Bases anatómicas del abdomen.

Está limitada superiormente por el proceso xifoides y los arcos costales, posteriormente por la columna
vertebral e inferiormente por los huesos de la pelvis y el ligamento inguinal.
La pared abdominal puede ser dividida en dos secciones; anterolateral y posterior. Esta compleja
estructura consta de numerosas capas del abdomen, desde superficial a profundo son: la piel,
la fascia superficial, los músculos y sus respectivas fascias y el peritoneo.

Si profundizamos más en la pared abdominal anterolateral, por debajo de la fascia superficial

encontraremos la capa muscular. Consta de cinco pares de músculos y sus respectivas aponeurosis. Los
músculos de la pared abdominal están divididos en dos grupos principales:

• El grupo de músculos planos laterales ubicados a cada lado del abdomen, que incluye tres
músculos: el oblicuo externo, oblicuo interno y el transverso del abdomen.

• Los músculos verticales anteriores ubicados bilateralmente a la estructura fibrosa media llamada

línea alba. Estos son el músculo recto del abdomen y el piramidal.

El Oblicuo mayor del abdomen también se denomina oblicuo externo y ocupa la cara superficial y
lateral del abdomen. Es el más grande de todos. Se origina en la cara lateral de las costillas 5ª a la 12ª, por
medio de digitalizaciones serradas que se van entremezclando con las de los músculos serrato mayor y
dorsal ancho. Desde ahí las fibras se dirigen hacia abajo y hacia delante. Poseen una extensa línea de
inserción que ocupa la zona que va desde el esternón a la parte externa de la aponeurosis de los rectos del
abdomen, hasta llegar prácticamente al pubis.

El Oblicuo menor del abdomen también se denomina oblicuo interno y ocupa la cara más interna del
músculo oblicuo mayor. Es más pequeño y la dirección de sus fibras es contraria a las del oblicuo mayor
de su mismo lado. Tiene su origen en toda la cresta iliaca, en las apófisis espinosas de la 5ª vértebra
lumbar y sacro, insertándose en la cara posterior de la línea Alba por detrás del recto anterior. Sus fibras
se dirigen hacia delante y hacia arriba, y van inclinando progresivamente hasta que las fibras m ás
inferiores y anteriores son transversales u horizontales.

El Transverso del abdomen es el más profundo de los músculos abdominales, ocupa la cara más interna
de la pared abdominal. Sus fibras son transversales.

El recto anterior del abdomen es un músculo par ubicado a cada lado de la línea media, que forma la
cara abdominal anterior. Tiene su origen en el borde superior del pubis por medio de un pequeño tendón
de 2-3 cm. Se inserta en la cara anterior de los 5º, 6º y 7º cartílagos costales y apéndice xifoides. Se trata
de un músculo poligástrico formado por 4 vientres musculares separados por 3 bandas tendinosas.

El piramidal es un pequeño músculo triangular que se ubica anterior al músculo recto del abdomen, el
cual puede estar ausente en aproximadamente el 20% de la población. Está contenido en la vaina de los
músculos rectos del abdomen y se origina del hueso de la pelvis, donde se une a la s ínfisis del pubis y a la
cresta del pubis por medio de fibras tendinosas. Sus fibras corren superior y medialmente para insertarse
en la línea alba, tensionándola durante las contracciones musculares.

Las arterias de la pared abdominal anterolateral se dividen en capas superficiales y profundas.

Las ramas superficiales incluyen:
 • La arteria musculofrénica, que es una rama de la arteria torácica interna. Irriga la porción superior
de la pared abdominal anterolateral superficial.

• La arteria epigástrica superficial y, lateral a esta, la arteria circunfleja ilíaca superficial. Estas son
ramas de la arteria femoral e irrigan la porción inferior de la pared.

Las capas profundas de la pared abdominal anterolateral están irrigadas por:

• La arteria epigástrica superior, rama terminal de la arteria torácica interna. Corre en la vaina de los
músculos rectos del abdomen por detrás del músculo recto del abdomen e irriga la porción superior
de la pared.

• La arteria epigástrica inferior y la arteria circunfleja ilíaca profunda, ambas son ramas de la arteria
ilíaca externa e irrigan la porción inferior de la pared abdominal. La arteria epigástrica inferior
entra a la vaina de los músculos rectos del abdomen después de perforar la fascia transversalis y
termina anastomosándose con la arteria epigástrica superior.

• La décima y decimoprimera arterias intercostales y la arteria subcostal irrigan la porción lateral de

la pared abdominal.

La pared abdominal posterior está soportada por la decimosegunda vértebra torácica y las cinco vértebras
lumbares, junto con sus discos intervertebrales correspondientes. Tres o cuatro músculos están presentes
en la pared abdominal posterior, dependiendo del individuo: el psoas mayor, el ilíaco, el cuadrado
lumbar y el psoas menor. Este último es variable, estando presente en cerca del 40% de la población.

El psoas mayor es un músculo triangular, pareado, bilateral que forma parte del piso del surco
paravertebral. Tiene su origen en los cuerpos vertebrales de T12-L4, discos intervertebrales entre T12-L4,
procesos transversos de las vértebras L1-L5. Se inserta en el trocánter menor del fémur y esta inervado
por ramas anteriores de los nervios espinales de L1-L3

El músculo ilíaco tiene su origen en la fosa ilíaca y su inserción en el trocánter menor del fémur. Su iner-
vación esta dada por el nervio femoral (L2-L4). Se une con el posas mayor para formar el músculo
iliopsoas, el flexor más fuerte de la cadera en el cuerpo humano. El iliopsoas es importante para mantener
la posición en pie, caminar y correr.

El músculo cuadrado lumbar tiene su origen en la cresta ilíaca, ligamento iliolumbar

tiene inserciones mediales en los procesos transversos/costales de L1-L4 e inserciones superiores en los
bordes inferiores de la decimosegunda costilla. y su inervación esta dada por el nervio subcostal (T12) y
ramas anteriores de los nervios espinales L1-L4. Ambos músculos actúan estabilizando las conexiones
caudales del diafragma, mientras que la contracción unilateral lleva a la flexión lateral del tronco. La
contracción bilateral deprime la caja torácica durante la inspiración y extiende el tronco.

El psoas menor es un músculo variable presente solo en cerca del 40% de la población. Su contracción
lleva a una débil flexión lateral del tronco. Tiene su origen en los cuerpos vertebrales de T12 e L1, su in-
serción en la eminencia iliopúbica y línea pectínea del pubis y su inervación son las ramas anteriores de
los nervios espinales de L1-L3.

Las ramas que emergen de la aorta descendente irrigan la pared abdominal posterior.

Estas incluyen las arterias subcostales pareadas, que corren inmediatamente por debajo de la

decimosegunda costilla y cuatro pares de arterias lumbares que emergen de la parte posterior de la aorta.
Un quinto par de arterias lumbares que nacen de la arteria sacra media pueden estar presentes. Las arterias
subcostales y lumbares se anastomosan entre sí y con la arteria epigástrica superior, intercostal inferior e
iliolumbar, irrigando la pared abdominal posterior y las estructuras adyacentes.

Laparotomías.
El acceso a la cavidad abdominal, la exposición y la cirugía se realizarán a través de la incisión de la
pared abdominal. Las vías de acceso de la cavidad abdominal se denominan laparotomías: incisión o
apertura quirúrgica de la pared abdominal, laparotomía o celiotomía, del griego laparo (abdomen) y tome
(corte). Desde la introducción de la cirugía laparoscópica, grandes incisiones han sido reemplazadas por
pequeñas incisiones, o incluso por intervenciones a través de orificios naturales (NOTES), que permiten
la colocación de trocares y el acceso a la cavidad abdominal, con la finalidad de reducir el traumatismo de
la pared abdominal. Las incisiones abdominales son consideradas como el segundo procedimiento
quirúrgico que interfiere temporalmente en la función normal de la pared abdominal.
Desafortunadamente, no todas las intervenciones quirúrgicas abdominales pueden realizarse mediante
cirugía mínimamente invasiva.

La elección de la incisión dependerá fundamentalmente del área de la cavidad abdominal que necesite ser
explorada, de si se trata de una intervención urgente o electiva y finalmente de las preferencias del
cirujano, que será el responsable de decidir la mejor incisión para la intervención programada. El tipo de
laparotomía tendrá relación con el dolor postoperatorio, la infección de la herida y el índice de
eventraciones, que en la laparotomía media sigue siendo muy alto, pudiendo llegar al 10% de los casos
(2-20% después de distintos tipos de laparotomías).

Vías de acceso de la cavidad abdominal.

La elección de la incisión será anatómica para permitir un acceso adecuado al área quirúrgica de forma
directa y menos agresiva, respetando lo mejor posible la vascularización y la inervación de la pared
abdominal; táctica según se trate de una laparotomía exploradora, urgente o de una cirugía electiva y del
estado previo de la pared abdominal (fístulas, ostomías, cicatrices, eventraciones), y de estrategia general
según el estado general del paciente y de sus patologías asociadas.

Las incisiones de la pared abdominal se caracterizan por su localización, orientación y por los m úsculos
que deben seccionar durante su realización. Sus nombres son en ocasiones arbitrarios y sus objetivos
esenciales serán la accesibilidad, extensibilidad y seguridad. Hay que tener en cuenta la necesidad de
ampliación de una incisión para facilitar el acceso si se detectan problemas inesperados o hallazgos
imprevistos.

Las líneas de tensión cutáneas o líneas de Langer representan láminas paralelas de colágeno y fibras
elásticas de la dermis. Discurren en dirección transversal y oblicua en el cuello y tronco, y en dirección
longitudinal en los miembros. Existen tres pliegues transversales bien definidos; el pliegue supraumbilical
que permite realizar una incisión transversa alta. el pliegue infraumbilical que atraviesa el abdomen y
termina por encima de las espinas ilíacas anterosuperiores; y el pliegue suprapúbico por encima de la
sínfisis del pubis, en el límite del vello femenino.

TIPOS DE INCISION.

De forma genérica se distinguen laparotomías verticales, transversas y oblicuas.

• Laparotomías verticales:
- Laparotomía media (supraumbilical-infraumbilical): La incisión abarca desde el apéndice xifoides
hasta el ombligo, al que puede sobrepasar y contornear, mejor por su margen izquierdo para evitar el
ligamento redondo, siendo una vía de acceso a la cavidad abdominal rápida, con mínima hemorragia y
fácilmente extensible. Los planos de la incisión son a través de la piel, tejido celular subcutáneo, línea
alba y peritoneo. A pesar de sus ventajas, requiere un cierre meticuloso, ya que la línea alba constituye
un punto débil de la pared abdominal, con una incidencia de eventraciones superior al 10% de las
laparotomías. En la laparotomía media infraumbilical, la incisión puede llegar a la sínfisis del pubis,
debiendo tener en cuenta, en pacientes operados previamente, la localización del fondo vesical, para
evitar su lesión de forma inadvertida.

- Laparotomía pararrectal medial: La línea de incisión se realiza a unos 2-4 cm de la línea alba a través
de la piel, tejido celular subcutáneo y hoja anterior de la vaina del músculo recto del abdomen, que se
separa en dirección lateral, para a continuación seccionar la hoja posterior y el peritoneo. Esta
disección previene la lesión de la arcada vascular de los vasos epigástricos inferiores. La laparotomía
pararrectal medial es una buena incisión para cirugía pélvica en pacientes con obesidad mórbida,
aunque con acceso limitado al lado contralateral de la pelvis. La extensión superior de la incisión está
limitada por el margen costal. El cierre de esta laparotomía es especialmente fácil y seguro, con una
baja incidencia de eventraciones.

- Laparotomía transrectal: La incisión se realiza a través del músculo recto, provocando una denervación
de la vertiente medial de este músculo. Es un tipo de incisión que facilita la realización de una
gastrostomía.

- Laparotomía pararrectal lateral: La incisión separa el músculo recto del abdomen hacia la línea media a
partir de su borde lateral, produciendo una denervación completa de este músculo, con la aparición
tardía de una eventración en la mayoría de los pacientes. La forma baja de esta incisión es la incisión
de Jalaguier, que pasa por el borde lateral del músculo recto a nivel de la espina ilíaca anterosuperior.

• Laparotomías transversas: Las incisiones transversas se introdujeron con la finalidad de disminuir la

incidencia de evisceraciones y eventraciones; muchos autores han demostrado las teóricas ventajas de
las incisiones transversas sobre las incisiones verticales. Las laparotomías transversas siguen las líneas
de Langer, proporcionando menor dolor postoperatorio, menor deterioro respiratorio y tolerancia a la
ingesta oral más precoz. Son:

- Laparotomía subcostal bilateral: La incisión subcostal bilateral es la suma de dos incisiones

subcostales, derecha e izquierda, que permite un abordaje muy amplio de toda la región superior del
abdomen, especialmente en cirugía hepática, gástrica, pancreática, esplénica, de las glándulas
suprarrenales y del hiato esofágico. Es posible ampliar esta incisión hacia arriba, por esternotomía
media (incisión en estrella, Mercedes-Benz), o seccionando el reborde condrocostal en el séptimo u
octavo espacio intercostal.

- Laparotomía supraumbilical-infraumbilical: Las incisiones transversas usan el pliegue cutáneo

supraumbilical o infraumbilical, con la sección transversal de ambos músculos rectos. La hemostasia
debe ser minuciosa, con ligadura de los vasos epigástricos en las incisiones transversas
infraumbilicales.
- Incisión de Rockey-Davis: Incision de Mcburney que se puede realizar de forma transversal siguiendo
las líneas de Langer, con un mejor resultado cosmético. Después de la apertura fascial, en la misma
dirección que la cutánea, se practica una disociación del plano muscular para acceder al peritoneo.

- Laparotomía de Pfannenstiel: La laparotomía transversa suprapúbica es la incisión de Pfannenstiel,

utilizada desde 1900 por ginecólogos, obstetras que la practican en las cesáreas programadas y
urólogos para la cirugía de los órganos pélvicos, vejiga y próstata. La incisión está situada en el pliegue
suprapúbico, dos traveses de dedo por encima de la sínfisis púbica, con una longitud de unos 8 a 10
cm. La apertura cutánea y de la aponeurosis es transversa, sin seccionar los músculos rectos del
abdomen, que se separan hasta la zona umbilical, para posteriormente abrir el peritoneo verticalmente.

- Laparotomía transversa de Maylard: se realiza, al igual que la Pfannenstiel, en el pliegue suprapúbico,

pero con sección de la musculatura de los rectos del abdomen y en ocasiones, si es necesario,
continuando con la división de los músculos oblicuos interno y externo. Esta incisión precisa de la
disección y ligadura de los vasos epigástricos inferiores para evitar su lesión, que provocaría una
importante hemorragia. El músculo transverso del abdomen y la fascia transversalis se abren en la
dirección de sus fibras.

• Laparotomías oblicuas:

- Laparotomía subcostal (incisión de Kocher): La incisión subcostal, o incisión de Kocher derecha o

izquierda, paralela al reborde condrocostal, a 2 cm del mismo, permite un buen acceso para la cirug ía
biliar, del duodeno, de la cabeza pancreática y para la cirugía bariátrica, en su vertiente derecha y para
el bazo y cola pancreática en la vertiente izquierda. La incisión subcostal es predominantemente
electiva, ya que no permite la exploración correcta de toda la cavidad abdominal, aunque el tiempo de
ejecución y la hemorragia que produce la hacen comparable a las incisiones transversas.

- Incisión de McBurney: Descrita en 1894 por Charles McBurney, constituye la vía de elección para la
apendicectomía, tratándose de una laparotomía segura y con bajo índice de eventraciones. Implica una
incisión cutánea de 4 cm a dos traveses de dedo de la espina ilíaca anterosuperior, sobre la línea
espinoumbilical.

• Incisiones combinadas: La incisión de Makuuchi o incisión en J permite una completa exposición del
hígado y de los órganos retroperitoneales derechos, incluyendo el hiato esofágico y la unión de la vena
hepática y el hígado.

Cierre de laparotomias.

La técnica elegida debe ser la más eficaz, con la menor tasa de complicaciones inmediatas (evisceración,
infección de herida) y tardías (eventración y granulomas); debe aunar combinaciones técnicas avaladas y,
además, ser fácil, rápida y barata.

Cierre en masa o por planos: antes del cierre, resulta aconsejable la colocación del epiplón extendido
bajo la incisión longitudinal para reducir el riesgo de adherencias. Hay evidencia - estudios
randomizados- de que el cierre peritoneal es innecesario porque reepiteliza y se regenera completamente
en poco tiempo; además, se ha demostrado que aumenta la formación de adherencias viscerales. La fascia
es el plano más importante del cierre de la pared porque ofrece la mayor parte de la fuerza tensil durante
la cicatrización; la recuperación de la fuerza puede durar semanas y mientras tanto, la seguridad del cierre
depende de un tejido sano y de una sutura competente. Durante el cierre, debe evitarse la eliminación
excesiva de grasa subcutánea y el desgarro del tejido. El cierre del tejido subcutáneo disminuye el riesgo
de disrupción de la pared abdominal en pacientes con una capa grasa superior a 2 cm de grosor; en estos
pacientes, el cierre reduce un 34% el riesgo de disrupción de pared.

Cierre en masa vs. cierre por planos. El cierre en masa con material no absorbible o de absorción lenta es
tanto o más seguro y efectivo que la técnica de puntos sueltos. El cierre en masa se realiza incorporando
una pequeña cantidad de grasa subcutánea, músculo recto, aponeurosis de los rectos, fascia transversalis
y, opcionalmente, peritoneo. El empleo de este tipo de cierre aumenta la cantidad de tejido bajo la espiral
producida por la sutura continua; así, disminuye la fuerza por unidad de superficie tisular abarcada sin
producir merma en la adherencia de la herida y, al mismo tiempo, reduce el riesgo de necrosis isquémica
y de evisceración.

Cierre continuo o con puntos sueltos: Clásicamente se ha utilizado el cierre con puntos sueltos, que
tiene la ventaja de no depender su seguridad de un solo nudo; sin embargo se asocia a isquemia de los
bordes y falta de distribución de la tensión. Tanto los estudios experimentales como los clínicos coinciden
en defender la sutura continua como de elección, porque ahorra tiempo, requiere menos nudos/material
extraño, permite el reparto de tensión de forma uniforme a lo largo de la línea de sutura y reduce el riesgo
de isquemia en los tejidos, de modo que reduce la dehiscencia de la laparotomía. Más recientemente
(2010) Diener publica un metaanálisis que incluye 6.752 laparotomías medias. Concluye que, en cirugía
programada, tanto el cierre primario como una segunda laparotomía en línea media tienen
significativamente menor probabilidad de desarrollar una eventración si la fascia es cerrada con una
sutura continua y material de absorción lenta.

Cierre simple o con doble lazada: Durante el cierre se puede realizar una sutura simple (una lazada),
una sutura de doble lazada o la técnica de Smead-Jones (doble lazada cruzada o figura en 8), todo ello con
sutura continua o a puntos sueltos. Aunque un estudio experimental de 2000 encuentra que la sutura
continua convencional alcanza mayores resistencias a la rotura que las de doble lazo (porque el lazo
interno produce desgarros en el tejido), varios estudios han destacado los resultados obtenidos al realizar
cierres con sutura continua de doble lazada o con la técnica de Smead- Jones. Informan que estos cierres
son superiores porque son fáciles y rápidos de realizar, presentan menos complicaciones a corto y largo
plazo y son recomendables en pacientes de alto riesgo (menor incidencia de infecciones de la herida -
incluso en pacientes con sepsis intraperitoneal-, menor tasa de dehiscencia que con sutura simple en capas
o en masa -incluso en pacientes con aumento de presión intraabdominal- y menor índice de eventración).