CÓDIGO: FORM – 09B- PR

PROGRAMA DE PREVENCIÓN DE RIESGOS

Revisión: 0A Mayo 2020

INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTE POR JEFE DIRECTO Pág. 1 de 4

OBRA FECHA

NOMBRE ACCIDENTADO EDAD RUT

PROFESIÓN U OFICIO ANTIGÜEDAD EMPRESA

LESIÓN SUFRIDA

FECHA ACCIDENTE HORA ACCIDENTE TESTIGOS (SI /NO)

NOMBRE JEFE DIRECTO CARGO:

TIENE CONTRATO TIENE INDUCCIÓN TIENE REGLAMENTO INTERNO USABA EPP

DESCRIPCIÓN DEL SUCESO (DETALLAR QUE TRABAJO EJECUTABA, DONDE Y COMO OCURRIÓ)

DECLARACIÓN DEL ACCIDENTADO (DETALLAR TAREA QUE EJECUTABA, DÓNDE Y CÓMO OCURRIÓ, INSTRUCCIONES DEL JEFE DIRECTO)

DECLARACIÓN DE TESTIGO N°1 (SI ES QUE CUENTA CON TESTIGOS)

NOMBRE: RUT:

DECLARACIÓN DE TESTIGO N°2 (SI ES QUE CUENTA CON TESTIGOS)

NOMBRE: RUT:
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CAUSAS SINTOMAS CAUSAS ORIGEN

¿QUE ACTOS, FALLAS EN EL ACTO Y/O CONDICIONES CONTRIBUYERON DIRECTAMENTE EN ESTE ¿CUÁLES SON LAS RAZONES BASICAS O
SUCESO? FUNDAMENTALES PARA LA EXISTENCIA
DE ESTOS ACTOS Y/O CONDICIONES?
 ALMACENAR DE MANERA INCORRECTA  PELIGRO DE EXPLOSIÓN O INCENDIO  FALTA DE CONOCIMIENTO
 NO CUMPLIR PROCEDIMIENTOS  PROTECCIÓN Y/O RESGUARDO  FALTA DE CAPACIDAD FÍSICA O MENTAL
ESTABLECIDOS INADECUADO
 OPERAR SIN AUTORIZACIÓN  EQUIPOS DE PROTECCIÓN  FALTA DE MOTIVACIÓN
INADECUADOS O INSUFICIENTES
 NO UTILIZAR ELEMENTOS DE  EQUIPOS, MATERIALES O  EQUIPOS, MATERIALES O
PROTECCIÓN PERSONAL HERRAMIENTAS INADECUADOS HERRAMIENTAS INADECUADOS
 REPARAR EQUIPOS ENERGIZADOS O  ÓRDEN Y LIMPIEZA DEFICIENTE  DESGASTE NORMAL
EN MOVIMIENTO
 ASUMIR POSICIONES PELIGROSAS  CONDICIONES AMBIENTALES  PROBLEMAS DE DISEÑO
PELIGROSAS
 INUTILIZAR DISPOSITIVOS DE  VENTILACIÓN INSUFICIENTE  MANTENCIÍN DEFICIENTE
SEGURIDAD
 USAR HERRAMIENTAS Y EQUIPOS EN  ILUMINACIÓN EXCESIVA O  ADQUISICIÓN INADECUADA
FORMA INCORRECTA INSUFICIENTE
 INADECUADO MANEJO DE  CONGESTIÓN O FALTA DE ESPACIO  USO INCORRECTO (ABUSO)
MATERIALES
 NO SEÑALAR O NO ADVERTIR  SISTEMA DE ADVERTENCIA  FALTA DE PROCEDIMIENTOS O NORMAS
INSUFICIENTE INADECUADAS
 FALLA EN ASEGURAR O PROTEGER  EXPOSICIÓN A RUIDO  OTRAS (ESPECIFICAR)
ADECUADAMENTE
 UTILIZAR HERRAMIENTAS O EQUIPOS  OTROS (ESPECIFICAR)  EXCESO DE CONFIANZA
DEFECTUOSOS
 OTROS (ESPECIFICAR  
)_______________________
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SECUENCIA FOTOGRÁFICA (Breve descripción en cada fotografía)

BOSQUEJO DEL LUGAR DEL ACCIDENTE

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CONCLUSIONES DEL ACCIDENTE: ACCIDENTE LABORAL NO ACCIDENTE LABORAL

INSTRUCCIONES IMPARTIDAS PARA EVITAR LA REPETICIÓN DEL ACCIDENTE

1.-
2.-
3.-
4.-
5.-

ANTECEDENTES DE LA INVESTIGACIÓN
Cerrada por:

CIERRE DE LAS INSTRUCCIONES IMPARTIDAS EN INVESTIGACIÓN DE Nombre:

ACCIDENTE
Fecha:

Firma:

PARTICIPAN Y REALIZAN INFORME:

_____________________________________________________ _____________________________________________________
NOMBRE Y FIRMA JEFE DIRECTO NOMBRE Y FIRMA JEFE DE TERRENO /JEFE DE OBRA

TOMA CONOCIMIENTO:

_______________________________________________________ __________________________________________________
NOMBRE Y FIRMA PROFESIONAL ADMINISTRADOR DE OBRA NOMBRE Y FIRMA EXPERTO EN PREVENCIÓN DE RIESGOS DE OBRA

REVISA Y APRUEBA INFORME:

________________________________________________ _________________________________________________
NOMBRE Y FIRMA DE VISITADOR DE OBRA NOMBRE Y FIRMA JEFA DEPTO. PREVENCIÓN DE RIESGOS