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    FORMATO CONSOLIDADO DE FICHA DE CARACTERIZACION FECHA DE DILIGENCIAMIENTO DIA MES [ANO. ] MODULO 1 FAMILIA - COMUNIDAD NOMBRE DE EAS: Ascaiaccn Ppaorano (ncs Creatales #2 | | TIPO DE DOCUMENTO: NIT RUT | NUMERO DE IDENTIFICACION DE EAS :_€C015714.92°6 | MODALIDAD DEL SERVICIO PRESTADO EN LA UDS. NOMBRE DE LA UDS_~ | pF ARTAMENTO: Condinamarca. MUNICIPIO_ 2e9¢1 4 DIRECCION: | | L TIPO DE BENEFICIARIO: _NINOS: | NINAS: ____1 MADRES GENTANTE: MADRES LACTANTES: SEXO: FEMENINO: L.. MASCULINO: |_| \@s0 DE DOCUMENTOS: REGISTROS CIVIL : Te CEDULA DE CIUDADADNIA: PASAPORTE: CEDULA DE EXTRANJERIA: LUPO ETALIO EDADES: DE 6 MESES - 11 MESES: |__| DE 12 MESES - 18 MESES: |__| DE 18 MESES A3 ANOS: L.._| DE3 ANOS- 5 ANOS: = L_..._] DE 5 ANlos -7 ANOS DE14ANOS- 17ANOS |__| I DE 18 ANOS - 35: ANOS MAYORES DE 35 ANOS |__| Powered by CamScanner GRUPO ETNICO_EN EL QUE SE IDENTIFIGAN LOS BENEFICIARIOS. AFROCOLOMBIANO. INDIGENA ROOMIGITANO L— RAIZAL DE ARCHIPIELAGO PALI ONOCE DE SAN ANDRES Y PROVIDENCIA. aoe xe ARGUE LOS ANTERIORES r |HABLAN LENGUA NATIVA: SI NO FAMILIAS CUENTAN CON NUMERO TELEFONICO: SI NO VICTIMIZANTE: SI SI NO HA SIDO VICTIMA DEL DESPLAZAMIENTO FORZADO U OTRO HECHO i NO ALGUN MIEMBRO DEL GRUPO FAMILIAR CON EL QUE Ci VICTIMA DEL DESPLAZAMIENTO FORZADO U OTRO ONVIVE HA SIDO HA SIDO HECHO VICTIMIZANTE. CARACTERISTICAS DE LA VIVIENDA TIPO DE VIVIENDA: FAMILIAR OCUPANTE DE HECHO O POSEDOR CASA APARTAMENTO | HABITACION | FINCA | CAMBUCHE VIVIENDA INDIGENAL ALBERQUE | INQUILINATO | TIPO DE TENENCIA DE LA VIVIENDA: _ PROPIA [| EN ARRIENDO O SUBARRIENDO EN CONCENSION_L 4 y TITULAGION COMUNITARIA TIEMPO DE PERMANENCIA EN EL BARRIO: MENOSDE UN ANO DE 1 ANO -5 ANOS MAS DE -5 ANOS ENTRE 1 -3 PERSONAS: 1 CUARTO 2 CUARTOS NUMERO DE PERSONAS QUE CONFORMAN EL NUMERO NUCLEO FAMILIAR Y CON VIVEN EN LA MISMA VIVIENDA, [| ENTRE 4-8 PERSONANS. [| MAS DE -8 PERSONAS EXCLUYENLA SALA Y EL COMEDOR CON CUANTOS CUARTOS DISPONE LA FAMILIA DEL MENOR DE 5 ANOS MAS DE 3 CUARTOS [| Powered by CamScanner EL NUCLEO FAMILIAR RECIBE EL SERVICIO DE AGUA: | | | ros tos oas:SI Lc [ne “ALGUNOS DIAS ALA SEMANA SI NO | oTRAPERIODICIDAD: SI _NO EN EL HOGAR EL AGUA LA USAN: LAHIERVEN: SIL___} NO L___} --uTILIZANFILTRO SI NO TAL COMO LA:SI NO -- _ PURIFICAN CON SI NO _OBTIENEN _ an _ CLOROX CUAL ES EL TRATAMIENTO QUE LE DAN ALAS BASURAS? TA REcocE :SI |_ NO! -- LATIRAN AL RIO SI NO PERSONAL DEL ASEO O FUENTE HIDRICA LA QUEMAN :SI | NO -- LAENTIERRAN SI NO = == LA TIRAN : SIL J NO(___] -- REUTILIZAN_Los SI AUN PATIO O AUN LOTE : DESPERDICIOS ORGANICOS PARA ABONO i Larecoce : SIL__] NOL__]-- otro SI | NO UN SERVICIO INFORMAL. RECICLAN LOS DESPERDICIOS ORGANICOS DE LOS INORGANICOS LA QuEMAN :SI NO _ es $$ “CON QUE TIPO DE SANITARIO CUENTA EL HOGAR. INODORO Sey :SI —— NO - etrina SI____] NO___] wopono conecrapo St |__ nol = = woDoRo cowecrano SI NO ALCANTARILLADO A POZO SEPTICO NO TIENE SERVICIO SANITARIO:SI |_ | NO [|_| ELSANITARIOESDEUSO: exccusivo rans ec:S1 | _) NO [_]. COMPARTIDOS CON sl No. NUCLEO FAMILIAR OTROS NUCLEOS: Powered by (3 CamScanner CONDICIONES DEHABITABILIDAD. EL NINO(A) DUERME CON EL ADULTO: si |_| no Ld Los NINOS(AS) DUERMEN CON EL ADULTO EN LA MISMA CAMA: SI NO = LA VIVIENDA CUENTA CON ESPACIOS INDEPENDIENTES DE DORMITORIOS COCINA Y BANO: sl No L_ LA VIVIENDA CUENTA CON ESPACIAO ASEADOS: st _| No J LA VIVIENDA CUENTA CON ESPACIAO ASEADOS: sI NO EN EL NUCLEO FAMILIAR DEL BENEFICIARIO LOS NINOS O NINAS MENORES DE 5 ANOS DUERMEN EN: HAMACA L. CAMA |__ EN OTRO COLCHONETAS ESTERA gCUAL? EL NUCLEO FAMILIAR DEL BENEFICIARIO TIENE ACCESO A LOS SIGUIENTES SERVICIOS DOMICILIARIOS: || ENERGIA: SI NO === GAS NATURAL: SI | NO - ACUEDUCTO: SI NO — TELEFONO FIO SI NO | = — ALCANTARIL: SI NO -- TELEFONO CEL_SI NO | EL AGUA QUE CONSUMEN Y UTILIZAN PARA LA PREPARACION DE LOS ALIMENTOS LA OBTIENEN DE: acuepucTo: S]L____} NO ~-pozo-ALiBE SI L__} NO |__| AGUATERO: SI NO! -- PILAPUBLICA SI NO CARROTANQUE:SI NO! -- AGUALLUVIA SIL NO RIO QUEBRADA:SI NO “AGUA EMBOTELLADA SI NO | O MANANTIAL OENBOLSA Powered by CamScanner CONDICION ESPECIAL DEL PADRE O MADRE CABEZA DE HOGAR VICTIMA DEL CONFLICTO ARMADO: SI NO! ~con piscapacipan SI NO! VicTIMA DEsasTRE naTuRAL: SI NO! ora conoicion esreci SI NOI! NINGUNA DE LAS ANTERIORES:SI NO [PRESENTA DECLARACION DE LOS HECHOS .DE VICTIMIZACION EN EL MARCO DEL | CONFLICTO ARMADO ANTE LA PERSONERIA, DEFENSORIA O PROCURADURIA. i PERTENECE A POBLACION PRIORITARIA DE: “@SBEN: SI NO |___] PUNTAJE DEL SISBEN: SI el |Runmos: SI NO FOLIOS: SI nol NINGUNA DE LAS ANTERIORES SI NO RECIBE SUBSIDIO DE FAMILIAS EN-ACCION ; sl No 1 QUE BENEFICIO RECIBE pate onal EDUCACION: zl J NO ©. ENCUENTRA RECIBIENDO BENEFICIOS DE OTRO PROGRAMA: SI NO DE DONDE: MUNICIPIO: SI | | NO DEPARTAMENTO:SI NO! ONG: SI NO "LA MUJER CUIDADORA DEL NINO O NINA MENOR DE CINCO ANOS SE ENCUENTRA: LACTANDO: SI |__| Nol NINGUNA DE LAS ANTERIORES SI No lceeraeon Sil - | NO La Powered by CamScanner | | CERCA DE LA VIVIENDA SE CUENTA CON: | VIAS DE Acceso: SI | NO = TRANSPORTE PuBLIco SI [- i" NO __ ‘SeDEs Eoucarivas:S] NO ~ LupoTecas SI - NO \__ BiBLioTEca puaticas :SI nol = paraues con estructurss SI nol. Y PRIVADAS < PARALA RECREACION DE LOS Nifios - Nias — RIO: Sl No. = centro ve satuosnoserat SIL__} NO____} CHAGRA: SI nol 2 _]} -Lucares sacravos SIL i OTRO CUAL :SI NO. CONVIVEN) CON EL O ELLA. COMPOSICION YE \ FAN MIEMBROS QUE COMPONEN EL NUCLEO FAMILIAR DEL BENEFICIARIO Y Que! RUCTURA FAMILIAR aaa Ta | AROS | | ae 1 | Tt TI SABE | TRABAJAN TER seo ese ea Si__[NO|SI_[NO|SI_ [NO |1[2[3]4]5[67 SI |NO_ SI ;NO PADRE ist i | | MADRE _ Z oT : | PADREY j tT ||MADRE | ao | | | || ABUELOS L Uuleas | OTROS ti 7 | /izzeaal Tt SISTEMA DE SEGURIDAD REGIMEN: NO AFILIADO SOCIAL ©) CONTRIBUITIVO z | | si [NO Si |NO | SI [NO] SI jNO | PADRE | pa ans ||| | MADRE | I cca) t 1 | [PADREY im —_—— MADRE ety | | ||ABUELOS | TT LOTROS: CI Powered by (3 CamScanner EN CASO DE NO ENCONTRARSE AFILIADO AL SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL |" EN SALUD, gCUAL ES LA RAZON? NO LE INTERESA: SI ~_} NO Es muy cosToso: SI NO! Por pesconocimento: SI _| NO |__| por trastapo ente ips:SI NO! No Hay PuEsTO DE: SI NO LE HAN NEGADO LA : SII NO! SALUD CERCA AFILIACION POR FALTA DE CUPOS Vienen dc. Venceceh . NO LE HAN ASIGNADO EPS SUBSIDIADA SI NO DENTRO DE SUS METAS EN UN PLAZO DE UN ANO, SE PROYECTA: (SOLO CARACTERIZAGION SI LA CABEZA DEL NUCLEO FAMILIAR ES MAYOR DE 18 ANOS) capacrracion tecuca:SI No wonase DE microenPresa?SIl Nol ‘| | curaoose ssonaen SI NO caPacrracion proresionat: SIL___] NO arrenozwepeare: Si NO OTROS: sl NO! LA CABEZA DE HOGAR HACE PARTE DE: asociaciones conuntanias:SIL___] NO aunrave accion couunar:SIL____] NO comites ve woicenas: _ SIL____] NO AS. PADRES De FaMiLias: SI _INO JUNTA ADM LOCAL: SII NO JorGANizAcion Deportiva:SII NO NT OTRA: SII NO NINGUNA DE LAS ANTERIORES:SI NO | EL PADRE Y LA MADRE DE LOS NINOS Y NINAS MENORES DE 5. ANOS, PLANEARON CON ANTELACION EL EMBARAZO EL NUCLEO FAMILIAR SE APOYA DE SUS VECINOS CUANDO TIENEN ALGUNADIFICULTAD: SI NO. FESTEJOS COMUNITARIOS:SI NO civicascomunirarias: = S| NOI AcTIMDAbEs DePoRTIVAS LUDICAS:S NO L NOSEAPOYAN: SI [| NO LJ Powered by CamScanner ¢EL NUCLEO FAMILIAR COMPLETO O ALGUNO DE SUS MIEMBROS APOYA A SUS VECINOS CUANDO LO REQUIEREN? “sl No NUCLEO FAMILIAR COMPARTE ACTIVIDADES CON LOS VECINOS nesrasramuases: § NO emeas comunmarus: SI NO sxrancns wu: SI Nol scrwosoes oernmias woens SI NO ~-@LIARES: VECINOS: SI NO. i si No | NO.LOS COMPARTEN:SI NO! EL NUCLEO FAMILIAR COMPARTE SUS DIFICULTADES CON : amicos: SI

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