PERINEO: Diferenciación masculina y femenina. División anterior y posterior del perineo.

Fosa
isquiorectal.
Cavidad pélvica
● Contiene las porciones terminales de uréteres, vejiga urinaria, recto, órganos genitales
pélvicos, vasos sanguíneos, linfáticos y nervios.
● Además de estas vísceras propias de la pelvis, también contiene lo que podría considerarse
como un desbordamiento de las vísceras abdominales: asas de intestino delgado
(principalmente íleon) y, con frecuencia, intestino grueso (apéndice vermiforme y colon
transverso y/o sigmoideo).
Paredes de la cavidad pélvica
La cavidad pélvica tiene una pared anteroinferior, dos paredes laterales, una pared posterior y un
suelo.
A. Pared anteroinferior:
❖ En posición anatómica es más un suelo con funciones de sostén que una pared
anterior. Participa en el sostén del peso de la vejiga urinaria.
❖ Está formada por los cuerpos y ramas de ambos pubis y la sínfisis del pubis.
B. Paredes laterales:
❖ Formadas por los huesos coxales derecho e izquierdo; cada uno de ellos incluye un foramen
obturado cerrado por la membrana obturatriz.
❖ La mayor parte de estas paredes están cubiertas por los músculos obturadores internos, las
fibras musculares de cada obturador interno convergen posteriormente, se vuelven
tendinosas y giran lateralmente, para pasar desde su origen en la pelvis menor, a través del
foramen isquiático menor, hasta su inserción en el trocánter mayor del fémur. Las superficies
mediales de estos músculos están cubiertas por la fascia obturatriz, engrosada en su parte
central para formar el arco tendinoso que proporciona fijación al diafragma pélvico.
C. Pared posterior:
En posición anatómica, la pared posterior de la pelvis consta de:
● Una pared y un techo óseos: formados por el sacro y el cóccix.
● Paredes posterolaterales musculoligamentosas, formadas por las articulaciones sacroilíacas
y sus ligamentos asociados (ligamentos sacroilíacos anteriores, sacroespinosos y
sacrotuberosos) junto con los músculos piriformes, se originan en el sacro superior,
lateralmente a los forámenes pélvicos; discurren lateralmente abandonando la pelvis menor a
través del foramen isquiático mayor, para insertarse en el borde superior del trocánter mayor
del fémur. Inmediatamente profundos (anteromediales) a estos músculos se encuentran los
nervios que forman el plexo sacro. Una hendidura en el borde inferior del músculo piriforme
permite el paso de estructuras vasculonerviosas entre la pelvis y el periné, por un lado, y el
miembro inferior (región glútea) por el otro.

D. Suelo de la pelvis:
1. Diafragma pelviano:

1.1.1 Pubococcígeo
Se origina en el cuerpo del pubis, discurre en sentido posterior para insertarse en la línea media y
llega por detrás hasta el cóccix.
1.1.2. Puborrectal
Se origina, junto con el músculo pubococcígeo, en el pubis, y pasa en sentido inferior a cada lado
para formar un suspensorio que rodea la parte terminal del aparato digestivo. Este suspensorio
muscular mantiene un ángulo o flexura denominado flexura perineal, en la unión anorrectal. Este
ángulo funciona como parte del mecanismo que mantiene cerrado el extremo del aparato digestivo.
1.1.3. Iliococcígeo
Esta parte se origina en la fascia que cubre el músculo obturador interno. Se une al mismo músculo
del lado contrario en la línea media para formar un ligamento o rafe que se extiende del orificio anal
al cóccix.
● Los músculos elevadores del ano ayudan a sostener las visceras pélvicas y mantienen el
cierre del recto y la vagina.
1.2. Coccígeo (isquiococcígeo)
● Los dos músculos coccígeos, uno a cada lado, tienen forma triangular y descansan sobre los
ligamentos sacroespinosos; en conjunto, completan la parte posterior del diafragma pelvian.
● Sus vértices se insertan en las puntas de las espinas ciáticas y sus bases en los bordes
laterales del cóccix y los bordes adyacentes del sacro.
● Estos músculos están inervados por ramos procedentes de los ramos anteriores de S4 y S5
y participan en el sostenimiento de la cara posterior del suelo pélvico.
2. Membrana perineal profunda:
● Es una gruesa estructura lámina fibrosa de forma triangular que cubre el que cubre el
triángulo urogenital.
● Borde posterior libre que se inserta en la línea media sobre el centro tendinoso del periné y
se ancla lateralmente con el arco púbico.
● En su parte anterior queda un pequeño espacio entre la membrana y el ligamento arqueado
del pubis (un ligamento relacionado con la sínfisis del pubis).

Espacio perineal profundo

● Superior a la membrana.
● Contiene una capa de músculos esqueléticos (entre ellos está el esfínter de la uretra) y
tejidos neurovasculares.
*La uretra abandona la cavidad pélvica y entra en el periné al atravesar el espacio perineal profundo
y la membrana perineal. En las mujeres, la vagina también atraviesa estas estructuras por detrás de
la uretra.
La membrana perineal y el arco púbico adyacente permiten la inserción de las raíces de los genitales
externos y de los músculos relacionados con ellos. La uretra penetra en sentido vertical a través de
un hiato circular en la membrana perineal a medida que atraviesa la cavidad pélvica, por encima,
hacia el periné, por debajo. En las mujeres, la vagina también atraviesa un hiato de la membrana
perineal inmediatamente por detrás del hiato uretral.
Músculos:
En la parte anterior, un grupo de fibras musculares rodea la uretra y colectivamente forma el esfínter
externo de la uretra.
■ Otros dos grupos adicionales de fibras musculares se relacionan con la uretra y la vagina en las
mujeres. Uno de ellos forma el esfínter uretrovaginal, que rodea la uretra y la vagina juntas. El
segundo constituye el compresor de la uretra cada lado, que se origina en las ramas isquiopubianas
y se une por delante de la uretra. Junto con el esfínter externo de la uretra, el esfínter uretrovaginal y
el compresor de la uretra facilitan el cierre de la uretra.
■ Tanto en nombres como en mujeres, un músculo transverso profundo del periné discurre a cada
lado, en paralelo al borde libre de la membrana perineal y se une con su homólogo en la línea media.
Se cree que estos músculos estabilizan la posición del centro tendinoso del periné, que es una
estructura de la línea media situada a lo largo del borde posterior de la membrana perineal.
● El suelo pélvico se sostiene en su cara anterior mediante: ■ La membrana perineal: es una
gruesa lámina de fascia de forma triangular que rellena el espacio entre las ramas del arco
 del pubis y que tiene un borde posterior libre ■ Los músculos del espacio perineal profundo.
El espacio perineal profundo es una región estrecha situada por encima de la membrana
perineal.
● La vagina y la uretra penetran en el suelo pélvico para pasar desde la cavidad pélvica hacia
el periné.
● Los músculos coccígeos se originan en las caras laterales del sacro inferior y el cóccix, y sus
fibras musculares se colocan e insertan en la cara profunda del ligamento sacroespinoso.
● El elevador del ano es la parte más grande e importante del suelo de la pelvis. Los
elevadores del ano se insertan en ambos pubis, anteriormente; en las espinas isquiáticas,
posteriormente, y en un engrosamiento de la fascia obturatriz (arco tendinoso del músculo
elevador del ano), en cada lado. Por tanto, el diafragma pélvico se extiende entre las paredes
anterior, laterales y posterior de la pelvis menor, dándole el aspecto de una hamaca
suspendida de dichas inserciones, y cierra gran parte del anillo de la cintura pélvica. Una
hendidura anterior entre los bordes mediales de los músculos elevadores del ano de cada
lado—el hiato urogenital—permite el paso de la uretra y, en las mujeres, de la vagina.
El elevador del ano consta de tres porciones:
❏ El músculo puborrectal, formado por la porción medial, más gruesa y estrecha, del elevador
del ano, que se continúa entre las caras posteriores de los cuerpos de los pubis derecho e
izquierdo. Forma un asa muscular, en forma de U (asa puborrectal), que discurre
posteriormente a la unión anorrectal y limita el hiato urogenital. Esta porción tiene un papel
fundamental en el mantenimiento de la continencia fecal.
❏ El músculo pubococcígeo, la porción intermedia, más ancha pero más delgada, del elevador
del ano. Se origina lateralmente al puborrectal, en la cara posterior del cuerpo del pubis y en
la parte anterior del arco tendinoso. Las fibras laterales se insertan posteriormente en el
cóccix, y las mediales se fusionan con las del lado opuesto para formar parte del cuerpo o
ligamento anococcígeo entre el ano y el cóccix. Los haces musculares más cortos del
pubococcígeo, que se extienden medialmente y se fusionan con la fascia alrededor de las
estructuras de la línea media, se denominan según la estructura cercana a su terminación:
pubovaginal (en la mujer), puboprostático (en el hombre), puboperineal y puboanal.
❏ El músculo iliococcígeo, la porción posterolateral del elevador del ano, se origina en la parte
posterior del arco tendinoso y la espina isquiática; es delgado y a menudo está poco
desarrollado (parece más una aponeurosis que un músculo), y también se mezcla con el
cuerpo anococcígeo, posteriormente.
*El elevador del ano forma un suelo dinámico que sostiene las vísceras abdominopélvicas. Casi
siempre se encuentra en contracción tónica, para sostener estas vísceras y ayudar a mantener la
continencia urinaria y fecal. Se contrae activamente durante actividades como la espiración forzada,
la tos, el estornudo, el vómito y en la fijación del tronco durante los movimientos enérgicos de los
miembros superiores, como ocurre al levantar un objeto pesado, principalmente para aumentar el
sostén de las vísceras durante períodos de aumento de la presión intraabdominal, y quizás de forma
secundaria para contribuir a aumentar la presión (para colaborar en la expulsión).
Atravesado centralmente por el conducto anal, el elevador el ano tiene forma de embudo, y el
puborrectal forma un asa alrededor del «cuello del embudo»; su contracción tónica lo curva
anteriormente. La contracción activa de la porción puborrectal (voluntaria) es importante para
mantener la continencia fecal inmediatamente después del llenado rectal, o durante el peristaltismo,
cuando el recto está lleno y el músculo involuntario del esfínter está inhibido (relajado). El elevador
del ano tiene que relajarse para permitir la defecación y la micción. El aumento de la presión
intraabdominal necesario para defecar se consigue por la contracción del diafragma (torácico) y los
músculos de la pared anterolateral del abdomen. Actuando conjuntamente, las porciones del
elevador del ano elevan el suelo de la pelvis tras su relajación y el consiguiente descenso del
diafragma pélvico que se produce durante la micción y la defecación.
Periné
 ● Una línea imaginaria entre las tuberosidades isquiáticas lo divide en dos regiones
triangulares:
❖ En la región anterior: triángulo o región urogenital contiene, aberturas de los aparatos
urinarios y reproductor, y sirve de inserción para los genitales externos. Las raíces de los
genitales externos y, en las mujeres, los orificios de la uretra y la vagina. En los hombres, la
parte distal de la uretra se encuentra rodeada por tejidos eréctiles y se abre al final del pene.
❖ En la región posterior, el triángulo o región anal contiene el orificio anal y el esfínter externo
del ano.
- Ambos triángulos no se encuentran en el mismo plano: el triángulo urogenital se
orienta en el plano horizontal, y el triángulo anal está inclinado hacia arriba.
A. Triángulo anal:
● Se define lateralmente con los bordes mediales de los ligamentos sacrotuberosos, en su
parte anterior por una línea horizontal situada entre las dos tuberosidades isquiáticas y en su
zona posterior por el cóccix. El techo es el diafragma pelviano.
● Contiene el orificio anal, que se sitúa en el centro.
● El principal músculo es el esfínter externo del ano: rodea al conducto anal y tiene tres
porciones.

Triángulo urogenital
● Se limita por:
- Laterlamente: rama isquiopúbica
- Posterior: línea imaginaria trazada entre las tuberosidades isquiáticas
- Anterior: borde inferior de la sínfisis del pubis
- Techo: músculo elevador del ano.
● Contiene una fuerte plataforma fibromuscular: de sostén: la membrana perineal y el espacio
perineal profundo.
● Entre la membrana perineal y la capa membranosa de la fascia superficial se encuentra el
espacio perineal superficial.

Espacio perineal superficial

Contiene:
● Estructuras eréctiles que se unen para formar el pene en los hombres y el clítoris en las
mujeres.
● Músculos esqueléticos relacionados.
Tejidos eréctiles
Hay dos estructuras que se unen para formar el pene y el clítoris
1. Cuerpos cavernosos cilindricos, situados uno a cada lado del triángulo urogenital, que se
insertan por sus extremos proximales en el arco púbico. Estas partes insertadas suelen
denominarse pilares del clítoris o del pene. Los extremos distales de los cuerpos, que no se
insertan en el hueso, forman el cuerpo del clítoris en las mujeres y las partes dorsales del
cuerpo del pene en los hombres.

2. En las mujeres, un par de estructuras eréctiles, denominadas bulbos del vestíbulo, se

sitúan una a cada lado de la abertura vaginal y están firmemente insertadas en la membrana
perineal. Hay pequeñas bandas de tejidos eréctiles que conectan los extremos anteriores de
 estos bulbos con una única masa eréctil pequeña, con forma de guisante, el glande del
clitoris, que está situado en la línea media en el extremo del cuerpo del clitoris y anterior a la
abertura de la uretra.
En los hombres, una única masa eréctil de gran tamaño, el cuerpo esponjoso, es el
equivalente estructural de los bulbos del vestíbulo, el glande del clitoris y las bandas de
conexión de los tejidos eréctiles de las mujeres. El cuerpo esponjoso se inserta en su base
en la membrana perineal. Su extremo proximal, que no está insertado, forma la parte ventral
del cuerpo del pene y se expande sobre el extremo de dicho cuerpo para formar el glande.
Cuando las estructuras eréctiles originales pares se fusionan, encierran la abertura de la
uretra y forman un conducto adicional que, en último término, se convierte en la mayor parte
de la porción peniana de la uretra. Como consecuencia de esta fusión y del crecimiento en
los hombres, la uretra queda recubierta por el cuerpo esponjoso y se abre en el extremo del
pene. En las mujeres, la uretra no queda incluida en el.

Glándulas vestibulares mayores

En las mujeres se encuentran las glándulas vestibulares mayores (glándulas de Bartholin) que son
los homólogos de las glándulas bulbouretrales en los hombres. Se trata de unas pequeñas glándulas
mucosas, con forma de guisante, situadas por detrás de los bulbos del vestíbulo a cada lado de la
abertura vaginal. Sin embargo, las glándulas bulbouretrales se localizan dentro del espacio perineal
profundo, mientras que las glándulas vestibulares mayores se ubican en el espacio perineal
superficial. Al igual que las glándulas bulbouretrales de los hombres, las glándulas vestibulares
mayores producen secreción durante la excitación sexual.

Músculos esqueléticos
El espacio perineal superficial contiene tres pares de músculos: el isquiocavernoso, el
bulboesponjoso y el transverso superficial del periné. Dos de estos tres pares de músculos se
relacionan con las raíces del pene y del clítoris: el tercero está relacionado con el centro tendinoso
del periné.
Isquiocavernoso
Los dos músculos isquiocavernosos cubren los pilares del pene y del clítoris. Cada músculo se
inserta en el borde medial de la tuberosidad isquiática y en la rama isquiática correspondiente y
continúa hacia delante para insertarse en las superficies laterales e inferior del pilar correspondiente,
por lo que obliga a la sangre a pasar desde el pilar al cuerpo del pene y del clitoris en erección.

Bulboesponjoso
Los dos músculos bulboesponjosos están relacionados principalmente con los bulbos del vestíbulo
en las mujeres y con la parte insertada del cuerpo esponjoso en los hombres. En las mujeres, cada
músculo bulboesponjoso se inserta en su parte posterior en el centro tendinoso del periné y discurre
en sentido anterolateral sobre la superficie inferior de la glándula vestibular mayor correspondiente y
del bulbo del vestíbulo para insertarse en la superficie del bulbo y en la membrana perineal. Otras
fibras discurren anterolateralmente para unirse a las fibras del músculo isquiocavernoso y otro grupo
adicional se dirige en sentido anterior y se arquea sobre el cuerpo del clitoris. En los hombres, los
músculos bulboesponjosos se unen en la línea media a un rafe situado en la superficie inferior del
bulbo del pene. El rafe se inserta en su extremo posterior en el centro tendinoso del periné. Las fibras
musculares discurren en sentido anterolateral, a cada lado, desde el rafe y el centro tendinoso del
periné para cubrir cada lado del bulbo del pene, y se insertan en la membrana perineal y en el tejido
conjuntivo del bulbo. Otras se extienden anterolateralmente para unirse con los pilares e insertarse
en su extremo anterior en los músculos isquiocavernosos. Tanto en hombres como en mujeres, los
músculos bulboesponjosos comprimen las porciones insertadas del cuerpo esponjoso y de los bulbos
del vestíbulo en erección hacia las regiones más proximales, principalmente el glande. En los
hombres, los músculos bulboesponjosos tienen dos funciones adicionales: ■ Facilitan el vaciado de la
porción bulbosa de la uretra peniana después de orinar (posmiccional). ■ Su contracción reflej a
durante la eyaculación es responsable de la emisión pulsátil del semen desde el pene.

Transversos Superficiales del periné

siguen un trayecto paralelo al borde posterior de la superficie inferior de la membrana perineal. Estos
músculos planos en forma de banda, que se insertan en las tuberosidades y ramas isquiáticas, se
extienden medialmente hasta el centro tendinoso del periné en la línea media y estabilizan dicha
estructura.