Generalidades

La pared abdominal, entre sus características, da sostén, protec- ción y estructura a los órganos abdominales y
retroperitoneales y está definida en sentido superior por los bordes costales, en sentido inferior por el anillo pélvico
y hacia atrás, por la columna verte- bral. Para el tratamiento de enfermedades de la pared abdominal o durante la
penetración a la cavidad del abdomen, se necesita cono- cimiento de sus características anatómicas específicas.

Anatomía quirúrgica

La pared del abdomen es una estructura dispuesta en capas, com- pleja en sentido anatómico, con riego e inervación
por segmentos (fig. 35-1). Se origina en el mesodermo y se desarrolla en forma de hojas bilaterales migratorias, que
surgen en la región paravertebral y envuelven la futura área abdominal. Los bordes guía de estas estructuras forman
los músculos del recto del abdomen, que al final se encuentran en la línea media.

El recto anterior del abdomen está orientado en sentido longi- tudinal y cubierto por una vaina aponeurótica cuyas
capas se fusio- nan en la línea media en la estructura conocida como línea blanca. El recto anterior del abdomen se
inserta en los huesos púbicos en sentido inferior y en la quinta y sexta costillas así como el séptimo cartílago costal y
el apéndice xifoides en sentido superior. El borde externo de los rectos anteriores tiene una forma curva identificable
la línea semilunar.

A los lados de la vaina del recto se encuentran tres capas musculares cuyas fibras tienen orientaciones oblicuas entre
sí (fig. 35-2). Estas capas derivan de los tejidos mesodérmicos

El músculo oblicuo mayor sigue hacia la parte inferior e interna y proviene de los márgenes de las ocho costillas y
los car- tílagos costales más inferiores. El músculo oblicuo mayor surge de modo externo en los músculos dorsal
ancho y serrato mayor y asimismo en la cresta iliaca. El ligamento ingui- nal es el borde más inferior de la
aponeurosis del oblicuo mayor. El músculo obli- cuo menor está situado en un nivel profundo inmediato al músculo
oblicuo mayor y surge de la superficie externa del ligamento ingui- nal, la cresta iliaca y la aponeurosis
toracolumbar.

Las fibras mediales inferiores y las que se encuentran en la parte más baja del trayecto del oblicuo menor se pueden
fusio- nar con las fibras inferiores del músculo transverso del abdomen (el área conjunta). Las fibras más inferiores
del músculo oblicuo menor se proyectan contiguas al músculo cremáster en el conducto inguinal. Estas relaciones
son muy relevantes para la reparación de la hernia inguinal.

El músculo transverso del abdomen es el más profundo de los tres músculos laterales y, como lo indica su nom- bre,
avanza de manera transversal desde las seis últimas costillas, la aponeurosis lumbosacra y la cresta iliaca hasta el
borde externo del recto del abdomen. (fig. 35-3).

La irrigación de los músculos de la pared anterior del abdo- men proviene de las arterias epigástricas superior e
inferior (fig. 35-4). La arteria epigástrica superior procede de la arteria mamaria interna, mientras que la arteria
epigástrica inferior surge de la arteria iliaca externa. A la perfusión de la pared del abdomen con- tribuye asimismo
una red colateral de ramas de las arterias sub- costales y lumbares. El drenaje linfático de la pared abdominal se
dirige sobre todo a las cuencas ganglionares mayores en las áreas inguinal y axilar superficiales.

La inervación de la pared anterior del abdomen se relaciona por segmentos con los niveles raquídeos específicos.
Los nervios motores de los músculos rectos, oblicuos menores y transversos del abdomen siguen un trayecto desde
las ramas anteriores de los nervios raquídeos hasta los niveles T6 a T12. La piel suprayacente está inervada por
ramas aferentes de las raíces nerviosas T4 a L1 y las raíces nerviosas de T10 proporcionan sensibilidad a la piel
alrededor de la cicatriz umbilical (fig. 35-5). \
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Anatomía

El conducto inguinal es una región en forma de cono de casi 4 a 6 cm de longitud ubicada en la porción anterior de
la cavidad pél- vica (fig. 37-1). El conducto inicia en la cara posterior de la pared abdominal, en el sitio donde el
cordón espermático pasa a través del anillo inguinal profundo (interno), un orificio creado en la fascia transversalis.
El conducto termina en dirección medial al nivel del anillo inguinal superficial (externo), en el punto en el cual el
cordón espermático atraviesa un defecto en la aponeurosis del músculo oblicuo externo. Los límites del conducto
inguinal están compren- didos por la aponeurosis del músculo oblicuo externo en sentido anterior, por el músculo
oblicuo interno en dirección externa por la fascia transversalis y el músculo transverso del abdomen en direc- ción
posterior, por el músculo oblicuo interno en dirección supe- rior y por el ligamento inguinal (de Poupart) en
dirección inferior.

Estructuras adicionales importantes que rodean el conducto inguinal incluyen el haz iliopúbico, el ligamento
lagunar, liga- mento de Cooper y tendón conjunto

El haz iliopúbico es una banda aponeurótica que inicia en la espina iliaca anterosuperior y que se inserta en el
ligamento de Cooper desde arriba. Forma el borde inferior profundo del músculo transverso del abdomen y de la
fascia transversalis.

El borde prominente del ligamento inguinal es una estructura que conecta el haz iliopúbico con el ligamento
inguinal.

El ligamento lagunar o ligamento de Gimbernat es una estructura triangular del ligamento inguinal que se une al
tubérculo púbico. El ligamento de Cooper (pectíneo) es la porción lateral de ligamento lagunar que se fusionó con el
periostio del tubérculo púbico.

El espacio vascular se sitúa entre las láminas posterior y ante- rior de la fascia transversalis y da cabida a los vasos
epigástricos inferiores. La arteria epigástrica inferior irriga al músculo recto abdominal. Es rama de la arteria iliaca
externa y forma anastomosis con la arteria epigástrica superior, una continuación de la arteria torácica interna. La
vena epigástrica transcurre paralela a las arte- rias en la vaina del músculo recto anterior, por detrás del músculo
recto del abdomen. La inspección del anillo inguinal interno revela la ubicación profunda de los vasos epigástricos
inferiores.

Los nervios de interés en la región inguinal son los nervios ilioinguinal, iliohipogástrico, genitofemoral y cutáneo
femoral lateral (figs. 37-6 y 37-7). Los nervios ilioinguinal e iliohipogás- trico se originan juntos del primer nervio
lumbar (L1). El nervio ilioinguinal surge en el borde externo del músculo psoas mayor y pasa en dirección oblicua a
través del músculo cuadrado lumbar. En un punto justo medio al de la espina iliaca anterosuperior, perfora los
músculos transverso y oblicuo interno y penetra en el con- ducto inguinal, donde sale a través del anillo inguinal
superficial; da inervación sensitiva somática a la piel de la porción superior y medial del muslo. En varones, también
proporciona inervación a la base del pene y porción superior del escroto. En mujeres, pro- porciona inervación al
monte de Venus y a los labios mayores. El nervio iliohipogástrico se origina de T2-L1. Después de perforar la pared
abdominal profunda, transcurre entre el músculo oblicuo interno y el músculo transverso del abdomen, dando
inervación a ambos.

El nervio genitofemoral se origina de L1-L2 y trans- curre a lo largo del retroperitoneo y sale en la cara anterior del
músculo psoas. Más tarde se divide en las ramas genital y femoral. La rama genital penetra al conducto inguinal por
fuera de los vasos epigástricos inferiores y transcurre en dirección ventral hacia los vasos iliacos y haz iliopúbico.
En varones, transcurre a través del anillo inguinal superficial y la inervación al escroto ipsolaterales y músculo
cremáster. En mujeres, proporciona inervación al monte de Venus y labios mayores ipsolaterales. La rama femoral
transcurre a lo largo de la vena femoral, dando inervación a la piel de la por- ción anterosuperior del muslo.