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AUTORIZACIÓN MEDICAMENTOS POR UTILIZAR EN LA

IPS
No. Autorización Fecha y Hora: 30 Ago 2022 06:23 AM
ENTIDAD REPONSABLE DEL PAGO
Salud Total EPS - Virrey Solis Código : EPS002
INFORMACIÓN DEL PACIENTE
Tipo Documento : Cedula de Ciudadania Documento : 79269147
Nombre : FERNANDO ALBERTO ESCOBAR VEGA Fecha Nacimiento : 14 Abr 1963
Dirección : CARREA 14B 19 83 Telefono :7262526
Departamento : CUNDINAMARCA Municipio : Facatativa
Telefono Celular : 3209449498 E-Mail : Fernandovega47@hotmail.com
INFORMACIÓN PRESTADOR
Nombre : AUDIFARMA BOGOTA Nit : 816001182 Código : 5659
Dirección : AUDIFARMA S.A Telefono : 5874700
Municipio : Bogota Departamento : BOGOTA
INFORMACIÓN DE LA TRANSACCIÓN
Tipo : Llamar a solicitar autorización Regimen : Contributivo - CAPITADO -
Capitación
Motivo : Ninguno Fecha Vencimiento : 29 Sep 2022
Diagnosticos :Z00.0 Nap Anterior :
Ubicación paciente : Ambulatorio No. Solicitud : 08302022005467
Origen Servicio : Enfermedad General No. Prescripción:
AUTORIZACIONES
Código Cant Nombre

006 60 (CMD 10)-ACETAMINOFEN 500 MG TABLETA

1245 30 (CMD 10)-IBUPROFENO TABLETA Ó CÁPSULA 800 MG

1700 60 ENOXAPARINA SOLUCION INYECTABLE 40 MG/0.4 ML

304 30 (CMD 30)-AMLODIPINO TAB 5 MG

PAGOS COMPARTIDOS
Tipo Recaudo : Cuota Moderadora Valor : 0
Semanas Cotizadas : 77 Porcentaje : Valor Maximo :
INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE AUTORIZA
Nombre : SergioMJ Cargo o Actividad : Cargo General
Telefono : Telefono :
Telefono Celular : Dirección :
Ips que prescribe :
OBSERVACIONES