CON ENERGÍA
DEL PROGRAMA
SUB O SUBSTANCIA PROCESO
FACTORES ESTÁNDARES
CUMPLIMIENTO
INADECUADO DE LOS DEL TRABAJO
ESTÁNDARES

PRECONTACTO CONTACTO POST

Para minimizar la Probabilidad Para reducir el CONTACTO
intercambio Para minimizar
de Energía Las consecuencias o
Severidad
 Control en la Etapa de
PRE - CONTACTO
EJEMPLOS
• AUDITORIAS
FALTA DE CAUSAS CAUSAS • LIDERAZGO Y
CONTROL BÁSICAS INMEDIATAS ADMINISTRACIÓN
• ENTRENAMIENTO
PROGRAMAS
INADECUADOS
• INSPECCIONES PLANEADAS
FACTORES • ANÁLISIS Y PROCEDIMIENTOS
ESTÁNDARES PERSONALES ACTOS Y DE TAREAS
INADECUADOS CONDICIONES • OBSERVACIONES PLANEADAS
DEL PROGRAMA SUBESTÁNDARES DE TAREAS
FACTORES • EVALUACIÓN DE PROGRAMAS
CUMPLIMIENTO DEL TRABAJO
• COMUNICACIONES CON
INADECUADO DE
LOS ESTÁNDARES
GRUPOS
• CONTRATACIÓN Y
COLOCACIÓN
• PLANES DE ENTRENAMIENTO
• USO DE TECNOLOGIA
• OPERACIÓN AUTONOMA
• MINIMIZAR EXPOSICIÓN
 Control en la Etapa de
CONTACTO

INCIDENTE EJEMPLOS
• SUSTITUCIÓN DE EQUIPOS Y
MATERIALES
CONTACTO • REDUCCIÓN DE ENERGÍA LIBERADA
• MODIFICACIÓN DE SUPERFICIES
CON ENERGÍA • EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL
• PROTECCIÓN DE MAQUINARIA
O SUBSTANCIA • REFUERZO DE ESTRUCTURAS
• VENTILACIÓN GENERAL
• SEGURIDAD PASIVA
 Control en la Etapa de
POST - CONTACTO

PERDIDAS EJEMPLOS
• PREPARACION PARA EMERGENCIAS
• RESCATE DE LESIONADOS
PERSONAS • PRIMEROS AUXILIOS
• CONTROL DE INCENDIOS
• REPARACION INMEDIATA DE EQUIPOS
PROPIEDAD
• REPARACION INMEDIATA DE PROPIEDAD
• MEDIDAS PARA CONTROL DE DERROCHES
PROCESOS
• CONTROL DE DERRAMES
• REHABILITACION
La Jerarquía de los Controles
 E M PADMINISTRATIVO
EL CONTROL RESA

CIRCUITO DE MANTENIMIENTO

I S A M E C
• LIDERAZGO Y ADMINISTRACION
• INSPECCIONES PLANEADAS
• OBSERVACIONES PLANEADAS
• INVESTIGACION DE ACCIDENTES
• COMUNICACIONES CON GRUPOS CIRCUITO DE DESARROLLO
• ETC.
 Fishbone Analysis

Technical Systems Behavior Systems

(materials (people)
People & machines)

Accident

Work Environment
(Ambiente de Trabajo) Management Systems
(methods)

Otros modelos
 Mapa Causa Raíz
Comience aquí con cada factor
Sistema de Sistema de Sistema Técnico Sistema Ambiente
Administración Conductas (Equipos/mat.) de Trabajo
• La comunicación no fue • Peligro conocido pero • Los controles no • Exposición biológica
lo suficientemente percibido como de bajo abordan el peligro. • Frio
específica. riesgo. • Los controles no existen • Polvo / Humos
• Medidas de control no • Peligro no conocido o • Los controles no • Calor
prescritas. entendido funcionan como fueron • Ambiente ruidoso
• Medidas de control • Se salto controles diseñados. • Otros agentes
inadecuadas • Trabajador demasiado • Diseño de equipos • Visibilidad
• Peligro no comunicado confiado. • Condición del equipo • Condiciones climáticas
• Equipo/Área no incluido • Fatiga psicológica • SOP de inspección no adversas
en el programa de • Fatiga física detecta condición • Diseño del lugar de
inspecciones • Físicamente incapacitado • Procedimiento de trabajo / Espacio /
• Falla en el MOC • Atajo tomado mantención inadecuado Congestión
• Falta de experiencia intencionalmente para
• No hay programa de producir
inspecciones. • Bajo la influencia del
• No hay política/regla o alcohol o drogas
SOP establecido.
• Rendimiento medido por
producción
• Política/regla o SOP no
impuesta.
• Procedimiento no
aborda el peligro.
• SOP no comunicado
• Entrenamiento
insuficiente
• Entrenamiento no
consistente con el
peligro
• Entrenamiento no
realizado
• Entrenamiento no
entendido.
Modelo de queso Suizo (Reason)
 BOWTIE

Modelo Bow Tie de ICI (Imperial Chemical Industries)

 Bowtie de Riesgos

Ejemplo: Accidente de camión con sustancias peligrosas

Ejemplo: Camión Sustancias
Peligrosas
Peligros:
Los peligros identificados provienen de la información estadística entregada por la
CONASET del periodo 2010-2014. Tabla 3.13:
- Conducción a exceso de velocidad.
- Imprudencia del conductor.
- Pérdida de control del vehículo.
- Conducir bajo la influencia del alcohol o drogas

Control de amenazas:

Las barreras de Control de amenazas son las preventivas, están entre los peligros y el
evento indeseado.
En esta etapa el modelo de gestión profundiza en todas las medidas de prevención que
permiten evitar los accidentes, entre otras:
- Sistemas de selección de personal.
- Planes de capacitación u evaluación de desempeño.
- Sistemas de control de velocidad de los camiones (tacómetros digitales, cámaras
cctv en cabinas y ruta, tercer ojo, etc.)
- Control de consumo de alcohol y drogas (alcohotest, muestreos al azar y dirigidos)
 Ejemplo: Camión Sustancias
Peligrosas
Evento: Accidente de tránsito:

Acontecimiento no deseado que resulta en pérdidas a las personas y propiedad. Choque,

colisión, volcamiento, derrame o pérdida de producto en la carretera. Todos los eventos
implican un intercambio de alta energía.

Medidas de Mitigación de efectos:

Las barreras de medidas de mitigación son las que permitirán minimizar los efectos. En el
modelo de gestión se identifican por ejemplo las siguientes:
- Planes de respuesta a emergencias post contacto. Rescate de víctimas y
lesionados.
- Planes de evacuación preventiva de población afectada.
- Equipos de Hazmat (Hazardous Materials) para el control de materiales peligrosos.
- Planes de mitigación y remediación de contaminación.
 Ejemplo: Camión Sustancias
Peligrosas
Consecuencias:

Las consecuencias en este modelo Bow Tie de Riesgos en el transporte mercancías

peligrosas, son variadas y múltiples dependiendo de las características del evento no
deseado:
- Lesiones de variada magnitud a los conductores involucrados directamente en el
accidente (incluye muerte).
- Lesiones de terceros no involucrados directamente en el accidente (Rescatistas,
bomberos, otros conductores y comunidades).
- Daños materiales a camiones, vehículos e infraestructura carretera.
- Derrames y pérdida de producto transportado.
- Contaminación de suelos, aguas y aire.
Otro Ejemplo: Fatiga y Somnolencia
Operacional
 Definir los procesos de producción que son críticos para
1 los resultados del negocio, a través de un diagrama de
procesos o flow sheet
 Elaborar un diagrama de bloques, definiendo los
2 procesos unitarios, que componen el proceso global.
Surge Pile

Stock Pile
Molienda y Clasificación

Flotación
 En cada proceso unitario, se deben identificar las tareas,
3 equipos, materiales y áreas que lo componen.

PU Molienda y Clasificación

•Tareas
•Equipos

•Materiales

•Área
4 Elaborar matriz de riesgos (elegir formato 5x5)
Paso 2. Elaborar Inventario
a) Defina el Proceso Unitario a través del listado desplegable de la columna

b) Para cada proceso unitario, identificar las tareas (riesgos), equipos, materiales y áreas que lo componen

c) Determinar los incidentes más significativos

d) Identificar los peligros asociados

e) Indicar a qué subsistema corresponde Tarea, Equipo, Material, Área

f) Determine el valor a asignar para cada factor a evaluar

aplicando criterios de la tabla Probabilidad y Consecuencia

g) Nivel de Riesgo
5 Seleccionar 3 Riesgos Críticos
Paso 3 Definición de controles
a) Asignar controles sistemáticos para Niveles de Riesgo Extremo y Alto
b) Asignar controles asistemáticos para Niveles de Riesgos Medio y Bajo, según recursos de cada área.

c) Asignar frecuencia y responsable

d) Realizado lo anterior a), b) y c), se activa botón listar por responsables

6 Realizar Bowtie para cada riesgo
 Sentido de SSO de
Propiedad
Clase
Mundial
Prioridad

Cumplimiento Sistemas de
y Gestión SSO
Compromiso

Fundamentos e Integrados
Técnicos

Transferencia de
Conocimiento

Buenas
Intenciones
Auditoría

Tiempo