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  • Autorización Consulta Externa Por Utilizar en La Ips: Página 1 de 1

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    Arietty Márquez
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    Este documento es una autorización para una consulta externa en neurocirugía pediátrica. Contiene información sobre el paciente, la EPS responsable del pago, el prestador, el motivo de la consulta y los detalles de la transacción. La autorización es para una consulta de primera vez con un especialista en neurocirugía pediátrica.

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    Título original

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    AUTORIZACIÓN CONSULTA EXTERNA POR UTILIZAR EN


    LA IPS
    No. Autorización Fecha y Hora: 06 Jul 2023 16:33 PM
    ENTIDAD REPONSABLE DEL PAGO
    Salud Total EPS Código : EPS002
    INFORMACIÓN DEL PACIENTE
    Tipo Documento : Registro Civil Documento : 1220225687
    Nombre : JUAN SEBASTIAN MORA PIÑANGO Fecha Nacimiento : 19 Feb 2018
    Plan:
    Dirección : CR 5 26 80 IN J AP 402 FUNZA Telefono :6631790
    Departamento : BOGOTA Municipio : Bogota
    Telefono Celular : 3183729445 E-Mail : PAJENNIFER@HOTMAIL.COM
    INFORMACIÓN PRESTADOR
    Nombre : NEOF PEDIATRIA S.A.S MD Nit : 900426951 Código : 22347
    NEUROCIRUGIA
    Dirección : CR 6 5 161 CS 501 CEN MEDICO Telefono : 6658104
    PRISMA
    Municipio : Cartagena Departamento : BOLIVAR
    INFORMACIÓN DE LA TRANSACCIÓN
    Tipo : Llamar a solicitar autorización Regimen : Contributivo - CAPITADO - PGP
    Motivo : Ninguno Fecha Vencimiento : 05 Jul 2024
    Diagnosticos :Z00.0 Nap Anterior : 02323-2318182131
    Ubicación paciente : Ambulatorio No. Solicitud : 07062023162246
    Origen Servicio : Enfermedad General No. Prescripción:

    8902730500 1 CONSULTA DE PRIMERA VEZ POR ESPECIALISTA EN NEUROCIRUGIA PEDIATRICA

    PAGOS COMPARTIDOS
    Tipo Recaudo : Cuota Moderadora Valor : 0
    Semanas Cotizadas : 99 Porcentaje : Valor Maximo :
    INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE AUTORIZA
    Nombre : NathalyZF Cargo o Actividad : Cargo General
    Telefono : Telefono :
    Telefono Celular : Dirección :
    Ips que prescribe :
    OBSERVACIONES

    CÓDIGO QR

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