Accidente

ACONTECIMIENTO NO DESEADO QUE

RESULTA EN DAÑO FISICO A LAS
PERSONAS, DAÑO A LA PROPIEDAD
Y/O PERDIDA EN LOS PROCESOS.

RESULTA DEL CONTACTO CON UNA

SUSTANCIA O FUENTE DE ENERGIA POR
SOBRE LA RESISTENCIA DEL CUERPO O
ESTRUCTURA.
 ANALISIS DE CAUSALIDAD DE
ACCIDENTES

UNIDAD DE APOYO DE SEGURIDAD,

SALUD Y AMBIENTE
MARZO 2000
Investigación de Accidentes
 ¿Por qué hay que investigar los accidentes?
 ¿De dónde se saca el tiempo para hacerlo?
 ¿Cuáles son los accidentes/incidentes que
deben investigarse?
 ¿Cuál es el momento más oportuno para
hacer la investigación?
 ¿Quién debe realizar la investigación?
 ¿Cuál es la forma correcta de hacerlo?
Proceso
 La investigación de accidentes es
una técnica preventiva orientada a
detectar y controlar las causas
que originaron el accidente, con el
fin de evitar la repetición de uno
igual o similar al ya ocurrido.
Origen de un Accidente
 Se desconoce una deficiencia
 El riesgo involucrado en la deficiencia se
pensó que era menor que como es realmente.
 Alguien sin la autorización decidió seguir
adelante, a pesar de la deficiencia.
 Alguien con la autoridad decidió que el costo
para corregir la deficiencia excedía el
beneficio derivado de la corrección
Investigaciones deben
establecer
 Lo sucedido vs. lo que debería
continuar sucediendo.
 Recolección e interpretación de
hechos.
 Naturaleza de la pérdida.
 Cómo y por qué.
 Lo que hay que hacer.
Clasificación
ACCIDENTE

Catastrófico Mayor Serio Menor

Administración Administración Primera

Superior Media Línea
Acciones Previas
 Rescate de las personas lesionadas o en
peligro
 Reducir o eliminar el riesgo o pérdidas
adicionales
 Identificar los elementos de evidencia en la
escena en el momento del accidente
 Preservar la evidencia para un examen
posterior más detenido.
 PROCESO DE LA INVESTIGACION DE ACCIDENTES

MODELO DE CAUSALIDAD DE PERDIDAS

FALTA CAUSAS CAUSAS INCIDENTE PERDIDA BASICAS

INMEDIATAS
DE CONTROL
PROGRAMAS
INADECUADOS FACTORES
PERSONALES ACTOS Y CONTACTO PERSONAS
ESTANDARES CONDICIONES CON ENERGIA PROPIEDAD
INADECUADOS
FACTORES SUB-ESTANDARES O SUBTANCIA PROCESO
DEL
PROGRAMA DEL TRABAJO

CUMPLIMIENTO
INADECUADO
DE LOS
ESTANDARES
PROCESO DE LA INVESTIGACION DE ACCIDENTES
 Información del accidente (PERDIDA).
 Examinar evidencias (CONTACTO)
 Determinar causas inmediatas.
 Estudio y análisis de causas inmediatas.
 Determinar causas básicas.
 Reconstituir.
 Análisis de causas básicas y control administrativo.
 Registro (formulario).
 Implementar medidas de control.
Por qué no se informan los
accidentes
 Temor a las medidas disciplinarias
 Preocupación sobre el informe
 Preocupación sobre su reputación
 Temor al tratamiento médico
 Deseo de mantener limpio el récord personal
 Preocupación sobre lo que pensarán los
demás
 Poca comprensión de la importancia
EL ACERCAMIENTO POSITIVO AL INFORME
DE ACCIDENTE
 Reaccionar a la información en una
forma positiva
 Prestar más atención a la prevención
 Reconocer el desempeño individual
 Desarrollar conciencia del valor de la
información de accidentes
 Demostrar creencia personal en la acción
Examinar Evidencia
 Posiciones

 Partes y piezas

 Papeles

 Personal
Entrevistas

 Lograr que la persona se sienta

cómoda
 Entrevista en el lugar del accidente
 Las entrevistas deben ser en privado
 Las entrevistas deben ser en privado
 Lograr la versión individual
Entrevistas
 Hacer las preguntas necesarias en el
momento oportuno
 Una vez escuchado, repetir el relato
 Terminar cada entrevista en forma
positiva
 Anotar rápidamente la información crítica
 Dejar la puerta abierta
Determinar Causas Inmediatas

 Condiciones y/o actos subestándares

originaron el acontecimiento no
deseado
 CAUSAS INMEDIATAS
FALTA CAUSAS CAUSAS
DE CONTROL BASICAS INMEDIATA INCIDENTE PERDIDA
S

ACTOS CONDICIONES
SUBESTANDARES SUBESTANDARES
 Operar sin  Equipos en mal estado
autorización  Protecciones
 Usar equipo inadecuada
defectuoso  Falta de orden
 Operar a velocidad
 Ruido excesivo
inadecuada
 No respetar  Gases, polvos...
señalización sobre LMP
Estudio y Análisis

 Estudiar y analizar el origen de las

condiciones subestándares y/o actos
subestándares que causaron el
accidente
Determinando Causas Básicas

 Actos subestándares y/o condiciones

subestándares que dieron por resultado
un accidente, provienen de factores
personales y/o factores del trabajo
 CAUSAS BASICAS
FALTA CAUSAS CAUSAS
INCIDENTE PERDIDA
DE CONTROL BASICAS INMEDIATAS

FACTORES PERSONALES

FACTORES DEL TRABAJO

 CAUSAS BASICAS
FACTORES DEL TRABAJO
 PROBLEMAS DE LIDERAZGO Y SUPERVISION
 INGENIERIA INADECUADA
 ADQUISICIONES INAPROPIADAS
 MANTENCION DEFICIENTE
 HERRAMIENTAS Y EQUIPOS DEFECTUOSOS O
INADECUADOS
 ESTANDARES DE TRABAJO DEFICIENTES
 USO Y DESGASTE NORMAL
 ABUSO Y MAL USO
 CAUSAS BASICAS
FACTORES PERSONALES
 CAPACIDAD FISICO/FISIOLOGICA INADECUADA
 CAPACIDAD MENTAL/PSICOLOGICA
INADECUADA
 STRESS FISICO Y FISIOLOGICO
 FALTA DE CONOCIMIENTO
 FALTA DE HABILIDAD
 MOTIVACION INAPROPIADA
 FALTA DE CONTROL
FALTA CAUSAS CAUSAS
INCIDENTE PERDIDA
DE CONTROL BASICAS INMEDIATAS

PROGRAMAS INADECUADOS
O INEXISTENTES

ESTANDARES INADECUADOS
O INEXISTENTES

INCUMPLIMIENTO DE LOS ESTANDARES

Registro (formulario)

 Información de identificación
 Descripción del acontecimiento
 Análisis de causas
 Medidas de control
 Revisión y oportunidad
Implementación de Medidas de
Control
 Conocidas las causas de falta de control y
las acciones que deben realizarse para
controlarlas, el supervisor toma la acción de
implementarlas.

 Relacionadas con programas inadecuados

de entrenamiento o incumplimiento de los
estándares en el uso de equipos de
protección personal
Función de la Gerencia

 Definir políticas en la investigación de

accidentes
 Revisar el desempeño
 Asignar responsabilidades
 Participar personalmente