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AUTORIZACIÓN MEDICAMENTOS POR UTILIZAR EN LA

IPS
No. Autorización Fecha y Hora: 08 May 2023 16:31 PM
ENTIDAD REPONSABLE DEL PAGO
Salud Total EPS Código : EPS002
INFORMACIÓN DEL PACIENTE
Tipo Documento : Cedula de Ciudadania Documento : 20976782
Nombre : NOHORA YOLIMA DIAZ RODRIGUEZ Fecha Nacimiento : 16 Ene 1979
Plan:
Dirección : CR 131 NO 132 D11 Telefono :5339572
Departamento : BOGOTA Municipio : Bogota
Telefono Celular : 3118510628 E-Mail : nohorayoli@hotmail.com
INFORMACIÓN PRESTADOR
Nombre : AUDIFARMA BOGOTA Nit : 816001182 Código : 5659
Dirección : AUDIFARMA S.A Telefono : 5874700
Municipio : Bogota Departamento : BOGOTA
INFORMACIÓN DE LA TRANSACCIÓN
Tipo : Llamar a solicitar autorización Regimen : Contributivo - NO POS - Evento
Motivo : Ninguno Fecha Vencimiento : 07 Jun 2023
Diagnosticos :E66.9 Nap Anterior :
Ubicación paciente : Ambulatorio No. Solicitud : 05052023100684100684
Origen Servicio : Enfermedad General No. Prescripción: 20230505146035808226
AUTORIZACIONES
Código Cant Nombre

7677 5 LIRAGLUTIDA PLUMA PRELLENADA SOLUCION INYECTABLE 6 MG/ML/3 ML (OBESIDAD)

PAGOS COMPARTIDOS
Tipo Recaudo : Cuota Moderadora Valor : 0
Semanas Cotizadas : 52 Porcentaje : Valor Maximo :
INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE AUTORIZA
Nombre : MariaSalN Cargo o Actividad : Analista de Salud - Pool
CTC (Nivel 2)
Telefono : Telefono :
Telefono Celular : Dirección :
Ips que prescribe :
OBSERVACIONES

"En virtud del principio de corresponsabilidad le recordamos el deber de autocuidado accediendo a los
servicios garantizados mediante esta autorización (Art. 160 numerales 1 y 6, ley 100 de 1993)"