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SISTEMA DE GESTIÓN EN SEGURIDAD Y SALUD EN EL CODIGO

TRABAJO
FECHA
EVENTO TENCNICO DE REPORTE
VERSION 7

FECHA:

EMPRESA: NIT:

DIRECCION: TELÉ FONO:

NOMBRE DEL ACCIDENTADO:

FECHA DEL INCIDENTE:

IDENTIFICACION:

EDAD: ARL:

SEXO: EPS:

TIPO DE VINCULACION:

ACTIVIDAD ECONOMICA:

PUESTO O CARGO:

OFICIO QUE DESEMPEÑ ABA EN EL MOMENTO DEL EVENTO:

LUGAR DONDE OCURRIO EL EVENTO:

DESCRIPCIÓ N DEL EVENTO:

CAUSAS INMEDIATAS:

CAUSAS BÁ SICAS PROBABLES:

PLAN DE INTERVENCION:

PLAN DE ACCION:
SISTEMA DE GESTIÓN EN SEGURIDAD Y SALUD EN EL CODIGO
TRABAJO
FECHA
EVENTO TENCNICO DE REPORTE
VERSION 7

COSTOS DEL EVENTO:

LECCION APRENDIDA:

MATRIZ DE PÉ RDIDA POTENCIAL:


SEVERIDAD POTENCIAL

FATALIDAD
 A
INVALIDEZ
B
INCAPACIDAD
PERMANENTE
PARCIAL C
INCAPACIDAD
TEMPORAL D
SIN
INCAPACIDAD E
PROBABILIDAD DE OCURRENCIA
1 2 3
POCO MEDIANAMENTE MUY
FRECUENTE FRECUENTE FRECUENTE

Consecuencias = Nivel C RIESGO MEDIO


Probabilidad = Nivel 1

CONCLUSIONES:

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