Investigación de Accidentes

M.C. DORIS ZELADA CHÁVARRY

 SISTEMA GESTION SST

IPER
Investigación Accidentes Objetivos, Metas, Programas
No Conformidad Identif.Req.Legales
Acción Correctivas
Acción Preventivas

Actuar Planificar

Recursos, Funciones, Responsab9ilidad y Autoridad

Competencia, Formación y Toma de conciencia
Medición y Evaluación Desempeño
Verificar Hacer
Comunicación, Participación y Consulta
Evaluación Cumplimiento Letgal Control de Documentos
Inspecciones Control Operacional
Observación Tareas Preparación y Respuesta ante Emergencias
Evaluaciones Médicas
Higiene Industrial
Simulacros
Auditorías

UA
Revisión por la Dirección

TI N
Compromiso Alta Dirección O N
Sistema de Gestión C
RA
Balance Scorecard O
M EJ
DS 005-2012 TR
 INVESTIGACION DE ACCIDENTES: SUBPROCESOS

1. Repuesta Inicial
2. Recopilación de Evidencias
3. Identificación de cáusas
4. Acción Correctora, Correctiva, Preventiva
5. Registro
6. Seguimiento de acciones remediales
7. Análisis de información
 1. RESPUESTA INICIAL

1. Tomar control de la situación

2. Procurar primeros auxilios y solicitar ayuda de emergencia
3. Controlar accidentes potenciales secundarios
4. Identificar fuentes de evidencias en el lugar de los hechos
5. Evitar que la evidencia se altere o sean movidos
6. Analizar el potencial de la pérdida
7. Notificar a Ejecutivos que corresponda
8. Elaborar un informe preliminar de los hechos

El potencial de pérdida futura determinará la duración y profundidad de la

investigación
 2. RECOPILACION DE EVIDENCIAS

Buscar evidencia de las 4 P´s

Evidencia de Posición: realice bosquejos, utilice mapas, fotos etc)

Evidencia de Personas: recoja testimonio de testigos

Evidencia de Partes: Evidencia de equipos utilizados, estado, fallas de estructura etc.

Evidencia de Papel: Revisión de documentación

 Evidencia de Personas
Consiste en identificar TESTIGOS y recoger su TESTIMONIO

Reglas para tomar manifestaciones;

 Entreviste en forma individual y en el lugar de los hechos

 Haga que la persona se sienta cómoda
 Logre la versión personal del individuo
 Pregunte solo lo necesario
 Brindar retroalimentación a testigos
 Tomar nota
 Evite grabar (pone nervioso al entrevistado)
 Usar ayudas visuales
 Finalizar positivamente
 3. IDENTIFICACION DE CAUSAS

Por qué investigar?

Descubrir CAUSAS (Qué falló, Porqué falló?)

Evitar que VUELVA a ocurrir (Acción Correctiva)
Evitar que en otro lugar OCURRA (Acción Preventiva)
No buscar CULPABLES
DS 005-2012 TR
Causas Inmediatas
Qué falló?
Es lo que VEMOS

Causas Básicas
Por qué?
Motivaciones
 Según la ley SST y su Reglamento: Investigación Accidentes

 Permite identificar: Cáusas Inmediatas (actos y condiciones sub estándares, cáusas

básicas (Factores personales y de Trabajo) asimismo debe permitir identificar
. cualquier deficiencia del SGSST y debe ser DOCUMENTADA.

 El Empleador realiza una investigación cuando se haya producido daños a la salud

de los trabajadores o cuando aparezcan indicios de que las medidas preventivas
resultan insuficientes.

 El Empleador conjuntamente con los representantes de las organizaciones

sindicales o representantes de trabajadores, Comité SST realizan las
investigaciones.

 El Empleador conjuntamente con la autoridad administrativa de trabajo realizan las

investigaciones de los accidentes de trabajo MORTALES con la participación de los
representantes de las org.sindicales o trabajadores.

 Se investiga de acuerdo a la GRAVEDAD del daño ocasionado o riesgo potencial.

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 El incumplimiento del empleador del deber de prevención genera la obligación
de pagar las indemnizaciones a las víctimas o a sus derechohabientes, de los accidentes de
trabajos y de las enfermedades profesionales. En el caso en que producto de la vía inspectiva
se haya comprobado fehacientemente el daño al trabajador, el MTPE determina el pago de la
indemnización respectiva.

 Intervención del Ministerio Público ante indicios de la presunta comisión de

delito vinculado a la inobservancia de las normas de SST.
.
 Ante un daño a la salud el trabajador puede recurrir a la Autoridad Administrativa de
Trabajo para la realización de la investigación, ésta se tramitará ante la Inspección
del Trabajo y se requerirá el apoyo técnico de los servicios competentes del MINSA o de
peritos especializados.

 El inspector debe acreditar que el incumplimiento de una norma de SST ha originado el

accidente o enfermedad ocupacional.

 Para efecto de la imputación de la responsabilidad al empleador por incumplimiento de

su deber de prevención requiere que se acredite que la CAUSA DETERMINANTE del
daño es CONSECUENCIA DIRECTA de la labor desempeñada por el trabajador y del
INCUMPLIMIENTO por parte del empleador de las normas de SST.

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 Qué METODOLOGIAS podemos emplear para realizar un
Análisis de Causalidad?

Brainstorming (Tormenta de Ideas)

5 Por qué´s
Diagrama Ishikawa
Técnicas de Análisis Sistemático de Causas -> TASC - DNV)

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 BRAIMSTORMING
Necesita de trabajo en Grupo
Basado en bombardeo de IDEAS
Búsqueda de causas y soluciones

TODOS deben entender la Pregunta

TODAS las ideas son IMPORTANTES

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Los CINCO POR QUE´s?

•En un Braimstorming
•Una vez identificada una causa probable preguntar:

Por qué?
Por qué?
Por qué?
Por qué?
Por qué?

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 Diagrama
Ishikawa
(5 M´s)

Clasifica las
CAUSAS en
las 5 M´s
(Qué y Por
qué)

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TECNICA DE ANALISIS SISTEMATICO DE CAUSAS
(TASC – DNV)

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 CAUSAS INMEDIATAS (Qué falló?)
ACTO SUB ESTANDAR
1. Manejo de equipo sin autorización
2. Falta advertencias
3. Falta de asegurar
4. Manejo a velocidad inadecuada
5. Hacer inoperable los instrumentos de seguridad
6. Uso de equipo defectuoso
7. Uso inapropiado de EPP
8. Carga inadecuada
9. Almacenamiento inadecuado
10. Levantamiento inadecuado
11. Posición tarea inadecuado
12. Manutención de equipo en operación
13. Bromas
14. Bajo influencia de alcohol, otras drogas
15. Uso Inapropiado del equipo
16. No seguir procedimientos
CONDICION SUB ESTANDAR
17. Protecciones y Barreras inadecuadas
18. EPP inadecuado o impropio
19. Herramienta, Equipo o material defectuoso
20. Congestión o acción restringida
21. Sistema de advertencia inadecuado
22. Peligro de explosión o incendio
23. Desorden, aseo deficiente
24. Exposiciones al ruido
25. Exposiciónes a radiación
26. Exposición a temperaturas extremas
27. Iluminación inadecuada
28. Ventilación inadecuada
29. Condiciones ambientales peligrosas
 CAUSAS BASICAS:
FACTOR PERSONAL
1. Capacidad fisica/fisiológica inadecuada
2. Capacidad mental/psicológica
inadecuada
3. Tensión física o fisiológica
4. Tensión mental o psicológica
5. Falta de conocimiento
6. Falta de habilidad
7. Motivación inadecuada
FACTOR DE TRABAJO
8. Liderazgo y/o supervisión inadecuada
9. Ingeniería inadecuada
10. Adquisición inadecuada
11. Mantenimiento inadecuado
12. Herramienta y Equipos inadecuado
13. Estándares de trabajo inadecuado
14. Uso y desgaste excesivo
15. Abuso o Mal Uso
Falta de Control:

Existen tres razones comunes para la falta de control:

 Falta de un Estándar de trabajo
 Estándares inadecuado
 Cumplimiento inadecuado de los estándares.
 Análisis de causalidad (Control de Pérdidas)

Acciones Preventivas

Acciones Correctivas

Falta de Causas Causas Incidente Pérdida

Control Básicas Inmediatas

• Falta de •Personas
estándar • Factores • Acto Evento que
personales subestándar puede •Equipos
• Estándar
inadecuado • Factores del • Condición resultar en •Materiales
trabajo subestándar pérdida
• Incump. •Proceso
estándar

POST
PRE-CONTACTO CONTACTO CONTACTO
Para identificar y analizar las cáusas de los accidentes el Responsable de área
debe convocar un equipo de trabajo:

 Reponsable de Area
 Seguridad Industrial
 Gerente del Area
 Técnicos/Especialistas
 Representantes de Trabajadores
 RRHH
 INVESTIGACION DE ACCIDENTES: SUB-PROCESOS

1. Repuesta Inicial
2. Investigación (identificación de cáusas)
3. Acción Correctora, Correctiva, Preventiva
4. Registro
5. Seguimiento de acciones remediales
6. Análisis de información
ACCION CORRECTORA:

Acción tomada para:

ELIMINAR una NO CONFORMIDAD REAL detectada.
NO ELIMINA la causa
Es INMEDIATA, REACTIVA,

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ACCION CORRECTIVA

Acción tomada para:

ELIMINAR LA CAUSA de una NO CONFORMIDAD REAL detectada
Evitar que VUELVA A PRODUCIRSE.

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ACCION PREVENTIVA
Acción tomada para:
ELIMINAR LA CAUSA de una NO CONFORMIDAD POTENCIAL detectada
Evitar que OCURRA

Se analiza tendencias, comportamiento de variables crítica en un proceso y se toma acción

antes que se origine la pérdida.

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 Planes de Acción

Relación de actividades a realizar:

 Buscan tratar las cáusas identificadas

 Qué se va a hacer y Quién lo va hacer
 Fecha Programada de levantamiento actividades
 Fecha de levantamiento de actividades
 INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES: SUB-PROCESOS

1. Repuesta Inicial
2. Investigación (identificación de cáusas)
3. Acción Correctiva, Preventiva
4. Registro de accidente
5. Seguimiento de acciones remediales
6. Análisis de información
 Registro de Accidentes
 Elaborador
 Fecha registro
 Planta, Area, Sección, Lugar
 Fecha y Hora de ocurrencia
 Descripción Breve y Detallada
 Análisis del Potencial (Probabilidad, Severidad)
 Análisis de Cáusas (Inmediatas, Básicas)
 Necesidad(es) del Sistema
 Tipo Lesión (Menor, Incapacitante, DMR)
 Tipo Contacto
 Parte del cuerpo afectada
 Días Perdidos
 Nombre del accidentado
 Empresa-Ocupación
 Experiencia
 Testigos
 Participantes en la investigación
 Costos (Reales y Potenciales)
M.Obra (Hrs perdidas)

Costo Material perdidos

Costo producción perdidos

Venta Perdida (parada línea, rentabilidad dejada de ganar)

Horas Investigación y Trámites

Otros

 Plan de Acción (Acciones Correctivas y Preventivas)

 INVESTIGACION ACCIDENTES: SUB-PROCESOS

1. Repuesta Inicial
2. Investigación (identificación de cáusas)
3. Acción Correctiva, Preventiva
4. Registro de accidente
5. Seguimiento de acciones remediales
6. Análisis de información
 Comprobar el progreso de las acciones
 Proporcionar informes de estado
 Comprobar que las acciones estén completamente
implementadas y sean efectivas
 INVESTIGACION ACCIDENTES: SUB-PROCESOS

1. Repuesta Inicial
2. Investigación (identificación de cáusas)
3. Acción Correctiva, Preventiva
4. Registro de accidente
5. Seguimiento de acciones remediales
6. Análisis de información
PROCEDIMIENTO

1. Antes de las 24 hrs recopilar toda evidencia posible

2. Antes de las 48 hrs comunicar a la organización el accidente
y se reúne el equipo investigador para analizar las cáusas
3. Antes de las 72 hrs resultados preliminares de la
investigación.