PRE-AUT( ION Di VICI Pagina de 1 Solictada et: 01/02/2028 17:26 IN Solicitue NOREPORTADO Preautorizada el 29/03/2023 06:27 NY Pre-autorizacién (P08) 231-97830093, limpresa et: 3010872023 08:21 Cédigo Eps: EPsot7 aliado: CC 51718643 MARTINEZ BELTRAN ROSA MARIA Edad: 605.26 Fecha Nacimiento: oyt/1963 ‘Tipo Afiiado: COTIZANTE (A) CARRERA 130 10 70 SUBA Direccién Afliado: —_TOSCANA Departamento: psTRITOCAPITAL;11) Municipio: socorao) Teléfono Afliado: ——.2208701562 Teléfono celular iacersa8 Correo Electrénico: — ROSITAMBELTRANIO@GMALCOM Solcado por: CENTRODE ATENCION EN SALUD CAFAM CALLE 48 Nit: eooissroa codigo: saosesore Direcoén: xR 34847 Departamento: DGTATOCAPTAL{H) Muncie: BOGOTA") Teléfono: ¢so701 Ordenado SLY SABELMAESTREZ#BALA Remiido ® DE SA-NSMTUTO DE DAGNOSTCO EDICO-2OGOTASEDE LAGO CLLET? ie somosso62 Céage: comer Direcetén: cur 1335 aReLLAso Departamento: osTRTOCARTAL:) —-Mumiipie: sosorate) ‘Teléfono: sare Ubicactin Peciente: CONSULTA EXTERNA Origen: ENFERMEDAD GENERAL Manejo Integral seguin Guia: Ghige | ear Tapa is aaa ropus-zoact | 1 __|AWAGRAPA PULMONAR. PERFUSION Y VENTLACION WoAPLICA ow:ove22023 [AUTORIZACION EN FORMATO PDF. VALIDA SIN SELLO NI FIRMA] Alliado No Cancela Ningun Valor por concepto de Pago Moderador 0 Capago. ‘Auereadee LUZ HELENA OROUZ PARRA Firma Afiliado 0 Acudiente Catgee Actvdec: —ALKILIAR DEEENFERMERIA Valo por 30 cia a parr doa fecha e Pre-Autorzacion. {ata es una Pre-Autoraacion. La PS debe ingresar a nuosto Portal Web www fanisanar.com.co opcién Famisanar en Linea para egaizary obtener a nimero ‘de autorizcion oapectve 6 on caso de quo au PS no tenga cave de seceno comuniears a flafono 2078000 on Bogots 6s 0 OD00 119264 a nivel nasions, ‘rice de real ol procesimients| Regier imprete por: ROSA MARIA MARTINEZ BELTRAN.