Investigación de accidentes

laborales

Ing. Paulo Ramirez Vargas.

CIP 180071
 CONTENIDO

1. OBJETIVO
2. INTRODUCCIÓN
3. IMPORTANCIA , CONSECUENCIAS Y TERMINOS
4. TIPOLOGIA DE LOS ACCIDENTES
5. MODELO DE CAUSALIDAD DE PERDIDAS
6. ANÀLISIS DE CAUSA RAIZ
7. ÀRBOL DE CAUSALIDAD
8. DIAGRAMAS DE CAUSA EFECTO
9. PASOS PARA UNA INVESTIGACION
10. CASOS PRÁCTICOS
11. CÁLCULO DE LA MAGNITUD DEL RIESGO
12. SUPERVISIÓN EN CAMPO
 1. OBJETIVO

“Prevenir la ocurrencia de nuevos eventos, lo cual

conlleva a mejorar la calidad de vida de los trabajadores
y la productividad de las empresas.”
 2. INTRODUCCION

Según cifras de la Organización Internacional del Trabajo

(OIT), estas situaciones se producen de un total de 100
mil empleados y ocurren principalmente en los sectores
construcción, industria y minería.(PERU 21.PE)

En el Perú, ocurren 18
muertes al año en
accidentes de trabajo
 3. IMPORTANCIA
Lo mas importante en un accidente es:

 Primero es atender a la víctima o víctimas.

 Segundo es descubrir las causas del accidente.

 Tercero es que todos (empleados y obreros) deben

participar en la identificación de la causa de los
accidentes
 3. CONSECUENCIAS
Los accidentes también causan grandes pérdidas
económicas:
 La pérdida de eficiencia cuando el equipo de trabajo pierde
uno de los suyos.
 El costo de la herramienta y maquinaria quebrada
 Los daños causados por el fuego, el agua, los químicos, los
derrames, los choques, etc.
 La pérdida de clientes por la falta
de entrega de productos y servicios.
 El costo para entrenar al trabajador
que reemplaza a la víctima.
 3. TÉRMINOS

¿Que es un accidente?

Un evento no deseado, no planeado,

que causa lesiones, enfermedades,
o daños a la propiedad.

¿Que es un incidente?

Un evento no deseado, no planeado,

Que casi causa lesiones,
enfermedades, o daños a la
propiedad.
 4. TIPOLOGIA DE LOS ACCIDENTES

ACCIDENTES DE TRABAJO SEGÚN

LA FORMA DEL ACCIDENTE

Caída de personas.
Caída de objetos.
Pisado de objetos.
Aprisionamiento entre objetos.
Esfuerzos excesivos.
Exposición de temperaturas extremas.
Exposición a la corriente eléctrica.
Exposición a sustancias nocivas.
 4. TIPOLOGIA DE LOS ACCIDENTES

ACCIDENTES DE TRABAJO SEGÚN

EL AGENTE MATERIAL

Maquinas.
Medios de transporte y elevación.
Otros aparatos y equipos.
Materiales sustancias y radiaciones.
Ambiente de trabajo.
 4. TIPOLOGIA DE LOS ACCIDENTES

ACCIDENTES DE TRABAJO SEGÚN

LA UBICACION DE LA LESION

Maquinas.
Cabeza y cuello
Tronco
Miembro superior e inferior
Ubicaciones múltiples
Lesiones generales
 5. MODELO DE CAUSALIDAD DE PERDIDAS

Incidente
Accidente
Causa
Raíz

EFECTO DOMINO
 5. MODELO DE CAUSALIDAD DE PERDIDAS

Causalidad de pérdidas
¿HA OIDO ESTAS EXPRESIONES?

Yo se trabajar a mi manera.
Los accidentes, son inevitables
El equipo de protección personal me incomoda
Los accidentes les ocurren a los nuevos.
Yo, me se cuidar
Primero es la producción
¡Son ideas de la gerencia!
Todavía no estoy pedido ó todavía no me toca.
.......................................
 5. MODELO DE CAUSALIDAD DE PERDIDAS

Causalidad de pérdidas

¿Qué es una pérdida?

Veamos algunos términos

Carencia de lo que se poseía

Daño o menoscabo que se recibe en una cosa
Cantidad o cosa pérdida

Y para Usted ¿Qué es una pérdida?

 5. MODELO DE CAUSALIDAD DE PERDIDAS

Causalidad de pérdidas
¿ A QUIÉNES AFECTAN LAS PERDIDAS?

Al Trabajador
Al Contratista
A la Empresa
A mi Comunidad
A mi País
A mi bolsillo
• A mi familia
• A su futuro......................
 5. MODELO DE CAUSALIDAD DE PERDIDAS

FALTA DE CAUSAS CAUSAS INCIDENTE PÉRDIDA

CONTROL BÁSICAS INMEDIATAS

• Programas • Personas
Inadecuados
• Factores
• Propiedad
• Estándares Personales • Actos y • Contacto
Inadequados Condiciones con Energía
del Programa sub o Sustancia • Proceso
estándar
• Factores del
• Cumplimiento Trabajo
Inadecuado • Medio
de los Ambiente
estándares.

Limite
Tolerable
5. MODELO DE CAUSALIDAD DE PERDIDAS
6. ANÀLISIS DE LA CAUSA RAIZ
 6. ANÀLISIS DE LA CAUSA RAIZ
 Condiciones Inseguras
◦ Maquinaria o equipo en mal estado de
mantenimiento.
◦ Equipo de protección personal defectuoso o
faltante.
◦ Guardas inexistentes en la
maquinaria o equipo.
◦ Avisos o señales de
seguridad e higiene faltantes
o inadecuados.
◦ Falta de orden y limpieza.
 6. ANÀLISIS DE LA CAUSA RAIZ

 Actos Inseguros
◦ Llevar a cabo operaciones
sin previo adiestramiento.
◦ Bloquear o quitar
dispositivos de seguridad.
◦ Limpiar, engrasar, o reparar
maquinaria cuando se
encuentra en movimiento.
◦ Trabajar sin protección en
lugares peligrosos.
 6. ANÀLISIS DE LA CAUSA RAIZ

Esto es lo que generalmente vemos:

Pero… en muchos
casos la realidad es
otra, y debemos estar
atentos a esto:
 6. ANÀLISIS DE LA CAUSA RAIZ

 La investigación de incidentes/accidentes y
análisis de causa raíz están conectados
fundamentalmente por tres preguntas básicas:

 El proceso de análisis de causa raíz debe

describir los hechos del caso a fin de que las
relaciones causales sean claras.
 Torceduras
Podando las Lesiones y
Causas directas
Enfermedades Quemaduras
Cortaduras de lesiones

Causas de
Superficie

Falta de Vigilar
Condiciones Falta de tiempo Comportamiento

Entrenamiento Inadecuado

Falta de proceso de disciplina Proceso de etiquetas inadecuado

Falta de proceso de orientación Procedimientos antiguos

Entrenamiento inadecuado

Falta de políticas de responsabilidades Falta de políticas de inspecciones

La raíz de las causas

- Accident Weed
del accidentes
 7. ÀRBOL DE CAUSALIDAD
Desarrollado por el ergónomo Robert Villate en 1970.

¿Qué es?
- Es una método que permite confrontarse a
los hechos de manera rigurosa, facilita una
mejor gestión de la prevención y disminuye
los accidentes, al mismo tiempo que
establece una práctica de trabajo colectivo.

Principio: El accidente es debido a la

causalidad y no a la casualidad.
 7. ÀRBOL DE CAUSALIDAD

Causas Inmediatas

Actos Subestándares: Condiciones Subestándares:

No uso del equipo de protección Falla mecánica

personal Herramienta defectuosa
Trabajar a velocidad insegura Resguardos inadecuados
Operar equipos sin autorización Orden y limpieza deficientes
etc.… etc.…
 7. ÀRBOL DE CAUSALIDAD

Causas Básicas

Factores personales: Factores del trabajo:

Capacidad inadecuada Liderazgo y supervisión deficiente

Falta de conocimiento Ingeniería inadecuada
Tensión Mantenimiento inadecuado
etc.… etc.…
 7. ÀRBOL DE CAUSALIDAD
DEFINICIÓN DE ÁRBOL CAUSAL

Son todas aquellas conexiones cronológicas y lógicas

entre los hechos que precedieron la ocurrencia del
accidente.
 7. ÀRBOL DE CAUSALIDAD
Investigación de incidentes
Alfredo estaba perforando una tubería. Para hacer el trabajo, se equilibraba
sobre unas cajas en forma de escalera. Utilizaba un taladro eléctrico-portátil. El
había hecho varios orificios y la broca estaba con el filo gastado; por esa razón
estaba forzando la penetración de la misma.
Momentáneamente, su atención fue desviada por algunas chispas que salían del
cable de extensión, exactamente donde había una rotura que dejaba al
descubierto los alambres de electricidad.
Cuando desvió su atención, el torció su cuerpo, forzando la broca en el orificio,
a causa de la presión la broca se quebró y en ese mismo instante, él volteó su
rostro para ver lo que acontecía, siendo impactado por una astilla en su ojo.
Con un grito, soltó el taladro, pues llevó sus manos a su rostro, perdiendo el
equilibrio y cayó. Un acontecimiento semejante ocurrió hace un año atrás en la
misma empresa y se había exigido el uso de los lentes para la ejecución de esa
tarea. Los lentes que tenía que usar para hacer la tarea estaban sucios,
quebrados y colocados en un perchero.
De acuerdo con el supervisor, no había ocurrido accidente en los últimos meses
y los empleados no gustaban de usar los lentes; por esa razón él no se
preocupaba en recomendar el uso de los mismos en esas operaciones pues
tenia cosas “más importantes” para hacer.
 7. ÀRBOL DE CAUSALIDAD
Había hecho El filo de la
varios broca
orificios estaba gastada

E Forzó la La broca se
broca quebró

Desvió su Torció su
cuerpo E Astilla
atención Desequilibrio
en su ojo

No utilizaba
Generación el EPP
de E Caída
chispas

Cable eléctrico No conocía Ejecutaba su tarea

malogrado sobre cajas

E No cumplió
el estándar
No fue
entrenado

El supervisor
no exigía
 8. DIAGRAMA DE CAUSA EFECTO

Desarrollado por el Dr. Kaoru Ishikawa en 1960.

Operador Materiales Supervisión

EFECTO
(Tema
en estudio)

Métodos Ambiente Equipos

 8. DIAGRAMA DE CAUSA EFECTO

¿Qué es?
- Es una técnica de análisis de causa y
efectos para la solución de problemas,
relaciona un efecto con las posibles causas
que lo provocan.
- Simplifica el análisis y mejora la solución de
cada problema; ayuda a visualizarlos mejor y
los hace más entendibles, ya que agrupa el
problema o situación a analizar y las causas y
subcausas que contribuyen a este problema
o situación.
 9. PASOS PARA UNA INVESTIGACIÒN

 Investigar
 Analizar
 Reportes
 9. PASOS PARA UNA INVESTIGACIÒN

 Sellar el área del

accidente.
 Entrevistar los testigos.
 Sacar dibujos y medidas
de la zona del accidente.
 Levantar muestras.
 9. PASOS PARA UNA INVESTIGACIÒN

 Decir que ocurrió paso por paso.

 Analizar los eventos con las 6 preguntas claves:
¿Quien? ¿Quien vio el choque?

¿Que? ¿Que le paso a los

frenos?
¿Cuando?
¿Cuando fllaron los
frenos?
¿Donde? ¿Donde estaban los
frenos de refacción?

¿Porque? ¿Porque no le avisaron

al mecánico?
¿Como paso el
¿Como? choque?
5 ¿por qué?
Taichi Onno – Ing. Toyota

¿Qué es?

- Es una técnica sistemática de preguntas

utilizadas en una fase de análisis de
problemas para buscar posibles causas
principales. La técnica requiere que el
equipo pregunte ¿por qué? al menos 5
veces.
 Ejemplo
Carlos, supervisor de
bodega, caminaba por el
pasillo Nº 5 de la bodega de
productos terminados
buscando un producto. De
pronto resbaló sobre una
mancha de aceite, perdió
bruscamente el equilibrio y
cayó al suelo apoyándose
en la mano derecha, lo que
le produjo una fractura en la
muñeca.
Antecedentes: La iluminación satisfactoria y
los pasillos sin obstrucciones o
deformaciones. No se evidencia que Carlos
tenga problemas fisiológicos y sicológicos y
su estado de salud es normal. No se
determinaron actos incorrectos.

Análisis de los ¿Por qué?

Clara permanencia de una condición
insegura (mancha de aceite en el pasillo de
tránsito).
¿Por qué estaba y permaneció la mancha de
aceite en el pasillo de tránsito?
R: La mancha de aceite apareció porque la
grúa Nº 21 tenía una filtración de aceite y al
detenerse en el sector por 5 minutos, se
produce una pequeña mancha, que
permaneció porque ninguna persona se dio
cuenta de su existencia en el pasillo.
¿Por qué la máquina Nº 21 tenía una filtración
de aceite?
R: Porque la empaquetadura del carter
estaba en mal estado.
¿Por qué la empaquetadura se deterioró?
R: Porque no se reemplazó en el tiempo que
correspondía.

¿Por qué no se reemplazó en el tiempo que

correspondía?
R: Porque no hay un programa de
mantenimiento preventivo para las grúas
horquilla, ni revisión diaria de chequeo. Se
ejecuta sólo mantenimiento correctivo.
¿Por qué si la empaquetadura estaba mala y
filtraba aceite no se había sometido el equipo
a reparación?
R: Porque el operador de la grúa había
informado a su jefe y a mantenimiento pero
aún no se había tomado resolución de
someterla a mantenimiento y la máquina
seguía trabajando.
¿Por qué el jefe de bodega permitió que
siguiera funcionando la máquina?
R: Porque consideró que necesitaba el
equipo, que la pérdida era pequeña y que
podía usar el equipo un par de días, sin
problema y sin afectar su programa de
trabajo.
 9. PASOS PARA UNA INVESTIGACIÒN

 Decir que pasó.

 Decir cuales fueron las
causas de superficie.
 Decir cuales fueron las
causas de raíz.
 Decir que se tiene que
hacer para que no
ocurra otra vez el
accidente.
 10.CASOS PRÀCTICOS

 FACTORES AMBIENTALES
 FACTORES DE LA PERSONA
 ACCIONES SUBESTANDAR
 CONDICIONES SUBESTANDAR

¿Cuál es una causa común?

PERMISIVIDAD
Tolerancia excesiva.
 Ejercicio 1
Tipo de Accidente: Quemadura
Fecha: 21 de septiembre de 2010
Hora: 13:00 h
Días Perdidos: 8
Descripción: El funcionario se encontraba preparando
la pasta de azufre requerida para el refrentado de
testigos de hormigón, consistente en una mezcla de
pomacita y azufre. Para esta actividad, se debe
homogenizar la mezcla en una marmita a una
temperatura de 130ºC a 145ºC, revolviendo con un
cucharon metálico. Durante la revoltura la pasta de
azufre salpicó fuera de la marmita, haciendo contacto
con la piel de la muñeca derecha del funcionario, en el
espacio existente ente la polera de manga larga y el
guante de cabretilla.
El funcionario se encontraba utilizando guantes de
cabretilla, mascarilla con doble filtro, antiparras, coleto
y polera manga larga.
Acto Subestándar: Factor del Ambiente:
1. El funcionario revuelve la 1. No aplica.
mezcla de manera inapropiada.

Condición Subestándar: Factor de la Persona:

1. Equipo de protección personal y 1. El funcionario posee breve
ropa de trabajo empleados por el experiencia en la labor de
funcionario son inadecuados o refrentado de testigos de
insuficientes para el refrentado de Hormigón: 3 meses.
testigos de hormigón. 2. El funcionario y su supervisor
no tienen capacitación sobre
Medidas de Control y Seguimiento: PTS.
1. Cambio de guante para realizar el refrentado de testigos de
hormigón.
2. Difusión del accidente a todos los funcionarios de la Unidad
Laboratorio Central SHP.
3. Evaluación de la implementación de uso de Buzo Tyvek u Overol
adecuado para el refrentado.
4. Capacitación en PTS Refrentado.
 Ejercicio 2

Tipo de Accidente: Quemadura

Fecha: 1 de septiembre de 2010
Hora: 18:00 h
Días Perdidos: 31
Descripción: La funcionaria Sra. Rosa Olmos B.
cerca de las 18:00 horas, mientras realizaba la labor
de servicio de café para los funcionarios de IDIEM en
el casino de la institución, efectúa el vaciado del
contenido del termo al lavaplatos. Al realizar dicha
maniobra, el agua caliente del interior del termo
salpica cayendo en la mano derecha, abarcando el
dorsal más parte del pulgar, lo cual le provocó
irritación y la aparición de ampollas en su mano. Acto
seguido sumerge su mano en agua helada y es
derivada a la ACHS.
Acto Subestándar: Factor del Ambiente:
1. Descarga inadecuada: el líquido 1. No aplica.
sale de forma muy brusca
salpicando en la mano de la
funcionaria.

Condición Subestándar: Factor de la Persona:

1. No aplica. 1. Exceso de confianza producto de
sus 15 años de experiencia en la
misma labor.

Medidas de Control y Seguimiento:

1. Revisión de procedimiento de vaciado de líquidos calientes.
2. Confección de procedimiento seguro de trabajo.
3. Capacitación de procedimiento de trabajo.
 Ejercicio 3
Tipo de Accidente: Proyección de
partícula
Fecha: 7 de agosto de 2010
Hora: 11:30 h
Días Perdidos: 0
Descripción:
El funcionario realizaba cortes para análisis de falla de
materiales a un cigüeñal. Para efectuar el corte, se
debe emplear un esmeril angular. Al momento de cortar
un trozo de material una partícula es proyectada por el
esmeril, ingresando al ojo derecho del funcionario y
produciendo en el instante sólo comezón.
Finalizada su jornada laboral y alrededor de las 20 h, el
funcionario presenta molestias en su ojo seguidas de
una irritación. El funcionario indica a su jefatura directa
y al Prevencionista de Riesgos que es producto de la
partícula proyectada por el esmeril.
Al momento de realizar esta labor, el funcionario se
encontraba empleando sus elementos de protección
personal (guantes, zapatos de seguridad, coleto y
casquete con visor) .
Acto Subestándar: Factor del Ambiente:
1. Operar equipo son autorización: 1. No aplica.
Funcionario realiza labor sin
autorización de su jefatura y no
cuenta con la capacitación
pertinente.
Condición Subestándar: Factor de la Persona:
1. No aplica. 1. Falta de conocimiento: Falta de
conocimiento en las instrucciones y
labores que realiza el funcionario.
Además no existe procedimiento de
trabajo seguro en el manejo de
esmeril angular, por lo cual los
funcionarios no han sido
Medidas de Control y Seguimiento: capacitados.
1. Elaborar PTS para esmeril angular.
2. Capacitar a los funcionarios en el PTS.
3. Definir funcionario para realizar esta labor.
 Ejercicio 4
Tipo de Accidente:
Amputación
Fecha: 24 de febrero de
2010
Hora: 14:30 h
Días Perdidos: 91
Descripción:
El funcionario se encontraba perforando una placa
metálica de 0,5 mm en un taladro de pedestal. Al
momento de realizar dicha actividad, el funcionario
procede a sostener la placa con su mano izquierda para
comenzar la perforación, sin embargo el movimiento
giratorio de la broca del taladro pedestal provocó un
repentino movimiento rotatorio de la placa provocando
la amputación de la tercera falange del dedo anular
izquierdo y una herida cortante en su meñique, por lo
que el funcionario es trasladado al Hospital del
Trabajador para su atención médica.
En el momento del accidente el funcionario se
encontraba utilizando sus elementos de protección
personal.
Acto Subestándar: Factor del Ambiente:
1. Operar inadecuadamente el 1. No aplca.
equipo.
2. No usar prensa para la sujeción
de la placa metálica.
3. Planificación inadecuada del
trabajo.
Condición Subestándar: Factor de la Persona:
1. Falta de señalética. 1. Falta de planificación.
2. Falta de procedimiento de trabajo 2. Exceso de confianza.
seguro.
Medidas de Control y Seguimiento:
1. Elaborar PTS para taladro pedestal.
2. Capacitar a los funcionarios en el PTS.
3. Definir a otros funcionarios para realizar esta labor.
4. Capacitar y concientizar al accidentado.
 Cálculo de la Magnitud de Riesgo
M.R. = PxC

Probabilidad de Repetición
Nivel Probabilidad Significado
1 Insignificante Ocurre o puede ocurrir una vez cada 1 año o más.
2 Baja Ocurre o puede ocurrir una vez entre 1 a 12 meses.
4 Media Ocurre o puede ocurrir una vez cada 29 días.
8 Alta Ocurre o puede ocurrir una vez en el día o menos.

Consecuencia (máxima pérdida probable)

Nivel Consecuencia Significado
8 Catastrófica Muerte y/o incapacidad permanente.
Pérdida del contrato.
4 Mayor Incapacidad temporal de más de un mes.
Problemas graves con el cliente sin pérdida de contrato.
2 Seria Incapacidad temporal de menos de un mes.
Llamado de atención del cliente.
1 Menor Lesión leve sin tiempo perdido.
El cliente no se entera.

Interpretación de la Magnitud de Riesgo

Rango Concepto Plan de Acción
M. R.
1-2 Tolerable Mantener controles existentes. Corregir en el plazo de un
año.
4-8 Grave Tomar medidas para reducir riesgos, con costos
aceptables y plazos de no más de un mes.
16-32 Crítica Establecer planes de emergencia adicionales y modificar
procedimientos. Corregir en una semana.
64 Intolerable Corregir de inmediato, el trabajo sólo debe ser iniciado
después de tomarse las medidas de control de riesgos.
 12.SUPERVISIÓN EN CAMPO

INFORMACIÓN PARA PREVENIR LOS

ACCIDENTES DE LOS TRABAJADORES

Reconocimiento y Evaluación de Riesgos.

Eliminación Control de Situaciones Riesgosas
Implementación de programa de prevención de
riesgos
Organización y puesta en marcha de Comité
SST
Aplicación de Normas, Procedimientos y
Sistemas de Seguridad y Salud en el Trabajo.
Cursos, seminarios y charlas preventivas de
accidentes
Sistema de Identificación de Sustancias
Peligrosas.
 12.SUPERVISIÓN EN CAMPO

¿PARA QUE SIRVE LA

SUPERVISIÓN DE LA SEGURIDAD?

Una de las tareas importantes del

Área de Salud Ocupacional en cuanto
de seguridad e higiene es el análisis
exhaustivo de las causas potenciales
de las lesiones y enfermedades.

Incluso los accidentes o incidentes

que no hayan originado lesiones o
enfermedades, pero que hubieran
podido hacerlo, deben estudiarse para
impedir que se repita.
 12.SUPERVISIÓN EN CAMPO

¿PARA QUE SIRVE LA SUPERVISIÓN

DE LA SEGURIDAD?

El análisis de las causas de accidentes y

la difusión subsecuente de esta
información al personal que estará
expuesto a los mismos riesgos en el
futuro, es la mejor manera de prevenir
lesiones y enfermedades.
 12.SUPERVISIÓN EN CAMPO

¿Qué debes hacer si ocurre

un Accidente de Trabajo?

El empleado, si es físicamente capaz,

debe informar a su supervisor
inmediatamente de cualquier lesión
que haya ocurrido en el trabajo, la
manera en que ésta ocurrió y la
naturaleza de la misma.

Si la lesión ocasionada por el

Accidente de Trabajo compromete la
vida del trabajador, se debe recurrir de
inmediato al Centro Médico mas
cercano.

Activación de SCTR !!
 12.SUPERVISIÓN EN CAMPO

Notificación de enfermedad o
condición de salud relacionada al
Trabajo

El empleado también le debe notificar

al supervisor inmediatamente si un
médico le informa, o si el empleado
cree, que tiene una enfermedad o
condición relacionada con o causada
por su trabajo. Después de la
notificación verbal inmediata, el
empleado debe presentar un informe
escrito de la lesión o enfermedad lo
antes posible.
 12.SUPERVISIÓN EN CAMPO

Recordar

Dentro de las 48 horas siguientes de

ocurrido el accidente, Salud Ocupacional
se acercara para realizar la Investigación
del Accidente de Trabajo y en este
momento usted debe informar los detalles
de cómo ocurrió el suceso, para
establecer las causas e implementar los
controles y acciones de mejoramiento.
MUCHAS GRACIAS