Lunes 28 de marzo 2022

FMIU, EVP y EGD

Dra. Bravo

Prólogo

Una ecografía obstétrica ayuda a verificar la edad gestacional. Es super importante, pues muchos de los
diagnósticos que se tienen y los manejos dependen de ella. Por ejemplo, si hay que interrumpir un embarazo,
la conducta a tomar va a cambiar mucho de semana a semana.
Antes de hablar de edad gestacional dudosa, hay que saber determinar una edad gestacional.

Determinación en el primer trimestre: Medición LCN

Lo más importante es la medición del primer trimestre, se hace midiendo la longitud céfalo-nalga o
céfalo-caudal.
• Método más preciso para establecer o confirmar EG
• Se utiliza hasta las 13 + 6/7 semanas o LCN 84 mm
• Precisión +/- 5-7 días
La precisión de esta medición es de 5-7 días y se necesita un corte medio sagital, donde se vea el
tubérculo genital y la columna. Se recomienda hacer tres mediciones y hacer un promedio de estas para
ver la edad gestacional.

• Hasta las 9 + 0/7 sem

• Diferencia >5 días: considerar FUR op
• Hasta las 14 sem
• Diferencia >7 días: considerar FUR op

Si se tiene la FUR y la nueva edad gestacional determinada, si se está antes de las 9 semanas, hay que ver
si la diferencia es +- 5 días. Si la diferencia es mayor a 5 días, esta será la nueva edad gestacional calculada.
Si esta nueva edad gestacional se hizo entre las 9 y 14 semanas y la diferencia con la fecha que indica la
paciente es mayor a 7 días, es conveniente quedarse con la FUR operacional.

Determinación en el segundo
trimestre

En el segundo trimestre, la
precisión para calcular la edad
gestacional va a bajar un poco.
Se hace a través del diámetro
biparietal y si eso no funciona, se sigue con la circunferencia craneana, circunferencia abdominal o el largo
del fémur.
Estas mediciones se hacen entre las 14 y 21 semanas y tendrán mayor variabilidad y complejidad.
Si ya hay una FUR operacional calculada en primer trimestre, siempre es preferible, pues es más precisa.
La precisión en este trimestre es menor, es de 7 a 10 días.

• Entre las 14 + 0/7 y las 15 + 6/7

o Diferencia >7 días: considerar FUR op
• Entre las 16 + 0/7 y las 21 + 6/7
o Diferencia >10 días: considerar FUR op
• Entre las 22 + 0/7 y las 27 + 6/7
o Diferencia >14 días: considerar FUR op
o EGD
Si en el segundo trimestre se hizo la ecografía entre las 14 y 16 semanas, hay que ver si la diferencia es de
+- 7 días. Si la diferencia es mayor a 7 días, hay que quedarse con esta nueva FUR operacional. En cambio,
si la ecografía se hizo entre las 16 y 21 semanas y la diferencia es de más de 10 días, nos quedamos con
la antigua FUR operacional.

Desde las 22 a 28 semanas (límite entre segundo y tercer trimestre), se establece un límite de 14 días. Si la
diferencia está sobre este límite, nos quedamos con la FUR operacional.

Es acá donde surge el concepto de edad gestacional dudosa.

Determinación en el tercer trimestre

Método menos confiable
● Precisión de más o menos 21-30 días.
● Interpretar con precaución (RCIU).
● Puede ser necesario un seguimiento para sacar conclusiones.

Desde el segundo trimestre a las 22 semanas empezaba a ser edad gestacional dudosa, y ya al tercer
trimestre siempre será edad gestacional dudosa, con una precisión de 21 a 31 días, es decir, de un
margen de error de casi un mes.
Siempre que tengamos una edad gestacional determinada en el tercer trimestre hay que interpretarla con
mucho cuidado porque no vamos a saber si pusimos mal la fecha o si estaba bien puesta.

Será necesario hacer un seguimiento para sacar conclusiones para que no nos quedemos solo con una
fecha.

Otros parámetros
- Distancia intra e interorbitaria.
- Diámetro cerebral transverso.
- Longitud clavícula, en milímetros tiene cierta correlación con la edad gestacional, es decir, 25 mm de
clavícula serían unas 25 semanas.
- Largo planta del pie.
- Longitud huesos largos.
- Centros de osificación, ya que, sabemos más o menos en qué momento se empiezan a osificar, por
ejemplo, la tibia alrededor de las 32 semanas y el fémur a las 35 semanas. No nos va a permitir
establecer la edad gestacional, porque es desde esas fechas, sólo nos servirá como guía.
Estos son los rangos de precisión que vamos a tener, según en qué momento hicimos la ecografía, qué
método usamos para medir y cuál es la discrepancia máxima que vamos a admitir. Esto es muy importante,
sobre todo si se desenvuelven en ambientes rurales o con menos accesos a la salud, tenemos que saber la
FUR, que sea segura y confiable, tener una ecografía de primer trimestre y ver si está más allá o no de estos
puntos de corte que determinamos.

Edad gestacional dudosa

❖ No se cuenta con ecografía que confirme o modifique la EG/FPP antes de las 22 + 0/7 semanas.

❖ Si la primera ecografía se realizó desde las 22 + 0 semanas y es discordante con FUR, no se puede
confiar en una medición aislada (no permite distinguir entre RCIU y menor EG).

❖ No vamos a saber si efectivamente no coincide la fecha con la FUR, o la FUR estaba buena pero la
guagüita está restringida y por eso las mediciones nos dan más chicas. Entonces debemos hacer un
seguimiento longitudinal, debemos citar a la paciente para que se repita la ecografía, en medidas
seriadas cada 3-4 semanas, para que nos permita ver un cambio y debemos ver cómo es el carril de
crecimiento de la guagüita, si siempre tiene una tendencia a crecer en el mismo carril, o si en algún
momento el crecimiento es más lento, entonces nos haría pensar que efectivamente es una
restricción.

❖ Un intervalo de crecimiento normal apoya que la EG estaba buena.

Cuando tengamos una edad gestacional dudosa, cómo lo vamos a manejar.

Para determinar cuándo será el parto, hay que basarse en la mejor estimación que tengamos, y con esa
seguimos hasta el final. El manejo será según esa edad gestacional.
La interrupción electiva, es decir, tratar de interrumpir antes pensando que la fecha está errónea, solo agrega
morbilidad adicional.
Entonces, la interrupción del embarazo va a ser según las indicaciones estándar según la edad gestacional
que hayamos decidido.

En cuanto a la maduración pulmonar, no se recomienda madurar porque sí, las indicaciones van a ser las
mismas que en cualquier embarazo. Antes, históricamente, se recomendaba hacer una amniocentesis para
ver si la guagüita está madurada o no, esto ya no se hace porque se ha demostrado que no es tan confiable
el resultado y además le sumamos un riesgo al embarazo.

Otras consideraciones a tomar es que:

● Hay que interrumpir el embarazo y llegar a las 41 semanas por razones que veremos más adelante
en embarazos de vía de prolongación.
● Hay que iniciar vigilancia fetal entre las semanas 39 a 40, el método depende de los protocolos del
hospital.
● Inducción a las 39 semanas si pte tenía cesárea anterior (CCA).
● Seguimiento cada 3-4 semanas.

Conclusiones:
● La datación fiable de la edad gestacional es fundamental en la práctica obstétrica, porque nos
basaremos en esto durante todo el embarazo.
● Se debe realizar ecografía precoz para determinar si la FUR que nos da la pte coincide, y si es
necesario modificar la FUR.
● Siempre consignar en carnet prenatal un cambio de la edad gestacional.
● Posteriores modificaciones deben ser justificadas.
● Un embarazo sin ecografías antes de las 22 semanas debe considerarse como edad gestacional
dudosa (EGD), pero de todas formas hay que usar la mejor estimación que tengamos a mano y hacer
nuestro manejo obstétrico en función de eso.
● Usar la mejor estimación posible.
● Interrupción y vigilancia según protocolos obstétricos normales.

Idealmente siempre tenemos que tener una eco del primer trimestre para confirmar la edad gestacional que
nos da la paciente o cambiarla si es necesario, porque acá tenemos mayor precisión, entre antes mejor.
Esto se hace hasta las 14 semanas o hasta que el LCN sea de 84mm que es el que se corresponde con las
14 semanas. Si nos pasamos de estos valores seguimos con otras biometrías, uno puede usar calculadoras
en líneas donde se pone la fecha de la eco y la biometría que se usó, y estas nos dan la FUR según esa
medición.

En el segundo semestre se hace el DBP (Diámetro biparietal), si no se puede hacer la circunferencia

craneana, el abdomen o el fémur. Acá la medición tiene mucha menor precisión, de 7 a 10 días. Mientras
antes se haga mejor, a las 14 semanas no es lo mismo que a las 25, porque desde las 22 semanas
empezaremos a contar que es una edad gestacional dudosa, pero de todas formas hay que ocupar la mejor
estimación que tengamos a mano y quedarnos con que esa va a ser la edad gestacional de la paciente con
la que vamos a hacer todo nuestro manejo obstétrico en base a eso.

Embarazo en vías de prolongación

Introducción
● El momento de inicio del trabajo de parto es un determinante importante en los resultados perinatales.
● Se describe un aumento de la morbimortalidad perinatal en los embarazos más allá del término.

El momento de inicio del trabajo de parto es un determinante importante en los resultados perinatales,
sabemos que si es mucho antes o mucho después de la fecha establecida los resultados van a ser peores
tanto para la madre como para el feto. Entonces se describe un aumento en la morbimortalidad perinatal en
los embarazos más allá del término.

Definiciones
● Embarazo en vías de prolongación
○ Desde las 41 + 0 a las 41 + 6 semanas.
 ● Embarazo prolongado
○ Desde las 42 + 0 semanas en adelante.

Cabe aclarar que las definiciones van a ser distintas en distintas fuentes, pero para tener un consenso entre
nosotros estos van a ser los valores que vamos a manejar.

Prevalencia

● Variable según fuente y características de la población estudiada

○ ACOG: 5%
○ Clinic Barcelona: 10%
○ OMS: 7,7%

Está variabilidad de prevalencia es debido a las distintas definiciones que existen y también por las
características que tenga cada país.

Etiología
● Desconocida
● Factores genéticos/epigenéticos
● Factores hormonales: anencefalia, hipoplasia H-H o adrenal, déficit sulfatasa

La mayoría de las veces la etiología es desconocida, va a ser por distintos factores de terminismo del parto.
Muchas veces responde a factores genéticos epigenéticos, aunque últimamente se han descrito que hay
factores hormonales que van a influir. Entonces, cualquier cosa que comprometa el eje hipotálamo hipófisis
adrenal va a hacer que haya un déficit hormonal y que se pierda un poco la comunicación entre el feto,
placenta y madre haciendo que el embarazo se prolongue. Sin embargo, no se ha llegado a saber con
certeza cuál es la cadena de eventos fisiopatológicos que hace que algunos embarazos se prolonguen y
otros no, hasta en una misma paciente.

Factores de riesgo
● Antecedente de embarazo postérmino (2x-4x)
● Nuliparidad
● Feto sexo masculino
● Obesidad y aumento de peso excesivo
● Edad materna avanzada
● Predisposición genética
● Raza caucásica
A diferencia de la etiología, sí hay conocimiento de cuáles son los factores de riesgo para que un embarazo
se prolongue.

Riesgos asociados

Maternos
● Infección
● Parto instrumental
● Desgarros
● Hemorragia postparto
● Cesárea
● Impacto emocional
Fetales
● Macrosomía
● OHA
● Síndrome de aspiración meconial
● Hipoxia
● Asfixia
● EFNT
● Muerte

Neonatales
● Apgar <7 a los 5 minutos
● Ingreso a UCI
● Sepsis
● Convulsiones
● Epilepsia infantil
● Síndrome post madurez
● Trastornos motores
● Trastorno desarrollo
● Muerte

Un embarazo que va más allá del término puede tener muchos riesgos asociados, y estos van a estar
asociados principalmente a una insuficiencia placentaria y uterina, o bien por un exceso de crecimiento fetal.
Importante considerar que el riesgo de mortalidad (qué es menor a 1%) hasta las 43 semanas (qué es
alrededor de 5-7%).

Monitorización UFP
Con los embarazos que llegan a las 41 semanas:
● 1º se deben monitorizar, para asegurar que esta guagua que está más allá del término se encuentre
en buenas condiciones.

No existe consenso sobre a qué edad gestacional empezar ni qué método se utiliza, además se ha visto que
ninguno de estos métodos ayuda a predecir una muerte fetal, dado que hay algunas muertes que son
inesperadas y no hay manera de predecirlas.
Existen ciertos cambios que pueden predecir el riesgo, por ende, la gestante no quedará abandonada y se
le realizará un seguimiento continuo.

Clinic de Barcelona:
● Recomienda que con un RBNE se haga un registro y una medición de líquido amniótico (ILA), es
porque hay una insuficiencia placentaria (IP) y la medición de líquido se puede por un bolsillo vertical
máximo, lo que es que se vea por los cuatro cuadrantes y se seleccione el que tiene mayor cantidad
de líquido. Se ve el mayor bolsillo vertical que tiene que ser mayor a 2 o se hace un índice del líquido
amniótico, lo cual es sumar los 4 cuadrantes.
● Se puede ver el IP de la arteria cerebral media y esto si se asocia a OHA, determina que existe un
riesgo aumentado de síndrome de aspiración meconial (cada 48-72 hrs desde las 41 semanas).
ACOG
● Recomienda también desde las 41 semanas con líquido y RBNE.
● Sin ACM como recomendaba Clinic.

Guía MINSAL
● Entre las 41 y 42 semanas.
● RBNE y evaluación ecográfica del volumen de líquido amniótico en forma bisemanal.
 Si OHA (oligohidramnios) o RBNE (registro fetal no estresante) → interrumpir.

Es importante que se monitorizan todas las guaguas después de las 41 semanas.

Si cualquiera de estos test está alterado, si se tiene menor líquido, el IP de la cerebral media o el registro no
está reactivo, no se puede continuar el seguimiento y se debe interrumpir el embarazo.

Otros instrumentos

TCC (test de tolerancia a las contracciones)

● No se recomienda en EVP
● 30% FP

MMMF (monitorización materna movimientos fetales)

● Sin evidencia en EVP
● Tendría relación con DUFP (Deterioro de la unidad feto placentaria)

PBF (perfil biofísico)

● Aumenta cesáreas e inducciones
● No mejora outcomes

AMNIOSCOPIA
● No se ha logrado demostrar relación entre meconio aislado y resultados perinatales adversos.

Entonces, ya se habló cómo seguir a estas guaguas, por lo tanto, llegó el momento de inducción, el cómo
se hará y cuándo se hará.

Método de Inducción

Se realizará dependiendo de la condición obstétrica de la paciente, es independiente de la edad gestacional.

Por lo que se deben considerar:
- Historia obstétrica.
- Contraindicaciones de parto vaginal presentes o ausentes.
- Medios que disponga el centro de salud.

Recomendaciones:

ACOG -> Considerar la interrupción del embarazo entre las 41 y 42 semanas en ausencia de patología. Se
recomienda la interrupción del embarazo a las 42 semanas.

OMS -> Interrupción del embarazo a las 41 semanas.

MINSAL -> Interrupción del embarazo a las 41 semanas.

Clínica Barcelona -> Interrupción del embarazo entre las 41+0 y 41+3 semanas.

En cualquiera de los casos se debe conversar con la madre, explicarles cuáles son los riesgos de la
prolongación del embarazo. Todo esto en un contexto donde NO hay patologías. En presencia de
alguna patología hay que realizar la interrupción del embarazo.

Recapitulando:
Comprendimos que la prolongación del embarazo sobre las 41 semanas está asociado a mayor
morbimortalidad materna y fetal. Por lo que una vez llegada a las 41 semanas se recomienda interrumpir el
embarazo, según las condiciones obstétricas. Sin embargo, tenemos que conversar con la madre, explicarle
los riesgos pero que se puede seguir con el embarazo y tomar una decisión en conjunto sobre el plan de
interrupción del embarazo, además de monitorizar la evolución del embarazo y su término.
De todas maneras, nunca prolongar el embarazo por sobre las 42 semanas porque no se justifica, debido al
aumento considerable de los riesgos (morbimortalidad materna y fetal).

¿Qué podemos hacer mientras el embarazo se prolonga? (y a manera de prevención de que estos
embarazos se prolonguen)

Realizar Divulsión de Polo

Donde se despegan las membranas amnióticas del orificio cervical interno (OCI).
- Se realiza un tacto vaginal, pero con el fin de introducir un dedo a través del OCI, donde se realizan
movimientos circunferenciales en 360° con lo cual podemos generar un espacio entre las membranas
amnióticas y el OCI.
- Ha demostrado disminuir embarazos prolongados, debido a que aumenta la tasa de partos
espontáneos en los primeros 7 días posteriores a realizada la maniobra.
- Puede plantearse desde las 40 semanas (Clinic Barcelona).
- Informar a paciente, educarla sobre los beneficios y desventajas que puede tener y los riesgos
asociados a una prolongación del embarazo.
- Debe ser consentido.

Consideraciones
- Al realizar la divulsión de polo se liberan prostaglandinas, fosfolipasas A2 y citoquinas.
- Pueden alcanzar hasta el 10% del valor sistémico en trabajo de parto.
- Reduce la necesidad de inducción en un 40%.

Requerimientos
Para poder realizar correctamente la técnica
necesitamos conocer previamente si:
- Tiene cérvix permeable.
- Conocer posición placenta.
- Descartar contraindicaciones de parto
vaginal.

Riesgos
- Rotura prematura de membranas (RPM).
- Infección.
- Sangrado.
- Dolor.

Siempre debemos explicar a la paciente los posibles riesgos y el por qué estos pueden ocurrir durante o
como consecuencia de la intervención.
Importante, el cultivo de Estreptococo Grupo B (+) NO es una contraindicación para realizar el procedimiento.

Conclusiones
- Desde las 41 semanas aumenta el riesgo de morbimortalidad fetal y materna.
- Se recomienda monitorización de la UFP con RBNE + LA (y eventualmente ACM)
- La inducción se puede proponer desde las 41 semanas según consideración obstétrica.
Óbito Fetal
(muerte fetal intrauterina)

Es uno de los eventos más complejos a enfrentar en la obstetricia.

A veces hace parte de un proceso diagnóstico previo -> preparación padres.

Como cuando hay alteraciones ecográficas que nos sugieren problemas del feto, que no haya crecimiento
fetal, condiciones que puedan llevar a este desenlace.

La mayoría de los casos es un evento imprevisto -> Impacto familiar.

Nosotros tenemos que estar muy preparados para enfrentar el momento y guiar para una futura gestación.

Definiciones

Guía perinatal MINSAL/ Clinic Barcelona:

● Muerte fetal desde las 22+0 semanas de edad gestacional o desde que tenga 500g de peso (si se
desconoce la edad gestacional) y hasta el momento del parto.

ACOG:

● Feto sin signos de vida (ausencia de movimientos respiratorios, LCF, latidos del cordón o
movimientos musculares voluntarios).
● Desde las 20 + 0 semanas de edad gestacional.
● Peso mayor o igual a 350 g (p50 para las 20 semanas).
● Este límite entre aborto y viabilidad va a variar según el centro.

Epidemiología

En directa relación con el desarrollo del país.

● Mundial (2004): 23,9/1000 RNV.

● Estados Unidos (2013): 5,96/1000 RNV.
● África subsahariana: 32/1000 RNV.
● Chile (2010):5,6/1000 RNV, comparable a cifras de países desarrollados.
En chile, la mortinatalidad ha ido disminuyendo con el paso de los años, en los años 70 teníamos una cifra
de 20 por cada 1000 nacidos vivos, y con el progreso, ya sea de las condiciones sanitarias, como control
prenatal, seguimiento, nuevos métodos para monitorizar la unidad fetoplacentaria, y las herramientas para
situaciones de emergencia, han permitido que se haya una disminución tan acentuada desde los 70 hasta
los 80 donde se alcanzó un plateau, luego aumentó un poquito, pero siempre se ha mantenido entre 5 y 8
por cada 1000.

Etiologías

En cuanto a las etiologías, van a ser una variedad de alteraciones maternas, fetales y placentarias que
pueden interactuar para contribuir a la muerte fetal, hay muchas causas que se interrelacionan.

● Muerte fetal inexplicada (25-60%). Depende de la tecnología que se tenga para diagnosticar.
● Anomalías congénitas (15-20%) y genéticas.
● RCIU.
● Infecciones (50% países en desarrollo, 10-25 países desarrollados). Puede ser a la madre, como
neumonía, infecciones de la placenta como la malaria, o que atenten contra el feto como E. coli o el
síndrome de TORCH.
● Hidrops.
● Anomalías funiculares y placentarias.
● Arritmias fetales.
● Hemorragia feto-materna, traspaso accidental de sangre del feto a la madre por daño a nivel de las
vellosidades coreales, fluctuaciones de hasta 50 cc puede hacer que el feto se anemice y muera.

Etiología muy distinta en cada país. En países en vías de desarrollo, las infecciones tienen un rol importante.

También las condiciones asociadas a trabajo de parto, mientras que los países más desarrollados se
relacionan con anomalías congénitas o genéticas o patologías crónicas de la madre.

Etiologías

En Chile, desde los años 80 que las causas más importantes son las fetales en alrededor de 40% y
placentarias en alrededor de un 26%. Mientras que las causas maternas han ido aumentando de a poco
desde un 15% en los 80 hasta un 20% actualmente.

También existe un desconocido que muchas veces responde a que no teníamos las capacidades
diagnósticas o que no se realizó un examen adecuado para determinar cuál fue la causa.
Las causas fetales y placentarias son las más importantes, especialmente las fetales y entre 1985 y el 2010,
en este recuadro tenemos un desglose de las principales causas y vemos que en la actualidad lo más
importante es la hipoxia intrauterina seguida por las malformaciones congénitas.

Dentro de las malformaciones congénitas, el porcentaje o la importancia que tienen en cada país además
de la capacidad diagnóstica también serán secundarias a las políticas de cada país, ya que si tienen políticas
de interrupción voluntaria del embarazo más permisivas es obvio que las muertes se relacionarán con esto.

Factores de riesgo maternos

Fecundación in-vitro ya que no es solo la infertilidad que está asociada, sino que la fecundación en sí confiere
un riesgo por causas que se desconocen.

Mayor a 40 años entonces con edades extremas es decir sobre 40 años o bajo los 20 años.

Factores de riesgo fetales

• Embarazo múltiple
• Feto sexo masculino
• Embarazo post término
• Trombocitopenia autoinmune neonatal
Son menos pero también importantes.

Dentro de los que destacan está el embarazo múltiple, especialmente los monocoriales y las complicaciones
asociadas a este como la transfusión feto-fetal y en el resto de los embarazos que no sean monocoriales
también hay un riesgo mucho mayor a un embarazo único.

También una trombocitopenia aloinmune neonatal que puede llegar a una hemorragia cerebral a nivel fetal.

Estudio etiológico

Debemos tener claro cómo estudiaremos a la paciente y al feto porque debemos plantearle qué se hará y
por qué se hará, ya que es una situación estresante y shockeante para esta familia. Debemos explicar todas
las veces que sea necesario.

Una vez realizado el diagnóstico, antes del parto debemos tomar una historia obstétrica y exámenes
indispensables.

El análisis de amniocentesis con cariograma se ha visto que tiene mucho mejor rendimiento en estudio
genético que luego del parto, disminuye desde un 70 a un 20% el rendimiento postparto.

Al momento del parto enviar placenta a estudio anatomopatológico.

Si no hubo consentimiento del estudio fetal, ya sea por, religión, personales, etc. Existen otras alternativas:
Sospecha de anomalías del SNC se debe plantear a la familia una resonancia; Sospecha no está a nivel
del SNC se debe plantear a la familia una radiografía fetal.

Estudio etiológico

Después del parto se debe estudiar bien a la paciente, procedimiento que será según síntomas y signos:

● Hipertensión y relacionados
○ Proteinuria
○ Uricemia
○ Creatinina
○ Compromiso hematológico
● Enfermedad tiroidea
○ TSH-T4 libre
○ Ac Antitiroideos
● Diabetes materna/ historia familiar u obesidad
○ Hb Glicosilada
○ TTOG (test tolerancia oral glucosa)
 ● Sospecha abuso de drogas
○ Tamizaje toxicológico
● Signos de enfermedad del tejido conectivo
○ Serología materna
○ Enfermedades autoinmunes
● Hidrops fetal
○ Tamizaje ac Isoinmunización
○ Serología parvovirus B19
○ Electroforesis hemoglobina
○ Análisis líquido amniótico enfermedades metabólicas
● Signos clínicos infección: (Materna, fetal o placentaria)
○ Pesquisa materna estreptococo rectal
○ Cultivo superficial fecal y placentario
○ Análisis pl. serología viral
○ Análisis molecular líquido amniótico
○ Estudio molecular de la placenta
● Evaluación de trombofilia
○ Historia familiar o personal
○ RCIU severo
○ Desprendimiento placentario
○ Estudio congénito
○ Evaluar examen al padre

Estudio que puede hacerse es ¨infinito¨, para ello se debe tener bien claro la evaluación preparto y en el
parto. Posteriormente se analiza según la sospecha que se tenga, p.e. bebé con problema cromosómico
no necesita un tamizaje toxicológico. También depende del nivel de desarrollo de cada centro.

Evaluación Fetal

- Examen físico detallado → Por neonatólogo, patólogo y genetista.

- Incluir fotografías y radiografías (AP, LL) → Cuerpo entero.
- Solicitar autopsia → Con autorización de los padres.

Recordar: Si los padres dicen que no, existen más opciones de investigación, sin embargo, siempre es
preferible tener la mayor información posible para poder explicarle a la familia qué pasó, y, a la vez, para
poder prepararnos en caso de que la paciente quiera seguir teniendo hijos a futuro.
Evaluación placenta - cordón
● Hallazgos placentarios
○ En altos porcentajes de casos
● Estudio macro y microscópicos
● Evaluar mecanismo causal
○ Tratar de evitar nueva ocurrencia
A nivel de la placenta y cordón, debemos ver si hay algo que nos llame la atención, porque en un alto
porcentaje van a haber hallazgos patológicos placentarios.
El estudio debe ser micro y macroscópico, para determinar si hay algún mecanismo causal que nos pueda
permitir evitar que esto vuelva a ocurrir en otro embarazo.

Evaluación fetal

Inspección feto y placenta

● Peso, circunferencia craneana y cuánto mide el feto.
● Peso de la placenta.
● Tomar fotos del feto y la placenta.
○ Frente y perfil, de todo el cuerpo, de la cara, extremidades, palmas y de alguna anormalidad
que presente.
● Documentar hallazgos y anomalías.

Todo esto tendrá mucha importancia cuando se le explique a la madre y cuando se quiera planear un nuevo
embarazo.

Obtener consentimiento de los padres para las especies a estudiar.

● Puede ser líquido amniótico, placenta, cordón umbilical o algún pedazo de tejido del feto que puede
ser la unión costocondral o patela.
● No se recomienda tomar muestras de piel porque no es mucha la info que vamos a obtener.

Obtener consentimiento para la autopsia fetal

● Si no tenemos la autorización, tenemos otras alternativas.
Finalización de la gestación

Una vez que diagnosticamos la muerte fetal, planificamos y explicamos a la paciente cómo va a ser el estudio
y obtuvimos las autorizaciones, hay que determinar cómo va a finalizar la gestación, lo que va a depender
de 3 cosas:
● Edad gestacional.
● Deseo materno.
● Descartar situaciones de emergencia, como un desprendimiento de placenta que es de gran riesgo
para la madre, ahí hay que actuar con premura.

Inducción del trabajo de parto

De ser posible siempre se recomienda finalizar la gestación por vía vaginal porque tiene menor
morbimortalidad materna.
● < 28 semanas: Misoprostol 200 a 400 mcg cada 4 a 6 horas vía vaginal +/- oxitocina
○ Se da por vía vaginal porque hay menos reacciones que vía oral.
● > 28 semanas: Según protocolos de inducción y antecedentes obstétricos.
○ Si la paciente tiene contraindicación para parto vaginal no se opta por inducción; si tiene
cicatriz de cesárea se prefieren métodos mecánicos de inducción, etc.

Cesárea
● Según condiciones obstétricas.
● Contraindicación de parto vaginal.

Ley Dominga

● Los profesionales de la salud deberán explicar de forma adecuada al padre, madre y personas
significativas sobre el fallecimiento de su hijo o hija, y los procedimientos a realizar.
● Contar con asistencia inmediata y seguimiento multidisciplinario (matrona, psicóloga, psiquiatra).
○ El seguimiento es desde el momento del diagnóstico hasta el periodo postnatal.

Toda pérdida de un hijo o hija, independiente de las semanas de gestación u horas de vida tiene que ser
reconocida, ya que muchas veces se tiende a normalizar los embarazos que llevan poco tiempo porque el
embrión es pequeño, pero no por eso va a significar menos para la madre, sigue siendo su hijo y se debe
empatizar con el duelo.

Siempre se deben identificar datos del neonato como su nombre y dirigirse a esta guagua por su nombre
(no referirse como el feto). Es importante el peso, estatura, y hora de nacimiento también (registro completo).

Ley dominga

● Velar para que pacientes que viven este proceso no sean hospitalizadas en las áreas de maternidad
de los centros de salud, evitando tener contacto con recién nacidos.
● Autorizar a al menos un acompañante durante procedimientos de legrado, AMEU, inducción de parto
o cesárea. Si el recinto lo permite, los controles posteriores se realizarán en salas aisladas y/o en
horarios en los que no haya mujeres embarazadas o madres con sus recién nacidos.
● Aumentar a siete días el permiso laboral en caso de muerte gestacional y a 10 días ante la muerte
neonatal de un hijo.

Otro punto relevante es que ojalá no se hospitalice a estas pacientes en áreas de maternidad, sino que
tenerlas aisladas ya que ver a otras pacientes con guaguas o embarazadas puede ser peor para ellas. Es
importante entender que muchas veces las pacientes van a estar en shock o en muy mal estado anímico, y
debemos acompañarlas durante todo este proceso y explicarles lo que está ocurriendo en todo momento.
Si la paciente no entiende la información o no tiene preguntas por estar en shock, se le debe dar el espacio
para que pueda consultar más tarde.
● Brindar espacios de contacto digno y apropiado con la hija o hijo fallecido para iniciar el proceso de
duelo. Permitir mirarlos, acunarlos o tomar registros de foto o video. En caso de muertes en el tercer
trimestre de gestación, ofrecer la opción de disponer de los restos ovulares.
● Asegurar que las mujeres o personas gestantes con antecedentes de muertes perinatales tengan
acceso a acompañamiento de un equipo de duelo perinatal en las siguientes gestaciones.

Es importante preguntarle a la paciente si prefiere ver al hijo fallecido y sacarle fotos o registrarlo o si prefiere
no verlo. Se debe tener mucho tacto para estas situaciones. Además, es muy fuerte perder o abortar un
embarazo, por lo que se debe reforzar el acompañamiento en embarazos posteriores.

Embarazos futuros

Manejo de un embarazo posterior a embarazos perdidos.

Visita pregestacional o prenatal:

● Historia médica y obstétrica detallada.

● Evaluación y desarrollo de pérdidas previas.
● Determinar el riesgo de recurrencia.
● Cese tabaco.
● Pérdida de peso en mujeres obesas (solo en gestantes).
● Asesoramiento genético si existen condiciones genéticas en familia.
● Screening diabetes.
● Test trombofilia adquirida: Anticoagulante Lupus, IgG e IgM tanto para anticuerpos anticardiolipina y
B2-glicoproteina.
● Soporte.

Primer trimestre:

● Ultrasonografía y fecha de esta.

● Screening primer trimestre: proteína A asociada a embarazo, HCG y translucencia nucal o ADN fetal
en células libres.

Se debe recopilar toda información en relación a la pérdida de la guagua anterior y de las comorbilidades de
la madre, por lo tanto, se hace evidente la importancia del registro antes mencionado. Hay también que
controlar los factores de riesgo como la obesidad y tabaquismo, así como hacer un asesoramiento genético
de ser necesario y de buscar una posible diabetes y trombofilias.

Segundo trimestre:

● Fetal sonography anatomic survey at 18-20 weeks.

● Offer genetic screening if not performed in the first trimester or single maker alpha fetoprotein if first
trimester screening already performed.
● Support and reassurance.

Tercer trimestre:

● Sonographic screening for fetal growth restriction after 28 weeks.

● Antepartum fetal surveillance starting at week 32 of gestation or 1-2 weeks earlier than previous
stillbirth.
Parto:

● Planned delivery at 39 0/7 weeks of gestation or as dictated by other maternal or fetal comorbid
conditions. In cases of severe patient anxiety, where there is a preference to proceed with early term
delivery (37 0/7 weeks to 38 6/7 weeks) to prevent recurrent stillbirth, such decisions must incorporate
the understanding of the increased risks of neonatal complications with early term delivery compared
with the potential management.
* Provides risk modification but does not alter management.

Siempre se va evaluando la anatomía y crecimiento del feto, no se hace solo a las 18-20 semanas.

Prestar importancia a cómo va el crecimiento y empezar la vigilancia fetal ante parto a las 32 semanas o 1-
2 semanas antes de la edad gestacional del feto que murió anteriormente.
En cuanto al parto, planificar el parto a las 39 semanas y siempre conversando con la madre y viendo
cuáles son las condiciones de cada lugar. Si la paciente presenta demasiada ansiedad, eventualmente se
podría interrumpir un poco antes, pero nunca antes del término, es decir, como límite las 37 semanas
porque tampoco queremos agregar morbilidad asociada a la prematurez.

En conclusión:
- La muerte fetal tiene una frecuencia alrededor de 5/1000 RNV.
- Predominan causas fetales y placentarias, aunque el 20-40% no tienen diagnóstico etiológico.
- Es importante contener y acompañar a los padres.
- Explicar la importancia del estudio completo ya que permite conocer la causa en un 70%.
- Preferir la vía vaginal para evacuación uterina.
- La recurrencia dependerá de la etiología.
- Manejar factores de riesgo en el próximo embarazo.

Pregunta: ¿Cuál es la malformación más frecuente?

Respuesta: Lo más frecuente es que tengamos trisomías, la 21, 18 y 13. Y el síndrome de Turner que
es una monosomía (XO). Entonces, cuando uno hace una eco, rescata ciertas medidas como la
translucencia nucal, que nos va a orientar a que si la guagua va a tener alguna alteración o no.