PERINE

Espacio superficial del triángulo anterior

Este triángulo está limitado por la rama púbica en la parte superior, las tuberosidades isquiáticas a
los lados y los músculos transversos superficiales del perineo en la parte posterior.

La membrana perineal lo divide en los espacios superficial y profundo. Esta división membranosa
es una hoja fibrosa densa que antes se llamaba aponeurosis inferior del diafragma urogenital. La
membrana perineal se fija a los lados en las ramas isquiopúbicas; en la parte media al tercio distal
de la uretra y la vagina; en la parte posterior al cuerpo perineal, y en la parte anterior al ligamento
arqueado del pubis. El espacio superficial del triángulo anterior está limitado en el plano profundo
por la membrana perineal y en el plano superficial por la fascia de Colles. Como se indicó antes,
esta última es la continuación de la fascia de Scarpa en el perineo. Ahí, la fascia de Colles se fija a
los lados con las ramas del pubis y la fascia lata del muslo; en la parte inferior al músculo
transverso superficial del perineo, y en la parte medial a la uretra, clítoris y vagina. Por tanto, el
espacio superficial del triángulo anterior es un compartimiento relativamente cerrado y una
infección o hematoma expansivo en este espacio causaría un abultamiento, pero se mantendría
contenido. Este saco superficial contiene varias estructuras importantes, que incluyen las
glándulas de Bartholin; los bulbos vestibulares; el cuerpo y las bases del clítoris, así como las
ramas de los vasos y nervios pudendos internos, los músculos isquiocavernoso, el
bulbocavernoso y el transverso superficial del perineo. De estos músculos, los isquiocavernosos
se insertan cada uno a la cara interna de la tuberosidad isquiática de su lado respectivo en su parte
inferior y en las ramas isquiopúbicas a los lados. Por delante, cada uno se une a las bases del
clítoris, lo cual puede ayudar a mantener la erección clitorídea por compresión de sus bases, al
obstruir el drenaje venoso. Los músculos bulbocavernosos cubren los bulbos vestibulares y las
glándulas de Bartholin. Se unen al cuerpo del clítoris por delante y al cuerpo perineal por detrás.
Los músculos constriñen la luz vaginal y ayudan a la liberación de secreciones de las glándulas de
Bartholin. También pueden contribuir a la erección del clítoris por compresión de la vena dorsal
profunda de ese órgano. Asimismo, los músculos bulbocavernoso e isquiocavernoso llevan el
clítoris hacia abajo. Por último, los músculos transversos superficiales del perineo son tiras
angostas que se unen a las tuberosidades isquiáticas a los lados y al cuerpo perineal en la parte
interna. Pueden estar atenuados o incluso ausentes, pero cuando se hallan presentes contribuyen
a la estructura del cuerpo perineal (Corton, 2012). Desde una perspectiva embriológica, los bulbos
vestibulares corresponden a los cuerpos esponjosos del pene; estas agregaciones de venas con
forma de almendra de 3 a 4 cm de longitud, 1 a 2 cm de ancho y 0.5 a 1 cm de espesor yacen
debajo de los músculos bulbocavernosos, a cada lado del vestíbulo. Los bulbos vestibulares
terminan en su porción inferior casi en la línea media de la abertura vaginal y se extienden de
forma ascendente en dirección al clítoris. Sus extensiones anteriores protruyen en la línea media,
debajo del cuerpo clitorídeo. Durante el parto, los bulbos vestibulares pueden lesionarse e incluso
romperse y formar un hematoma vulvar contenido dentro del espacio superficial del triángulo
anterior

TRIANGULO UROGENITAL
El triángulo urogenital incluye las estructuras genitales externas y la abertura de la uretra (fig. 5-
19). Estas estructuras externas cubren los compartimentos perineales superficiales y profundos y
son conocidos como la vulva (figs. 5-20 y 5-21).

Orificio uretral

El orificio uretral está inmediatamente por delante del orificio vaginal a una distancia de 2 cm a 3
cm debajo del clítoris. Los conductos de la glándula de Skene (parauretrales) presentan una
abertura en su superficie posterior.

El compartimento perineal superficial se localiza entre la fascia perineal superficial y la fascia

inferior del diafragma urogenital (membrana perineal) (fig. 5-20). La fascia perineal superficial
tiene un componente superficial y otro profundo. La capa superficial es relativamente delgada y
grasa, y se continúa superiormente con la capa adiposa superficial de la pared abdominal inferior
(fascia de Camper). Se continúa lateralmente como la capa grasa de los muslos. La capa profunda
de la superficie perineal (Colles) se continúa superiormente con la capa profunda de la fascia
superficial abdominal (fascia de Scarpa), que se une firmemente a la rama isquiopúbica y a la
tuberosidad isquiática. El compartimento perineal superficial se continúa a nivel superior con los
espacios aponeuróticos y superficiales de la pared abdominal, lo que permite la diseminación de
sangre o de una infección a lo largo de esta vía. Dicha diseminación está limitada lateralmente por
la rama isquiopúbica, anteriormente por el ligamento transverso del periné y, posteriormente, por
el músculo transverso superficial del periné. El compartimento perineal superficial incluye los
siguientes elementos

VIAS URINARIAS

Uréteres

El uréter es el conducto urinario que va del riñón a la vejiga; mide aproximadamente 25 cm de

longitud y su localización es completamente retroperitoneal. La mitad inferior de cada uréter
atraviesa la pelvis tras cruzar los vasos ilíacos comunes en su bifurcación, medialmente a los vasos
ováricos. Desciende hacia la pelvis adherido al peritoneo de la pared pélvica lateral y de la hoja
medial del ligamento ancho, y entra en la base vesical anterior a la porción superior de la vagina,
con una trayectoria en sentido oblicuo a través de la pared vesical, para terminar en el trígono
vesical. La mucosa ureteral es un epitelio de transición. La capa muscular consiste en dos capas de
músculo liso, una longitudinal interna y otra circular externa. Una hoja protectora de tejido
conectivo, que se adhiere al peritoneo, envuelve el uréter. Irrigación El aporte sanguíneo es
variable, con contribuciones de las arterias renales, ováricas, ilíacas comunes, ilíacas internas,
uterinas y vesicales. Inervación La inervación proviene de los plexos ovárico y vesical

Vejiga

La vejiga es un órgano hueco, con forma esférica cuando está lleno, que almacena orina. Su
tamaño varía con el volumen de orina, y normalmente alcanza un volumen máximo de al menos
300 ml. La vejiga se divide en dos áreas con significado fisiológico: 1. La base de la vejiga, formada
por el trígono urinario posteriormente y por un área engrosada del detrusor anteriormente. Las
tres esquinas del trígono están formados por dos orificios ureterales y la apertura de la uretra
hacia la vejiga. La base de la vejiga tiene una inervación simpática a-adrenérgica y es el área
responsable de mantener la continencia. 2. El domo de la vejiga es el área remanente de la vejiga
por arriba de la base de ésta. Tiene una inervación parasimpática y es responsable de la micción.
La vejiga se localiza posterior al pubis y a la pared abdominal inferior y anterior al cuello uterino, a
la porción superior de la vagina y a parte del ligamento cardinal. Lateralmente, está limitada por el
diafragma pélvico y el músculo obturador interno. La mucosa vesical consiste en un epitelio
transicional y en la pared muscular (detrusor). En lugar de estar organizada en capas, está
compuesta por fibras musculares intercaladas. Irrigación El aporte sanguíneo de la vejiga proviene
de las arterias vesicales superiores, medias e inferiores, con la contribución de los vasos uterinos y
vaginales. Inervación La inervación vesical deriva del plexo vesical, con la contribución del plexo
uterovaginal

Uretra

El cuello vesical es la región de la vejiga que recibe e incorpora la luz uretral. La uretra femenina
mide de 3 cm a 4 cm, y se extiende desde la vejiga hasta el vestíbulo, viajando anteriormente a la
vagina. La uretra está revestida por epitelio escamoso no queratinizado que responde a la
estimulación por estrógenos. Dentro de la submucosa de la superficie dorsal de la uretra se
localizan las glándulas parauretrales o de Skene, que drenan hacia la luz uretral a través de
conductos. Distalmente, estas glándulas drenan hacia el vestíbulo a cada lado del orificio uretral
externo. La infección crónica de las glándulas de Skene, con la obstrucción de los conductos y la
dilatación quística, se cree que es un factor desencadenante en el desarrollo de divertículos
suburetrales. La uretra contiene una capa de músculo liso longitudinal interna y otra circular
externa. La fascia inferior de diafragma urogenital o membrana perineal empieza en la unión de
los tercios medial y distal de la uretra. En la zona cercana a la parte distal y medial de la uretra, las
fibras de músculo voluntario derivadas del diafragma urogenital se mezclan con la capa externa de
músculo liso, con lo que aumentan la resistencia uretral y contribuyen a la continencia. A nivel del
diafragma urogenital, las fibras de músculo esquelético abandonan la pared uretral para formar el
esfínter de la uretra y los músculos perineales transversos profundos. En estudios de RM en el
plano coronal, se ha observado que el diafragma urogenital ventral forma una red de
interconexiones con el compresor uretral, el bulbo vestibular y el elevador del ano. La porción
dorsal se conecta con el elevador del ano y la pared vaginal lateral a través de una banda distinta a
la rama isquiopúbica. En el plano sagital, se puede observar la posición paralela del diafragma
urogenital y el elevador del ano (27). Irrigación El aporte sanguíneo de la uretra proviene de las
arterias vesical y vaginal y de las ramas de la pudenda interna. Inervación La inervación de la
uretra proviene del plexo vesical y del nervio pudendo. Las vías urinarias inferiores y el aparato
genital están conectados íntimamente de forma anatómica y funcional. En la línea media, la uretra
proximal y la vejiga pueden disecarse fácilmente del segmento uterino inferior, del cuello uterino y
de la vagina subyacentes sobre un plano avascular laxo. La uretra distal es esencialmente
inseparable de la vagina. La localización del trígono vesical sobre el tercio medio de la vagina tiene
importancia quirúrgica. La lesión vesical no detectada durante la cirugía pélvica puede derivar en
el desarrollo de una fístula vesicovaginal. Rara vez se requiere la disección a nivel del trígono
vesical; la lesión en esta importante área es poco frecuente